菌痢ppt课件.ppt

1细菌性痢疾细菌性痢疾(bacillary dysentery)传染病学教研室传染病学教研室 2教学目的与要求教学目的与要求 1掌握急性细菌性痢疾发病机制、临床表掌握急性细菌性痢疾发病机制、临床表现、诊断要点、鉴别诊断及治疗原则。现、诊断要点、鉴别诊断及治疗原则。2熟悉病原学、流行病学特征、实验室检熟悉病原学、流行病学特征、实验室检查特点及慢性细菌性痢疾的临床表现及查特点及慢性细菌性痢疾的临床表现及鉴别诊断及治疗原则。鉴别诊断及治疗原则。3了解细菌性痢疾定义、并发症、预后和了解细菌性痢疾定义、并发症、预后和预防措施。预防措施。3概述概述Summarization细菌性痢疾细菌性痢疾(bacillary dysentery)简称菌痢菌痢,指由志贺菌属(又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病,以直肠及乙状结肠的炎症与浅表溃疡为主要病变。主要临床表现有腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可有发热及全身毒血症症状，严重者可发生感染性休克和（或）中毒性脑病。4病原学病原学Etiology 痢疾杆菌为革兰染色阴性革兰染色阴性的杆菌，在普通培养基中生长良好，最适宜温度为37，在水果、蔬菜及腌菜中能生存10日左右；在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周。加热6010分钟即死，一般消毒剂能将其杀灭。5病原学病原学Etiology 按其抗原结构和生化反应不同，将志贺菌属分为4个群和43个血清型。4个群分别为：痢疾志贺菌痢疾志贺菌（A A群）群）福氏志贺菌（福氏志贺菌（B B群）群）鲍氏志贺菌（鲍氏志贺菌（C C群）群）宋内志贺菌（宋内志贺菌（D D群）群）6目前我国以福氏志贺菌（B B群群）和宋内氏志贺菌(D D群群)占优势，某些地区仍有痢疾志贺菌群(A A群群)流行。福氏菌感染易转为慢性，宋内氏菌感染则多呈不典型发作，痢疾志贺菌(A A群群)的毒力最强，可引起严重症状。7流行病学流行病学 Epidemiology 传染源：传染源：菌痢病人及带菌者。传播途径：传播途径：粪-口途径（消化道）传播。易感性：易感性：人群普遍易感，病后免疫力短暂而不稳定,无交叉免疫，易重复感染或复发。流行特征：流行特征：终年散发夏秋季多发，儿童及青壮年发病率最高。8发病机制发病机制Pathogenesisl 痢疾杆菌痢疾杆菌l l l l 消化道消化道胃酸胃酸正常菌群正常菌群肠道分泌型肠道分泌型IgA细菌清除细菌清除营养不良营养不良暴饮暴食暴饮暴食胃酸缺乏胃酸缺乏细菌侵入结肠上皮细胞、细菌侵入结肠上皮细胞、基底膜及固有层繁殖、产毒素基底膜及固有层繁殖、产毒素病理变化病理变化9发病机制发病机制 Pathogenesis细菌毒素包括外毒素（外毒素（exotoxin）与内毒素）与内毒素（endotoxin）外毒素外毒素通过与靶器官的受体结合，进入细胞内而起作用；内毒素内毒素通过激活单核-巨噬细胞释放细胞因子而起作用。10发病机制发病机制Pathogenesis痢疾杆菌痢疾杆菌外毒素外毒素内毒素内毒素结肠粘膜炎症反应结肠粘膜炎症反应固有层小血管循环障碍固有层小血管循环障碍结肠粘膜炎症、结肠粘膜炎症、坏死、溃疡坏死、溃疡腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重粘液脓血便、里急后重肾上腺髓质、肾上腺髓质、刺激交感神经系统和刺激交感神经系统和网状内皮系统网状内皮系统释放各种血管活性物质，释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍引起急性微循环障碍畏寒、发热畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病感染性休克、中毒性脑病11发病机制发病机制Pathogenesis细胞毒素细胞毒素:粘膜的破坏、坏死、脱落粘膜的破坏、坏死、脱落 溃疡形成溃疡形成 粘液脓血便粘液脓血便肠肠 毒毒 素素:肠壁通透性增加肠壁通透性增加 病初的水样腹泻病初的水样腹泻神经毒素神经毒素:肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动功能肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动功能 腹痛和里急后重腹痛和里急后重内内 毒毒 素素:血管活性物质增加血管活性物质增加 微血管痉挛、缺血性缺微血管痉挛、缺血性缺 氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加 瘀血性缺氧、血管通透性增加瘀血性缺氧、血管通透性增加 血浆外渗、血浆外渗、回心血流减少回心血流减少 发热发热、休克、休克、DIC、多脏器、多脏器 功能衰竭功能衰竭12病理学病理学Pathology 菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠乙状结肠和直肠和直肠病变最显著。急性期急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量渗出物。坏死组织脱落形成表浅溃疡，很少并发肠出血和肠穿孔。慢性期：慢性期：肠粘膜水肿及肠壁增厚；肠粘膜水肿及肠壁增厚；中毒型：中毒型：则结肠局部病变轻，但全身可有多脏器的微血管痉挛及通透性增加。13l病理变化及临床联系病理变化及临床联系 部位：部位：乙状结肠、直肠l分为以下三型：l（一）急性细菌性痢疾（一）急性细菌性痢疾l肉眼：l黏膜充血、水肿、点状出血，假假膜膜形形成成，散在不规则的溃疡形成。141516l（二）慢性细菌性痢疾（二）慢性细菌性痢疾l病程超过2个月以上者。福氏居多l病病变变特特点点：病变此起彼伏，新旧混杂，粘膜上皮增生、息肉、深溃疡形成，纤维组织增生和斑痕形成而增厚变硬，易导致肠腔狭窄。17l（三）中毒性细菌性痢疾（三）中毒性细菌性痢疾l病变特点病变特点：l发病急骤，肠道病变不明显，卡他性肠炎，但有明显的全身中毒症状。l多见于27岁的儿童，致病菌常为毒力较弱的福氏菌或宋氏菌。l临床以高热、惊厥、昏迷、呼吸循环衰竭为特征。l常无腹疼、腹泻、黏液脓血便。18临床表现临床表现 Clinical feature 潜伏期数小时至7天，多数为1-3天。痢疾志贺氏菌感染的表现一般较重；宋内菌引起者较轻，非典型病例多；福氏菌感染排菌时间长，易转变为慢性。19临床分型临床分型 急性菌痢急性菌痢分为：普通型、轻型和中毒型（休克型、脑型 及混合型）。慢性菌痢慢性菌痢分为：慢性迁延型、急性发作型及慢性隐匿型。20急性菌痢急性菌痢 普通型（典型）：普通型（典型）：起病急，畏寒（甚至寒战）、发热，继之出现腹痛、腹泻、里急后重，每天排便10-20次，初为稀便或水样便，以后呈粘液脓血便，量少。可有左下腹压痛及肠鸣音活跃。一般1-2周内逐渐恢复或转为慢性。21急性菌痢急性菌痢 轻型（非典型）：轻型（非典型）：全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹痛不显著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感也不明显。3-6天后可自愈，少数可转为慢性。22急性菌痢急性菌痢 中毒型：中毒型：多见于2-7岁体质较好的儿童，起病急骤，以严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状较轻，甚至开始时无腹痛及腹泻等症状，可于数小时后方出现痢疾样大便。23中毒型菌痢中毒型菌痢 休克型（周围循环衰竭型）：休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克。主要表现为皮肤花斑，四肢厥冷，脉搏细速及口唇青紫，血压明显下降或测不出，伴不同程度意识障碍。24中毒型菌痢中毒型菌痢 脑型（呼吸衰竭型）：脑型（呼吸衰竭型）：以严重中枢神经系统症状为主，由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者可发生脑疝。临床表现主要为惊厥、昏迷、瞳孔不等大和呼吸衰竭。混合型：混合型：具有两型之表现，此型最凶险。25慢性菌痢慢性菌痢 慢性菌痢：慢性菌痢：指急性菌痢反复发作或迁延不愈，病程超过2个月者。26慢性菌痢慢性菌痢 慢性迁延型：慢性迁延型：急性菌痢后，病情长期迁延不愈，长期反复腹痛、腹泻，可有里急后重和粘液脓血便，伴有乏力、营养不良及贫血等症状，可长期间歇排菌。27慢性菌痢慢性菌痢 急性发作型：急性发作型：有慢性菌痢病史，各种诱因如饮食不当、受凉、劳累等均可导致急性发作，出现腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便。28慢性菌痢慢性菌痢 慢性隐匿型慢性隐匿型:1年内有急性菌痢史,近期临床无明显腹痛、腹泻等症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。29 1 1、血象血象：急性期急性期WBCWBC（10102020）10109 9/L/L，NN，慢性期可贫血。慢性期可贫血。2 2、大便常规：脓血粘液便，无粪质，、大便常规：脓血粘液便，无粪质，有大量脓细胞和红细胞，有大量脓细胞和红细胞，少许吞噬细胞。少许吞噬细胞。3 3、病原学检查：痢疾杆菌培养（、病原学检查：痢疾杆菌培养（+）。）。4 4、免疫学及志贺菌核酸检查。、免疫学及志贺菌核酸检查。【实验室检查实验室检查】30并发症并发症 Complication1、志贺菌血行感染2、溶血性尿毒综合征3、关节炎4、瑞特(Reiter)综合征5、神经系统后遗症31诊诊 断断Diagnosis 夏秋季发病 不洁饮食史或与菌痢病人接触史 临床表现 辅助检查32 在菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患儿，必须考虑到中毒型菌痢的可能，应尽早用肛试取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养。33鉴别诊断鉴别诊断 Differential Diagnosis 34 急性菌痢（普通型）急性菌痢（普通型）主要需与细菌性食物细菌性食物中毒中毒(胃肠型胃肠型)相鉴别。后者具有潜伏期短，同进食者短期内集潜伏期短，同进食者短期内集体发病体发病的特点。主要表现为急性胃肠炎，呕吐明显，大便多为水样便，确诊有赖于患者呕吐物、粪便及可疑食物中检处同一病原菌或毒素。35 急性菌痢（普通型）急性菌痢（普通型）还需与阿米巴痢疾阿米巴痢疾从以下几方面鉴别：1、病原及流行病学 2、全身症状 3、胃肠道症状 4、腹部压痛部位 5、粪便检查 6、乙状结肠镜检查 7、并发症36 急性菌痢（普通型）急性菌痢（普通型）还应注意与小儿肠套叠相鉴别，后者四大主要表现：1、腹痛（阵发性哭闹）2、呕吐 3、腹部包块 4、血便（果酱样）37慢性菌痢：慢性菌痢：（1 1）结肠癌及直肠癌）结肠癌及直肠癌 （2 2）慢性非特异性溃疡性结肠炎）慢性非特异性溃疡性结肠炎 （3 3）慢性血吸虫病）慢性血吸虫病中毒型菌痢：中毒型菌痢：（1 1）休克型与感染性休克鉴别）休克型与感染性休克鉴别 （2 2）脑型与流行性乙脑）脑型与流行性乙脑 38治治 疗疗Therapy39 急性菌痢的治疗急性菌痢的治疗 一般疗法和对症疗法一般疗法和对症疗法 胃肠道隔离和卧床休息。饮食一般以流质或半流质为宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物。有酸中毒者，酌情给予碱性液体。适当降温及解痉。40 病原治疗病原治疗：疗程3-5天。磺胺药磺胺药 阻断细菌的叶酸代谢，如与甲氧苄氨嘧啶（TMP）合用，则使叶酸代谢双重遭到阻断,如复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，coSMZ）片剂。具广谱抗菌作用，对痢疾杆菌有良好抗菌活性，口服吸收完全，血浓度高，组织分布广，SMZ脑膜通透性好，主要在肝脏代谢灭活。41 喹诺酮类喹诺酮类 -首选首选 如氟哌酸、环丙沙星及氧氟沙星等，作用于细菌DNA旋转酶,干扰DNA合成而致细菌死亡。有较强的杀菌活性，抗菌谱广，口服后吸收完全，体内分布广，多数经肾脏排出，半衰期较长，副作用大多轻微，已成为成人菌痢的首选药。42 第三代头孢菌素 如头孢三嗪及头孢噻腭钠等对葡萄球菌的作用较第一、二代者弱，但对革兰氏阴性菌有强大抗菌活性，对-内酰胺酶高度稳定，副作用少，基本无肾毒性，主要经静脉使用，可发生过敏反应，价格贵。43 慢性菌痢的治疗慢性菌痢的治疗 需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考。包括以下几方面治疗：l抗生素的应用 l菌苗治疗 l局部灌肠疗法 l肠道紊乱的处理l肠道菌群失调的处理 44 中毒型菌痢中毒型菌痢 采用综合治疗措施抢救。一一、病病原原治治疗疗:静脉用药,成人可选喹诺酮类或第三代头孢菌素，儿童选第三代头孢菌素。二、对症治疗：二、对症治疗：高热，应用物理降温及药物降温，无效或伴躁动不安、反复惊厥者，可给予亚冬眠疗法（氯丙嗪和异丙嗪）。45休克型的治疗休克型的治疗 扩扩容容纠纠酸酸:可快速静脉输入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化钠溶液，若有酸中毒，可给5%碳酸氢钠滴入。血血管管活活性性药药：针对微血管痉挛应用血管扩张剂，采用山莨菪碱（654-2），成人剂量为10-20mg/次，儿童每次0.3-0.5mg/kg，面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药，一般用36次即可奏效。46 保保护护重重要要脏脏器器：有左心衰和肺水肿者，应给予西地兰等治疗。短短期期使使用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素：可以减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢，一般用药3-5天。47脑型的治疗脑型的治疗 针对脑水肿：针对脑水肿：20%甘露醇降颅压,及时使用血管扩张剂654-2以改善脑血管痉挛。防治呼吸衰竭：防治呼吸衰竭：保持呼吸道通畅,吸氧,应用呼吸兴奋剂。重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应用人工呼吸机。48预预 防防 Prophylaxis管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群49小小 结结Brief Summary 细菌性痢疾细菌性痢疾(bacillary dysentery)(bacillary dysentery)以直肠及以直肠及乙状结肠的炎症与浅表溃疡为主要病变乙状结肠的炎症与浅表溃疡为主要病变 。主要临床表现有腹痛、腹泻、里急后重和粘液主要临床表现有腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可有发热及全身毒血症症状，严重者可脓血便，可有发热及全身毒血症症状，严重者可发生感染性休克和（或）中毒性脑病。发生感染性休克和（或）中毒性脑病。普通菌痢治疗后预后好普通菌痢治疗后预后好,但中毒型菌痢发病机但中毒型菌痢发病机制复杂制复杂,容易误诊容易误诊,治疗参照感染性休克的治疗。治疗参照感染性休克的治疗。50 Thank you for listening！