抗生素氨基糖苷类四环素类抗生素.ppt

第第3636章章 抗生素（二抗生素（二)第2节 氨基糖苷类 氨基糖苷类天然半合成：阿米卡星、奈替米星由链霉菌提取：由小单孢菌提取：链霉素卡那霉素妥布霉素新霉素大观霉素庆大霉素小诺霉素化学结构体内过程抗菌机理耐药机制抗菌谱不良反应六 个 相 似一、氨基糖苷类共性1、化学结构相似 基本结构氨基糖氨基环醇l吸收：为有机强碱，口服难吸收，仅用于肠道感染吸收：为有机强碱，口服难吸收，仅用于肠道感染 和肠道消毒；肌肉注射吸收迅速。和肠道消毒；肌肉注射吸收迅速。l分布：主要分布于细胞外液；分布：主要分布于细胞外液；在在耳淋巴液耳淋巴液和和肾皮质肾皮质中浓度高；中浓度高；可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障。可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障。l消除：不被代谢，以原形经肾小球滤过排泄。消除：不被代谢，以原形经肾小球滤过排泄。尿药浓度高，有利于治疗尿路感染。尿药浓度高，有利于治疗尿路感染。2、体内过程相似 3、抗菌谱相似 l静止期杀菌药 1.G-菌：对 G-杆菌有强大的杀灭作用；对 G-球菌效差 2、G+球菌：耐药金葡菌：有效 链球菌：无效 3、结核杆菌：链霉素、卡那霉素、阿米卡星 4、肠球菌、厌氧菌：无效l与与-内酰胺类抗生素合用有协同作用。内酰胺类抗生素合用有协同作用。l杀菌速率和杀菌持续时间与浓度呈正相关。杀菌速率和杀菌持续时间与浓度呈正相关。l仅对仅对需氧菌需氧菌有效，对厌氧菌无效。有效，对厌氧菌无效。l抗菌后效应长，持续时间与浓度成正比。抗菌后效应长，持续时间与浓度成正比。l有有首次接触效应首次接触效应。l碱性碱性环境中抗菌活性增强。环境中抗菌活性增强。杀菌特点l抑制蛋白质合成的全过程（起始、延伸、终止）1.起始阶段：与30S亚基的靶蛋白结合，抑制70S亚基 始动复合物的形成；2.延伸阶段：造成核蛋白体A位歪曲，mRNA错译，合成异常的、无功能的蛋白质；3.终止阶段：阻止终止密码子与A位结合，使合成的 肽链不能释放，并阻止70S亚基的解离。l影响膜通透性4、抗菌机理相似 A U G53起始阶段1、起始阶段：与30S亚基的靶蛋白结合，抑制 70S亚基始动复合物的形成。fMetA U G53fMet肽链延伸阶段2.延伸阶段：造成核糖体A位歪曲，mRNA错译，合成异常的、无功能的蛋白质。终止阶段U A G53RFCOO-3.终止阶段：阻止终止密码子与A位结合，使合成 的肽链不能释放，并阻止70S亚基的解离。氨基糖苷类l 1.产生钝化酶 磷酸化酶、核苷转移酶、乙酰化酶l 2.细胞膜通透性改变 外膜孔蛋白的表达或结构发生改变，降低了细胞 外膜对氨基糖苷类的通透性l 3.靶位改变 细菌核糖体30S亚基结构改变，形成一个不能结合 氨基糖苷类（链霉素特有）的靶蛋白5、耐药机制相似 基本结构乙酰化核苷化、磷酸化（1）耳毒性：l原因：药物阻碍毛细胞糖代谢和能量利用，使细胞膜 Na+-K+-ATP酶功能障碍，毛细胞受损l表现：损害第8对脑神经，包括：前庭神经损害：眩晕、头昏、恶心、呕吐；耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低、甚至永久性耳聋 6、主要不良反应相似 重点l防治：防治：询问早期症状（眩晕、耳鸣），监测听力；有一定询问早期症状（眩晕、耳鸣），监测听力；有一定 的家族易感倾向，有家族史者慎用。的家族易感倾向，有家族史者慎用。老人和儿童用药要特别谨慎，孕妇避免使用。老人和儿童用药要特别谨慎，孕妇避免使用。避免与有耳毒性的药物合用避免与有耳毒性的药物合用:如万古霉素、高效利尿药呋噻米、依他尼酸及如万古霉素、高效利尿药呋噻米、依他尼酸及 脱水药甘露醇。脱水药甘露醇。避免与镇静催眠药、避免与镇静催眠药、H1受体阻断剂等合用受体阻断剂等合用:可掩盖其耳毒性可掩盖其耳毒性（2）肾毒性l 机制：经肾排泄并在肾皮质内蓄积，损害肾小管、尤其是近曲小管上皮细胞。l 表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等；l 预防：l避免与肾毒性的药物合用：如第一、二代头孢菌素类抗生素、万古霉素、多黏菌素等；l定期检查肾功能，尿量240ml/8h停药；l监测血药浓度，调整给药方案。（3）神经肌肉阻断作用：）神经肌肉阻断作用：与给药剂量和给药途径有关与给药剂量和给药途径有关l可能机制：可能机制：阻滞阻滞Ca2+引发的乙酰胆碱的释放，阻断引发的乙酰胆碱的释放，阻断 神经神经-肌肉接头处传递。肌肉接头处传递。l表现：表现：心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭 l防治：防治：静脉给药不宜剂量过大和速度过快；静脉给药不宜剂量过大和速度过快；避免与肌松药、全麻药合用；避免与肌松药、全麻药合用；肾功能减退、血钙过低、重症肌无力患者慎用；肾功能减退、血钙过低、重症肌无力患者慎用；一旦发生可采用一旦发生可采用新斯的明新斯的明和和钙剂钙剂抢救。抢救。（4）过敏反应（以链霉素多见）l 表现：嗜酸性粒细胞、皮疹、药疹、发热；偶见过敏性休克。l 注意：过敏性休克发生率低，但死亡率高l 防治：（1）皮试 （2）10葡萄糖酸钙（首选）+肾上腺素（5）其他）其他表现：表现：注射后出现口周、面部、指端麻木感注射后出现口周、面部、指端麻木感 防治：防治：一般不须停药，也不须处理可自行消失一般不须停药，也不须处理可自行消失第3节 四环素类及氯霉素类抗生素氢化骈四苯分分 类类天然：天然：四环素四环素耐药，少用耐药，少用 土霉素土霉素基本不用基本不用 金霉素金霉素已淘汰已淘汰半合成：多西环素（常用）半合成：多西环素（常用）米诺环素米诺环素 美他环素美他环素1.吸收：吸收：口服易吸收，但不完全口服易吸收，但不完全 能与能与多价阳离子多价阳离子起络合作用，妨碍其吸收起络合作用，妨碍其吸收 半合成四环素类吸收好半合成四环素类吸收好2.分布：分布：沉积于沉积于骨、骨髓、牙齿及釉质骨、骨髓、牙齿及釉质 易渗入胸腔，腹腔，胎儿循环及乳汁中易渗入胸腔，腹腔，胎儿循环及乳汁中 不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障3.消除消除:肝脏代谢肝脏代谢 原形经肾小球滤过，尿液药浓较高原形经肾小球滤过，尿液药浓较高 存在肝肠循环，胆汁药物浓度较高存在肝肠循环，胆汁药物浓度较高胆道感染尿路感染四环素（一）抗菌作用（一）抗菌作用u广谱抗生素u大多数G+、G-菌，厌氧菌u四体（立克次体、衣原体、支原体、螺旋体)u阿米巴原虫u对铜绿假单胞菌，真菌及病毒无作用三菌四体一虫灵（二）抗菌机制（二）抗菌机制快速抑菌，高浓度杀菌快速抑菌，高浓度杀菌抑制细菌体内蛋白质合成抑制细菌体内蛋白质合成:与细菌核糖体与细菌核糖体30S亚单位亚单位A位结合，阻止氨基酰位结合，阻止氨基酰-tRNA进入进入 抑制肽链延长和蛋白质合成抑制肽链延长和蛋白质合成改变细菌细胞膜的通透性：改变细菌细胞膜的通透性：使胞内核苷酸和其他重要使胞内核苷酸和其他重要 物质外漏物质外漏 抑制抑制DNA复制复制 （三）临床应用 1.四体感染：u立克次体：斑疹伤寒、恙虫病u衣原体：鹦鹉热，衣原体肺炎，沙眼衣原体引起 的非淋菌性尿道炎、子宫颈炎、性病淋 巴肉芽肿、沙眼u支原体：支原体肺炎、盆腔炎u螺旋体：博氏疏螺旋体慢性游走性红斑 回归热螺旋体回归热首选多西环素一般不作为首选药物2.各种细菌性感染：次选药腹股沟肉芽肿、布鲁菌病、霍乱痢疾杆菌、百日咳杆菌、肺炎杆菌性尿道、呼吸道 和胆道感染幽门螺杆菌所致消化道感染3.肠内阿米巴病：对肠外阿米巴病无效l日益增多，天然四环素类之间有交叉耐药性日益增多，天然四环素类之间有交叉耐药性 1.与抑制因子结合，促进药物排出细胞外与抑制因子结合，促进药物排出细胞外2.四环素类与核糖体保护因子（四环素类与核糖体保护因子（Tet M和和Tet O）结合后阻碍四环素类与核糖体结合结合后阻碍四环素类与核糖体结合 3.细菌产生灭活酶细菌产生灭活酶（四）耐（四）耐 药药 性性1.胃肠道反应胃肠道反应 2.二重感染二重感染 定义：定义：长期应用广谱抗生素，使敏感菌受到抑制，而长期应用广谱抗生素，使敏感菌受到抑制，而 不敏感菌乘机在体内生长繁殖，造成二重感染，不敏感菌乘机在体内生长繁殖，造成二重感染，又称又称菌群交替症菌群交替症。表现：表现：(1)真菌病：真菌病：白色念珠菌所致白色念珠菌所致 鹅口疮、肠炎、阴道炎、尿路感染等。鹅口疮、肠炎、阴道炎、尿路感染等。(2)伪膜性肠炎：伪膜性肠炎：难辨梭状芽胞杆菌难辨梭状芽胞杆菌 剧烈腹泻，脱水、肠壁坏死、休克等，可致死。剧烈腹泻，脱水、肠壁坏死、休克等，可致死。（五）不良反应（五）不良反应重点a.立即停药b.药物治疗真菌：抗真菌药伪膜性肠炎：万古霉素、甲硝唑治疗：3.对骨、牙生长的影响沉积于骨、牙，与Ca2+结合变黄发育不全牙：畸形、龋齿骨：发育障碍禁用于孕妇、哺乳期妇女8岁以内的儿童四环素牙4.肝、肾毒性：为长期口服或大剂量静脉给药所致，可致肝脂肪性坏死，加重肾功能不全，易发生于孕妇。5.过敏反应：药热、皮疹、光敏性皮炎等，偶可致 剥脱性皮炎6.脑假瘤：头痛，视力减退等7.过期变质：毒性更强多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）口服吸收快而完全，少受食物影响，口服吸收快而完全，少受食物影响，t1/2长长抗菌谱与四环素相似，但抗菌作用强。抗菌谱与四环素相似，但抗菌作用强。不良反应较四环素小，对肠道菌群影响小，不良反应较四环素小，对肠道菌群影响小，二重感染二重感染少见少见；对肾功能影响小，；对肾功能影响小，肾功能不全者仍可使用肾功能不全者仍可使用。取代天然四环素作为各种适应证的取代天然四环素作为各种适应证的首选药首选药。治疗治疗肾功能不全患者肾外敏感细菌感染肾功能不全患者肾外敏感细菌感染最为安全的最为安全的 一种四环素类。一种四环素类。米诺环素1.口服吸收完全，不受牛奶和食物影响口服吸收完全，不受牛奶和食物影响2.抗菌活性最强抗菌活性最强3.独特的独特的前庭反应前庭反应，可迅速出现而停药，可迅速出现而停药，不作首选不作首选4.极易透过皮肤极易透过皮肤，主要用于治疗酒糟鼻、，主要用于治疗酒糟鼻、痤疮痤疮及对及对 四环素或青霉素耐药的四环素或青霉素耐药的G+感染感染（一）体内过程（一）体内过程1.吸收：口服后吸收完全。吸收：口服后吸收完全。2.分布：分布广泛。易透过血脑屏障，脑脊液中分布：分布广泛。易透过血脑屏障，脑脊液中 浓度高。浓度高。易透入胎儿循环及乳汁中。易透入胎儿循环及乳汁中。对对 眼组织通透性好。眼组织通透性好。3.代谢：代谢：90%在肝脏与葡萄糖醛酸结合灭活。在肝脏与葡萄糖醛酸结合灭活。当肝功能降低时，可蓄积中毒。当肝功能降低时，可蓄积中毒。4.排泄：约排泄：约10%原型肾排泄，原型肾排泄，尿路感染有效。（二）抗菌谱（广谱，偏重于G-菌）uG+菌：不及青霉素、四环素uG-菌：伤寒、副伤寒杆菌 其他G-菌：百日咳、肺炎、变形、布氏、痢疾 杆菌等，脑膜炎球菌，淋球均敏感-不首选 u四体：立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋体有效 u对各种病毒、真菌、分枝杆菌及原虫无效 u抑制细菌蛋白质的合成抑制细菌蛋白质的合成 与细菌核糖体与细菌核糖体50S亚基亚基结合，抑制肽酰基转结合，抑制肽酰基转 移酶活性，阻止肽链延伸，使蛋白质合成受阻。移酶活性，阻止肽链延伸，使蛋白质合成受阻。u作用位点与作用位点与红霉素、克林霉素红霉素、克林霉素的的作用位点相近，可能产作用位点相近，可能产生竞争拮抗作用生竞争拮抗作用（三）抗菌机制（三）抗菌机制 敏感菌所致严重感染：敏感菌所致严重感染：一般不做首选药一般不做首选药l伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒l立克次体感染立克次体感染l多种细菌引起，或其他药物疗效不佳的多种细菌引起，或其他药物疗效不佳的脑膜炎、脑膜炎、脑脓肿脑脓肿，尤以耐氨苄西林，尤以耐氨苄西林B型流感杆菌、肺炎型流感杆菌、肺炎 球菌及脑膜炎球菌所致脑膜炎和脑脓肿。球菌及脑膜炎球菌所致脑膜炎和脑脓肿。l眼内炎及全眼球炎眼内炎及全眼球炎（四）临床应用（四）临床应用1.抑制骨髓造血系统功能抑制骨髓造血系统功能l 可逆性减少血细胞：可逆性减少血细胞：与剂量疗程有关，停药可恢复与剂量疗程有关，停药可恢复l 不可逆性再生障碍性贫血不可逆性再生障碍性贫血：发生率低，死亡率高发生率低，死亡率高防治：防治：病史：病史：药物过敏史及药源性造血系统毒性史药物过敏史及药源性造血系统毒性史 适应证：适应证：严格掌握适应证，疗程和剂量，避免滥用严格掌握适应证，疗程和剂量，避免滥用 监测：监测：勤查血象，白细胞勤查血象，白细胞2.5109/L，停止用药，停止用药（五）不良反应（五）不良反应重点2.灰婴综合征灰婴综合征 定义：定义：新生儿或早产儿新生儿或早产儿用量过大，于用药后用量过大，于用药后29天发生天发生 循环衰竭，出现腹胀、呕吐、呼吸急促及进行性循环衰竭，出现腹胀、呕吐、呼吸急促及进行性 皮肤苍白至皮肤苍白至全身灰色紫绀全身灰色紫绀等等 机制：机制：肝脏发育不全，葡萄糖醛酸转移酶活性低肝脏发育不全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，对，对 氯霉素代谢、解毒功能有限，使药物在体内蓄积氯霉素代谢、解毒功能有限，使药物在体内蓄积 防治：防治：停药，于停药后停药，于停药后24-36h逐渐恢复逐渐恢复 禁用于禁用于新生儿、早产儿，妊娠期及哺乳期妇女新生儿、早产儿，妊娠期及哺乳期妇女3.其他u二重感染：比四环素少见；亦可致肠道菌受抑而引起维生素缺乏u过敏反应：皮疹、血管性水肿、结膜水肿u神经系统：视神经炎、周围神经炎u精神症状：引起精神病患者严重失眠、幻视、幻觉、狂躁、猜疑、抑郁等精神症状禁用于精神病患者u胃肠道反应，肝、肾功能损害，溶血性贫血等严格掌握适应症，了解患者既往史，疗程不宜超过 2个月，每日剂量不宜超过2g疗程前、中、后应进行血象监护妊娠期、哺乳期、早产儿、新生儿禁用肝肾功能不全、G-6-PD缺乏者慎用注意药物相互作用（六）应用注意事项