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毒毒蛇蛇咬咬伤伤n n中心医院急救创伤中心n n 武明鑫n n毒蛇，指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体形不大，毒蛇，指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体形不大，毒蛇，指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体形不大，毒蛇，指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体形不大，头呈三角形状，有毒牙。毒蛇的毒液一般储藏在头呈三角形状，有毒牙。毒蛇的毒液一般储藏在头呈三角形状，有毒牙。毒蛇的毒液一般储藏在头呈三角形状，有毒牙。毒蛇的毒液一般储藏在毒牙中，在捕捉猎物或者自卫的时候通过毒牙喷毒牙中，在捕捉猎物或者自卫的时候通过毒牙喷毒牙中，在捕捉猎物或者自卫的时候通过毒牙喷毒牙中，在捕捉猎物或者自卫的时候通过毒牙喷出毒液，或者是咬住攻击对象之后再把毒液通过出毒液，或者是咬住攻击对象之后再把毒液通过出毒液，或者是咬住攻击对象之后再把毒液通过出毒液，或者是咬住攻击对象之后再把毒液通过毒牙注射到攻击对象的体内。当毒液进入人体血毒牙注射到攻击对象的体内。当毒液进入人体血毒牙注射到攻击对象的体内。当毒液进入人体血毒牙注射到攻击对象的体内。当毒液进入人体血管之后，毒液会通过血液循环流遍全身，从而使管之后，毒液会通过血液循环流遍全身，从而使管之后，毒液会通过血液循环流遍全身，从而使管之后，毒液会通过血液循环流遍全身，从而使局部乃至全身分别引起不同的中毒症状，若不及局部乃至全身分别引起不同的中毒症状，若不及局部乃至全身分别引起不同的中毒症状，若不及局部乃至全身分别引起不同的中毒症状，若不及时处理甚至可能会丧命。毒蛇占蛇的种类的百分时处理甚至可能会丧命。毒蛇占蛇的种类的百分时处理甚至可能会丧命。毒蛇占蛇的种类的百分时处理甚至可能会丧命。毒蛇占蛇的种类的百分比不高，但由于毒蛇的分布地区较广，加上人们比不高，但由于毒蛇的分布地区较广，加上人们比不高，但由于毒蛇的分布地区较广，加上人们比不高，但由于毒蛇的分布地区较广，加上人们对毒蛇的防范意识不够高，人被毒蛇咬伤甚至致对毒蛇的防范意识不够高，人被毒蛇咬伤甚至致对毒蛇的防范意识不够高，人被毒蛇咬伤甚至致对毒蛇的防范意识不够高，人被毒蛇咬伤甚至致死的事情时有发生。死的事情时有发生。死的事情时有发生。死的事情时有发生。概述：概述：n n全球蛇类全球蛇类27002700余种，毒蛇余种，毒蛇600600余种。我国已发现毒余种。我国已发现毒蛇蛇5050种。种。n n危害最大为眼镜蛇科，蝰蛇科，蝰亚蛇科，蝮亚危害最大为眼镜蛇科，蝰蛇科，蝰亚蛇科，蝮亚蛇科，海蛇科。蛇科，海蛇科。n n常见：如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、常见：如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五五步蛇、步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等n n南方及沿海地区常见，夏秋两季多见。南方及沿海地区常见，夏秋两季多见。（每年（每年7 7、8 8、9 9月份，毒蛇咬伤在急诊科非常常见）月份，毒蛇咬伤在急诊科非常常见）n n毒蛇口内有毒腺，由排毒管与毒牙的基本牙鞘相连。毒腺分泌的毒液为蛇毒。n n毒蛇化学成分为具有酶活性的多肽和蛋白质。蛇毒分类：蛇毒分类：n n神经毒 血循毒 其他毒性酶n n神经毒n n神经毒可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的运动传导，引起横纹肌迟缓性麻痹。终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染和循环衰竭。若不及时抢救则导致死亡。血循毒血循毒n n血循毒种类多，成分复杂，以心血管及血液系统血循毒种类多，成分复杂，以心血管及血液系统毒性作用为主。毒性作用为主。n n1.1.心脏毒素：主要损伤心肌细胞、毛细血管壁，导心脏毒素：主要损伤心肌细胞、毛细血管壁，导致严重出血。致严重出血。n n2.2.细胞毒素作用于细胞膜引起溶血、肢体组织溶解。细胞毒素作用于细胞膜引起溶血、肢体组织溶解。n n3.3.凝血毒具有凝血酶样作用，促凝活性常不能被肝凝血毒具有凝血酶样作用，促凝活性常不能被肝素抑制。素抑制。n n4.4.抗凝血毒：具有凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作抗凝血毒：具有凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用，可引起严重出血。用，可引起严重出血。蛇毒含有多种蛇毒含有多种蛇毒含有多种蛇毒含有多种酶酶酶酶，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大的主要有以下几种：的主要有以下几种：的主要有以下几种：的主要有以下几种：n n（一）（一）蛋白质水解酶蛋白质水解酶 多种蛇毒都含有此种酶，它能溶多种蛇毒都含有此种酶，它能溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出血，甚至深部组织溃烂。血，甚至深部组织溃烂。n n（二）（二）磷脂酶磷脂酶A A主要是间接溶血作用，它使卵磷脂分主要是间接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，导致溶血，使毛细血管通透性增加而引解成溶血卵磷脂，导致溶血，使毛细血管通透性增加而引起出血，使组织释放组织胺、起出血，使组织释放组织胺、5-5-羟色胺、肾上腺素、缓动羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接影响心血管及神经系统的功能。素等，间接影响心血管及神经系统的功能。n n（三）（三）透明质酸酶透明质酸酶可以破坏结缔组织的完整性，促使可以破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。n n（四）（四）三磷酸腺苷酶三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统生理功能障碍。统生理功能障碍。临床特点：临床特点：n n被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。神经毒损伤：神经毒损伤：n n常见金环蛇、银环蛇、眼镜蛇、蝮蛇、海蛇等。n n特点：蛇毒吸收快，伤口反应轻。因局部症状不明显，咬伤后不易引起重视，一旦出现全身中毒症状，则病情进展迅速和危重。神经毒损伤神经毒损伤n n1.1.局部症状：局部症状：n n表现轻微，微痒，轻微麻木，无明显红肿，疼痛表现轻微，微痒，轻微麻木，无明显红肿，疼痛较轻或感觉消失，出血少，齿痕小而无渗透液。较轻或感觉消失，出血少，齿痕小而无渗透液。2.2.全身症状：全身症状：1-31-3小时出现，视物模糊、四肢无力小时出现，视物模糊、四肢无力、头晕、恶心、胸闷、呼吸困难、晕阙、眼睑下垂、头晕、恶心、胸闷、呼吸困难、晕阙、眼睑下垂、流延、声音嘶哑、牙关紧闭、言语及吞咽困难等，流延、声音嘶哑、牙关紧闭、言语及吞咽困难等，重者迅速出现呼吸衰竭及循环衰竭。重者迅速出现呼吸衰竭及循环衰竭。主要死因：呼吸衰竭。主要死因：呼吸衰竭。血循毒损伤：血循毒损伤：n n蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、眼镜蛇、竹叶青、烙铁头、眼镜蛇、眼睑王蛇。局部症状较明显。n n局部症状：肿胀、剧痛、水泡、出血、瘀斑、组织坏死。肿胀迅速蔓延，引起淋巴管炎或淋巴结炎。血循毒损伤血循毒损伤n n全身症状：2-3小时出现。头晕、恶心呕吐、胸闷气促、心悸、口干、出汗发热。重者：粘膜内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿、心肌损害、心率失常。急性心肾肝功能衰竭，休克 DIC。n n症状早，抢救及时，病程持久，危险期较长。n n主要死因：脏器出血、循环衰竭。肌肉毒损伤肌肉毒损伤n n海蛇咬伤，除上述神经毒症状外，可有横纹肌瘫痪及肌红蛋白尿肌肉毒损伤。n n大量肌肉坏死高钾血症，肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。混合毒损伤：混合毒损伤：n n眼镜蛇、眼睛王蛇、蝮蛇等同时出现神经毒、血循毒表现，发病急，局部与全身症状明显。生命指征评估：生命指征评估：n n1.评估毒蛇咬伤原因、时间、毒性、开始施救时间。n n2.评估伤口情况、全身中毒表现类型及程度。n n3.评估救治效果，抗蛇毒血清解毒效果。n n4.如有心脏骤停，积极评估复苏效果。1.是否蛇咬伤：是否蛇咬伤：n n其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致但后者致 伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙个点状牙 痕，痕，伤口伤口部位有强烈疼痛感。一般情况部位有强烈疼痛感。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。黄蜂或蝎子等毒虫螯伤后局部为单个散在症状。黄蜂或蝎子等毒虫螯伤后局部为单个散在的伤痕，如蜂蜇伤会起个小包。的伤痕，如蜂蜇伤会起个小包。2.是否为毒蛇咬伤n nn n主要靠特殊的、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕，或有血流出。3.是哪种毒蛇咬伤n n准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕及牙痕 形态，可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜形态，可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜蛇咬伤病人蛇咬伤病人 瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤 后半小时内后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。n n毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。伤的人和动物体内急救处理：急救处理：n n一、现场急救：一、现场急救：n n保持安静、镇静，鉴别不清是否毒蛇咬伤，先按保持安静、镇静，鉴别不清是否毒蛇咬伤，先按毒蛇咬伤初步处理，密切观察。毒蛇咬伤初步处理，密切观察。1.1.限制活动，应用夹板固定伤肢，伤口低于心脏水限制活动，应用夹板固定伤肢，伤口低于心脏水平，利于伤口渗液引流，冲洗伤口，及早就医。平，利于伤口渗液引流，冲洗伤口，及早就医。2.2.局部绷扎，简便有效。伤口近心端，肿胀范围上局部绷扎，简便有效。伤口近心端，肿胀范围上侧，侧，15-2015-20分钟松绷带一次，每次分钟松绷带一次，每次1-21-2分钟。到达医分钟。到达医院有效治疗后院有效治疗后10-2010-20分钟去除绷扎。分钟去除绷扎。n n二、急诊处理：二、急诊处理：n n1.1.伤口处理伤口处理:冲洗伤口（高锰酸钾、双氧水、生理冲洗伤口（高锰酸钾、双氧水、生理盐水、肥皂水、呋喃西林）。盐水、肥皂水、呋喃西林）。n n伤口切开排毒，伤口较深并污染者，切开清创。伤口切开排毒，伤口较深并污染者，切开清创。n n2.2.局部解毒：胰蛋白酶用普鲁卡因稀释，局部封闭。局部解毒：胰蛋白酶用普鲁卡因稀释，局部封闭。依地酸钙钠，与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合。依地酸钙钠，与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合。抗蛇毒血清局部环形封闭。抗蛇毒血清局部环形封闭。蛇咬制剂，涂于伤口周围。季德胜蛇咬，南通蛇咬蛇咬制剂，涂于伤口周围。季德胜蛇咬，南通蛇咬等。等。n n抗蛇毒血清：特效解毒药。n n见效迅速，治疗毒蛇咬伤首先药物，因尽早足量应用抗蛇毒血清。n n24小时内应用，最好6-8小时，病情进行性加重，应反复应用。n n目前目前,我国正式生产的抗蛇毒血清有抗眼镜蛇毒血清我国正式生产的抗蛇毒血清有抗眼镜蛇毒血清(1000(1000 IU/IU/支支)、抗银环蛇毒血清、抗银环蛇毒血清(10000 U/(10000 U/支支)、抗五步蛇毒血、抗五步蛇毒血清清(2000 U/(2000 U/支支)、抗蝮蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清(6000 U/(6000 U/支支)等等4 4 种。常种。常用用n n剂量为剂量为:抗眼镜蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清2000 IU2000 IU、抗银环蛇毒血清、抗银环蛇毒血清1000010000n nU U、抗五步蛇毒血清、抗五步蛇毒血清8000 U 8000 U、抗蝮蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清6000 U,6000 U,用生用生理理n n盐水盐水100100200 ml 200 ml 稀释后静脉滴注。应用抗蛇毒血清之前稀释后静脉滴注。应用抗蛇毒血清之前n n应先做皮内试验应先做皮内试验,阴性者方可使用。皮内试验阳性者如必阴性者方可使用。皮内试验阳性者如必须须n n使用时使用时,应按常规脱敏应按常规脱敏,并同时使用糖皮质激素等加强抗过并同时使用糖皮质激素等加强抗过n n敏治疗。敏治疗。全身支持疗法n n毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TATTAT以预防破伤风的发生。以预防破伤风的发生。以预防破伤风的发生。以预防破伤风的发生。n我国常见毒蛇：n n蝮蛇蝮蛇(AgkistrodonAgkistrodon halyshalys)：全国除广东、海南、广西外、均有分布。头略呈三角形，体：全国除广东、海南、广西外、均有分布。头略呈三角形，体粗短，尾短，全背呈暗褐色，体侧各有深褐色圆形斑纹一行。有较强耐寒性。多栖息粗短，尾短，全背呈暗褐色，体侧各有深褐色圆形斑纹一行。有较强耐寒性。多栖息于平原、丘陵地带、荒野、田边和路旁。于平原、丘陵地带、荒野、田边和路旁。n n眼镜蛇眼镜蛇 (NajaNaja najanaja atraatra)：俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等，头椭圆形，颈部背面有白色眼镜架状斑：俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等，头椭圆形，颈部背面有白色眼镜架状斑纹，激怒时其前身纹，激怒时其前身 1/3 1/3 竖起，颈部膨扁，发竖起，颈部膨扁，发“呼呼呼呼”之声，体背黑褐色，间有十多个黄白色横斑，之声，体背黑褐色，间有十多个黄白色横斑，体长可达米。分布於安徽、浙江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、海南、广西、贵州、体长可达米。分布於安徽、浙江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、海南、广西、贵州、云南、四川。生活于平原、丘陵、山区的山野、田边和住宅附近。云南、四川。生活于平原、丘陵、山区的山野、田边和住宅附近。n n眼镜王蛇眼镜王蛇(OphiophagusOphiophagus hannahhannah)：俗称过山峰、大眼镜蛇等，外形似眼镜蛇，体更长，可达米，：俗称过山峰、大眼镜蛇等，外形似眼镜蛇，体更长，可达米，颈部膨扁时有白色的倒写颈部膨扁时有白色的倒写 V V 字形斑，体背有窄白色带斑纹字形斑，体背有窄白色带斑纹 40-50 40-50 个，激怒时其前身个，激怒时其前身 1/2 1/2 竖起，性凶竖起，性凶猛，会主动攻击人畜。分布於浙江、江南、福建、广东、海南、广西、四川、贵州、云南和西藏。猛，会主动攻击人畜。分布於浙江、江南、福建、广东、海南、广西、四川、贵州、云南和西藏。生活于平原至海拔生活于平原至海拔 1000 1000 米的山区。米的山区。n n金环蛇金环蛇 (BungarusBungarus fascitusfascitus)：俗称金甲带、铁包金、国公棍、佛蛇等。头椭圆形，全身体背有黄环和黑环相间排列，：俗称金甲带、铁包金、国公棍、佛蛇等。头椭圆形，全身体背有黄环和黑环相间排列，两环宽窄大致相等，尾短圆钝，体长两环宽窄大致相等，尾短圆钝，体长 1.2-1.5 1.2-1.5 米。分布在福建、江西、广东、广西、海南和云南。活动于平原、丘陵、米。分布在福建、江西、广东、广西、海南和云南。活动于平原、丘陵、山地丛林、塘边、溪沟边和住宅附近。山地丛林、塘边、溪沟边和住宅附近。n n银环蛇银环蛇(BungarusBungarus multicinctusmulticinctus)：俗称过基峡、白节黑、金钱白花蛇、银甲带、银包铁等。头椭圆形，：俗称过基峡、白节黑、金钱白花蛇、银甲带、银包铁等。头椭圆形，全身体背有白环和黑环相间排列，白环较窄，尾细长，体长米左右。分布在安徽、浙江、福建、全身体背有白环和黑环相间排列，白环较窄，尾细长，体长米左右。分布在安徽、浙江、福建、台湾、湖北、湖南、广东、广西、海南、贵州、云南。栖息於平原、丘陵的多水地带或山坡、田野、台湾、湖北、湖南、广东、广西、海南、贵州、云南。栖息於平原、丘陵的多水地带或山坡、田野、路旁。路旁。n n竹叶青竹叶青(TrimeresuresTrimeresures stejnegeristejnegeri)：俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自：俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长 60-90 60-90 厘米。广泛分布於安厘米。广泛分布於安徽、浙江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、广东、海南、广西、甘肃、四川、贵州、云南。生活于山区树徽、浙江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、广东、海南、广西、甘肃、四川、贵州、云南。生活于山区树丛或竹林，常栖息於溪涧边灌木杂草或山区稻田田埂杂草，或宅旁柴堆、瓜棚。丛或竹林，常栖息於溪涧边灌木杂草或山区稻田田埂杂草，或宅旁柴堆、瓜棚。n n环纹海蛇环纹海蛇(HydrophisHydrophis fasciatusfasciatus atricepsatriceps)：分布于辽宁、福建、广东、海南岛、：分布于辽宁、福建、广东、海南岛、广西。广西。