ARDS几个注意的问题.pptx

ARDS-ARDS-几个注意的问题几个注意的问题ARDS的诊断的诊断ARDS定义定义ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）Acute Lung Injury:双侧肺浸润双侧肺浸润 无左房高压无左房高压 PaO2/FiO2 3001994 AECC诊断标准诊断标准ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300ALI 和和 ARDS 影像学表现影像学表现PneumoniaSARSTrauma中华呼吸病分会诊断标准中华呼吸病分会诊断标准有发病的高危因素有发病的高危因素急性起病急性起病,呼吸频数和呼吸频数和(或或)呼吸窘迫呼吸窘迫低氧血症：低氧血症：ALI时时PaO2/FiO2 300 mmHg；ARDS时时PaO2/FiO2 200 mmHg胸部胸部X线检查两肺浸润阴影线检查两肺浸润阴影PCWP18 mmHg或临床上除外心源性肺水肿或临床上除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2000,23:2032012 2012 柏林修正诊断标准柏林修正诊断标准时程时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内周内胸部影像胸部影像双肺斑片影，不能完全用渗出、小叶双肺斑片影，不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节肺塌陷或结节解释解释(CT验证验证)水肿起源水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超例如超声心动图声心动图)以排除流体静力型水肿。以排除流体静力型水肿。氧合指数氧合指数轻度轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴伴PEEP或或CPAP5 cmH2O中度中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴伴PEEP5 cmH2O重度重度PaO2/FiO2100mmHg伴伴PEEP5 cmH2OAECCAECC的局限及柏林修正方法的局限及柏林修正方法AECC定义定义AECC局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正氧合氧合PaO2/FiO2300mmHg（无论（无论PEEP）由于由于PEEP和和/或或FiO2的影响，的影响，PaO2/FiO2常与常与实际不一致实际不一致各亚型中考虑最各亚型中考虑最小的小的PEEP在重度在重度ARDS患患者中，者中，FiO2的影的影响较小响较小胸部影像学胸部影像学 胸片示双侧胸片示双侧弥漫性浸润弥漫性浸润在不同观察者之在不同观察者之间，胸片的结果间，胸片的结果缺乏可靠性缺乏可靠性明确胸片标准，明确胸片标准，并进行相应的举并进行相应的举例例AECCAECC的局限及柏林修正方法的局限及柏林修正方法AECCAECC定义定义AECCAECC局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正时间时间急性起病急性起病缺乏缺乏“急性急性”定定义义指定的急性时指定的急性时限限ALI分类分类PaO2/FiO248mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查结果PO2PaCO2应5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2或pH的测量有误血气分析三步法1.是否存在酸中毒或碱中毒2.酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性3.如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素还是存在代谢成分具体方法1.看pH值p如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒2.看pH值和PaCO2改变的方向p同向改变为代谢性p异向改变为呼吸性3.如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例p单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg则pH值反方向改变0.08（0.02）p实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒举例分析病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸血气分析六步法1.评估血气数值的内在一致性2.是否存在碱血症或酸血症3.是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO24.针对原发异常是否产生适当的代偿5.计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸6.如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)简化用Henderson公式判断H+=24PCO2/HCO3-H+的单位为nmol/LH+和PH换算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70实际H+15812610070635040322520ARDS的治疗的治疗抗感染治疗抗感染治疗液体管理液体管理改善血流动力学改善血流动力学呼吸支持呼吸支持营养支持营养支持ARDS治疗原则治疗原则恰当液体管理的意义MODSALI/ARDSAKI肠道功能障碍肠道功能障碍 液体过负荷液体过负荷 补液不足补液不足 组织低灌注组织低灌注急性肝功能不全急性肝功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全肠道功能障碍肠道功能障碍组织水肿组织水肿Goal:Balance晶体液的作用晶体液的作用晶体的优点晶体的优点：可以平衡电解质成分可以平衡电解质成分具有缓冲效能具有缓冲效能,乳酸盐乳酸盐/醋酸盐醋酸盐给药方便给药方便没有副反应的风险没有副反应的风险不干扰凝血系统不干扰凝血系统促进利尿促进利尿价格低廉价格低廉 晶体的缺点晶体的缺点：维持血浆容量能力差维持血浆容量能力差用量比较大用量比较大水水中毒的风险中毒的风险降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险产生水肿的风险低体温的风险低体温的风险Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001胶体的优点胶体的优点血管内停留时间长血管内停留时间长缩短复苏时间缩短复苏时间需要补液量不大需要补液量不大改善微循环血流改善微循环血流血浆血浆COPCOP改变改变不明显不明显减少组织水肿风险减少组织水肿风险胶体的缺点胶体的缺点 容量超负荷的风险容量超负荷的风险对凝血系统的副作用对凝血系统的副作用组织内蓄积组织内蓄积对肾脏功能的副作用对肾脏功能的副作用过敏反应的风险过敏反应的风险比晶体液昂贵比晶体液昂贵胶体液的作用胶体液的作用ARDS治疗策略治疗策略不适当不适当的的 VT急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤在通气前在通气前在通气前在通气前过多的过多的VT 或或 PEEP不适当不适当TNFTNFIL-6IL-6结果结果:肺不张肺不张 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症结果结果:V/Q 失调失调 肺泡肺泡-毛细血管损伤毛细血管损伤 炎症炎症 肺动脉高压肺动脉高压 “气压伤气压伤”r减少通气创伤减少通气创伤r减少镇静减少镇静r一个通气模式一个通气模式从插管持需到从插管持需到停机停机r病人更舒服病人更舒服r较少报警较少报警 PCV自主呼吸自主呼吸BIPAPBIPAP通气通气吸纯氧吸纯氧 pH7.45,PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg吸氧吸氧60%;pH7.40,PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治疗治疗ARDS病例病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10 BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:1BiPAPn双水平气道内正压n吸气相正压（IPAP）相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸功n呼气末正压（EPAP）相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人内源性PEEP，增加功能残气量，改善氧合BiPAP=PSV+PEEP/CPAPBiPAP通气模式Spontaneous 自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或自主触发呼吸机 呼吸机仅提供IPAP和EPAP 病人自主控制呼吸频率和吸呼比相当于相当于PSV+PEEP/CPAPTimed 时间控制模式时间控制模式病人无自主呼吸或不能触发呼吸机 呼吸机完全控制，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于相当于PCV-CSpontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制切换模式自主呼吸与时间控制切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式当呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CBiPAP通气禁忌绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷严重感染严重感染误吸风险高误吸风险高 极度紧张极度紧张血流动力学紊乱，消化道出血流动力学紊乱，消化道出血血/穿孔，严重脑部疾病等穿孔，严重脑部疾病等严重低氧血症严重低氧血症(PaCO(PaCO2 245 45 mmHg)/mmHg)/酸中毒酸中毒(pH7.20)(pH7.20)面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形上腹部手术后（胃肠减压）上腹部手术后（胃肠减压）不合作不合作 上气道阻塞上气道阻塞BiPAP通气参数调整u IPAP IPAP 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2O 最大不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而致胃肠胀气u EPAP EPAP 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2Ou BPM BPM 一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分u Ti Ti 按1:1.5-2:1的吸呼比调节u 氧浓度氧浓度 氧浓度不能超过50-60%，以防氧中毒、肺不张