临床医学——小儿麻疹.ppt

小儿麻疹小儿麻疹xxx麻疹：是由麻疹病毒引起的已知最具传染性呼吸道疾病之一。如果接触了麻疹病毒，几乎所有未接受免疫的儿童都将感染麻疹；多发生于冬春两季。以发热、上呼吸道炎、卡他症状、口腔麻疹粘膜斑（柯氏斑）、全身斑丘疹及疹退后色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。死亡原因是由于肺炎等导致严重并发症。从1965年我国自制麻疹减毒活疫苗已广泛应用，到现在经使用了46年，一些国家和地区已经消灭了麻疹。病原学麻疹病毒仅存在一种血清型，抗原性稳定。人是唯一的宿主；病后可获得持久的免疫力，大多可达到终身免疫。流行病学 麻疹患者是唯一的传染源。感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，含有病毒的分泌物经过患者的呼吸、咳嗽、喷嚏排除体外并悬浮于空气中，形成“麻疹病毒气溶胶”。易感者吸入后即通过呼吸道进行传播，也可伴随眼结膜感染。除主要经空气飞沫直接传播外，麻疹病毒也可经接触被污染的生活用品，作为机械携带工具，在短时间短距离起到传播作用，引起感染。麻疹患者出疹前后5天均具有传染性。有并发肺炎的患者可延长至疹后10天。发病机制麻疹病毒通过鼻咽部进入人体，在呼吸道上皮细胞和局部淋巴细组织中繁殖并侵入血液，通过血液的单核细胞向其他器官传播如脾、胸腺、肺、肝脏、肾脏、消化道粘膜、结膜、皮肤，引起广泛性损伤而出现一系列临床表现的全身性疾病。由于免疫反应受抑制，易继发细菌感染，导致喉炎、中耳炎、肺炎或结核复发，特别是营养不良或免疫功能缺陷的患儿，可发生重型麻疹或因严重肺炎、腹泻、脑炎等并发症而导致死亡。临床表现分典型、重型、轻型、异型、无皮疹等五型1.1.典型麻疹也称普通型典型麻疹也称普通型，为临床最常见的类型。主要见于未接种麻疹疫苗或接种失败及免疫功能正常、未接种过免疫球蛋白的小儿，典型麻疹的临床过程可概括为“烧三天，出疹三天，退热三天”。潜伏期618天，平均10天，接种过疫苗者可延至21天。临床经过又分以下几期。（1）前驱期：34 天。有发热，可达3940，疲倦，食欲不振，呕吐，腹泻，并可伴高热惊厥。同时出现呼吸道卡他症状，患儿流涕、喷嚏、咳嗽、流泪、怕光，眼结合膜充血。于发热第2一3天可见麻疹粘膜斑（Koplik斑）即在口腔内颊粘膜充血粗糙，在第一臼对面两侧颊粘膜上，出现针尖大小，有像胡椒面似的灰白色小点，直径为0.5l mm，周围有红圈，常在1-2天内迅速增多，扩散至整个颊粘膜，有时在上下唇粘膜也可见到，于出疹后1-2天迅速消失，有诊断价值。（2）出疹期：35天。一般在发热第4天体温最高时出疹，出疹顺序为耳后、发际、额面、颈、躯干、四肢、手足心（出齐）。疹形为玫瑰色充血性斑丘疹，逐渐加深呈暗红色，并可融合成不规则的斑丘疹，疹间有正常皮肤。与出疹同时全身症状加重，精神差，厌食、咳嗽加重，呕吐、腹泻。于出疹后12日口腔粘膜更加充血粗糙，粘膜斑逐渐消失。（3）恢复期：如无并发症，在皮疹出齐之后，依发疹顺序逐渐隐退，留有棕褐色色素沉着，有糠皮状细微脱屑，23周消退。疹退同时体温也下降到正常，其他全身症状也随之减轻、消失2.2.重型麻疹：重型麻疹：表现高热持续在40以上，中毒症状重，皮疹密集，融合成片，深红色，可见出血性皮疹或皮疹骤退，往往有肺炎、喉炎等并发症存在。皮疹呈紫蓝色者，常有粘膜出血，如鼻出血、呕血、血尿、血小板减少等，称黑麻疹。若麻疹少，色暗淡，常为循环不良表现；若四肢冰凉，血压下降，是循环衰竭表现。3.3.轻型麻疹：轻型麻疹：发热相对较轻，病程短于6 天，上呼吸道卡他症状较轻，皮疹稀疏不典型，12日即退，口腔粘膜斑仅见到12 个或找不到。见于曾接种过麻疹疫苗，潜伏期内接受过被动免疫或年龄小于8个月的患儿。偶见接种麻疹疫苗之后，症状更轻。4.异型麻疹：异型麻疹：此型少见，多为年长儿，急起高热，头痛，肌痛。无麻疹粘膜斑。23 日后出现皮疹，出疹期皮疹不典型，呈为多型性，有斑疹、丘疹、紫癜、荨麻疹等，出现的顺序与正常相反，顺序为先四肢渐向躯干及面部发展，常伴有手、足背水肿及肺炎、血中嗜酸粒细胞增多。见于接种灭活麻疹疫苗6个月至6年后、再接种麻疹疫苗或再感染麻疹病毒后，原因不明，可能是一种迟发型变态反应。此型表现也称非典型麻疹综合征。4、无皮疹型麻疹：主要见于用免疫抑制剂或体内尚有母传抗体或近期接受过被动免疫者。并发症并发症急性期并发肺炎急性期并发肺炎（原发性间质性肺炎或继发性细菌性肺炎）、喉炎、心肌炎、中耳炎、脑炎等严重并发症、结核病恶化、营养不良与维生素A缺乏症。远期并发症：远期并发症：亚急性硬化性全脑炎（subaeute sclerosing panencephalitis，SSPE），病后相当长时间（可达数年以上）后可出现脑炎症状、体征，发病后先有数月的进行性痴呆，脑炎症状呈进行性恶化，出现肌阵挛等表现，最后昏迷、发生去大脑强直、死亡。脑脊液、血清中麻疹抗体滴度极高，脑组织中可分离出麻疹病毒。实验室检查 1.1.血象血象 白细胞总数下降，淋巴细胞比例增高。淋巴细胞严重减少提示预后不良。2.2.多核巨细胞多核巨细胞于前驱期至疹后一天，取患儿眼、鼻、咽分泌物涂片瑞氏染色，可见多核巨细胞，有助于诊断。3.3.病毒分离病毒分离取前驱期、出疹期患儿鼻咽分泌物、血、尿，分离麻疹病毒。4.4.血清抗体双份血清滴度血清抗体双份血清滴度4倍以上增高以及麻疹特异性IgM有诊断意义。鉴别诊断麻疹应与常见出疹性疾病相鉴别，分别叙述如下：1.风疹：是儿童常见的一种呼吸道传染病。由于风疹的疹子来得快，去得也快，如一阵风似的，“风疹”也因此得名。风疹病毒在体外生活力很弱，传染性与麻疹一样强。一般通过呼吸道传播。多见于15岁儿童，8个月以内婴儿因有来自母体的抗体获得抵抗力，很少发病。一次得病，可终身免疫，很少再患。重点应与轻型麻疹相鉴别。皮疹为稀疏色淡斑、丘疹，12天内即消退不脱屑、不留痕。同时耳后、枕后、颈部淋巴结肿大。很少并发症，预后好。测血清特异抗体可助鉴别。2.幼儿急疹：也叫婴儿玫瑰疹，是由人疱疹病毒引起的一种小儿急性传染病，多见于婴幼儿，1岁以内为主。临床上以突起发热，热退出疹为特点。表现为骤起高热，持续35天，而突然下降，可伴发高热惊厥，呼吸道卡他症状不明显。热退时或热退后出现皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以躯干为多，12天即自动消退，疹退后一般不脱屑或留有色素沉着。发热时外周血白细胞总数下降，淋巴细胞相对增多。3.猩红热：为A群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后可发生大片脱屑。少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。本病一年四季都有发生。多见于年长儿，尤以515岁居多。前驱期发热咽痛明显。12天后全身出现针头大小红疹，疹间皮肤充血，呈现一片猩红，压之退色。疹退后可发生大片脱皮，血液白细胞总数及中性粒细胞增高显著。4.肠道病毒感染：柯萨奇病毒及埃可病毒等肠道病毒感染时常伴发各种类型皮疹。多发生于夏秋季。表现：出疹前常有呼吸道症状，发热、咳嗽、腹泻等，偶见黏膜斑，常伴全身淋巴结肿大，继而出疹，也有热退方出疹者。特征：皮疹多样，大多为斑丘疹，也可为小疱疹、荨麻疹样。皮疹消退后不脱屑、不留痕。外周血象无特殊变化，或可有白细胞轻度增加。5.其他 如败血症、斑疹伤寒、药物过敏、过敏性皮疹、川崎病(黏膜皮肤淋巴结综合征)等亦须与麻疹鉴别。根据流行病学、临床表现、皮疹特点和实验室检查可加以区分。治疗方法 (一)一般治疗：1、居室应常通风，因在阳光下或流动空气中20分钟麻疹病毒会失去致病力，但要避免病人被风直接吹到，为避免阳光直晒，可用深色窗帘遮盖，室内应保持一定的温湿度，地面可泼洒一些水。2、由于病人高热消耗较大，应鼓励病人少量多餐，进食一些流质、半流质饮食，多喝开水。3、口腔应保持湿润清洁，可用盐水漱口，每天重复几次。4、一旦发现手心脚心有疹子出现，说明疹子已经出全，病人进入恢复期。5、高热护理：前期、出疹期体温在39.5摄氏度以上时可以用柴胡、清热解毒散等缓和的退热剂退热，把握热度不能降得过猛，以免剧烈的退热会使疹子发散不充分，头部可敷温湿毛巾，不主张大剂量药物降温，切忌酒精擦浴、冰袋降温二、观察病情，及早发现并发症。居家隔离病人如果出现高热不退，呼吸急促，咳嗽加剧，鼻翼煽动，口周紫绀，四肢冰凉，脉搏细弱，心率加快，皮疹引退或出疹不全，声音嘶哑，哮吼样咳嗽，嗜睡或惊厥等症状，说明病人有其他合并症，应积极治疗，小儿的病情观察更应家长留心，防止延误治疗。如果在出疹期疹子因受风寒，初而复没；或疹色紫黯，鼻翼喘憋，咳嗽加重均为并发肺炎征候。如果患儿出现频咳，声音嘶哑，甚至出现哮吼性咳嗽和呼吸困难为并发喉炎的表现。如果患儿嗜睡或烦躁、头痛、呕吐、肌张力增高甚至惊厥昏迷为并发脑炎的表现。患儿哭闹不止、摇头、年长儿自诉耳朵痛，或者发现耳朵有脓流出，可能并发中耳炎。如果发现以上情况，应立即通知医生，防止发生严重后果。(二).并发症的治疗(1)肺炎：治疗同一般肺炎，疑细菌感染时应选用12种抗菌药物治疗，中毒症状严重者可短程肾上腺皮质激素治疗，症状好转即减量停药。缺氧者供氧，进食少可静脉补液，总量及钠盐不宜过多，速度宜慢，以免增加心脏负担。体弱、病重迁延不愈者可多次少量输血或血浆，中药可用麻杏石甘汤加减。2)喉炎：室内湿度宜增高，并雾华吸入，呼吸道梗阻缺氧者供氧，可选用抗生素及地塞米松静脉滴注，烦躁者镇静剂有一定帮助，喉梗阻明显者尽早考虑气管插管或切开。(3)心血管功能不全：应及时应用快速洋地黄类药物如毒毛花苷K等缓慢静脉注射，同时服用呋塞米(速尿)等利尿剂，可缓解病情。有外周循环衰竭者应按感染性休克处理。(4)脑炎：处理基本同乙型脑炎，重点采用对症治疗，如高热者设法降温，惊厥者止惊，昏迷、瘫痪者加强护理，防止褥疮等。亚急性硬化性全脑炎至今尚无特殊治疗方法。预防1、控制传染源：早发现、早报告、早隔离、早治疗麻疹患者。家中若有麻疹患者，要及时将其隔离监护，直至患者出疹后5天方能解除其隔离，对出现并发症的患者应将隔离的时间延长5天。在麻疹流行期间，尽量不去人群密集的地方，尤其是没有接种过麻疹疫苗或接种史不详以及没有患过麻疹的儿童，以减少感染和传播的机会。2、切断传播途径：要注意个人及环境卫生。病人曾住的房间要定时开窗通风并用紫外线照射，病人的衣物应在阳光下曝晒，家中的被褥、玩具等要经常晾晒或消毒。流行季节尽量少去公共场所。3、保护易感人群：主动免疫；预防麻疹最有效的方法是接种麻疹疫苗，初种年龄国内规定为生后8个月小儿，7岁时复种一次。易感者在接触病人2天内若接种疫苗，仍有可能预防发病或减轻病情。被动免疫：接触麻疹后5天内立即给予免疫血清球蛋白0.25ml/kg可预防发病，若用量不足或接触麻疹后第5-9天，仅可减轻症状。被动免疫只能维持3-8周，以后应采取主动免疫。