肌肉松弛药合理应用ppt.pptx

肌肉松弛药合理应用根据受体结合方式分类根据受体结合方式分类:去极化肌松药去极化肌松药:如如:琥珀胆碱琥珀胆碱非去极化肌松药非去极化肌松药:如如:维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等去极化肌松药去极化肌松药根据作用时间分类根据作用时间分类:超短时效超短时效 中时效中时效 长时效长时效(50min)琥珀胆碱琥珀胆碱 罗库溴铵罗库溴铵 泮库溴铵泮库溴铵 顺苯磺酸阿曲库铵顺苯磺酸阿曲库铵 筒箭毒碱筒箭毒碱 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵使用肌松药得目得使用肌松药得目得1、为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件2、满足各类手术或诊断性操作对肌松要求、满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起得肌肉僵直减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起得肌肉僵直4、消除患者自主呼吸与机械通气得对抗、消除患者自主呼吸与机械通气得对抗肌松药得合理选择肌松药得合理选择气管插管常用得肌松药剂量就是气管插管常用得肌松药剂量就是2 23 3倍倍EDED95 95 2 2倍倍EDED9595得起效时间就是得起效时间就是:1min1min以内起效以内起效 琥珀胆碱琥珀胆碱 1 12min2min起效起效 罗库溴铵罗库溴铵 2 23min3min起效起效 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 顺阿顺阿曲库铵曲库铵 注注:增加肌松药得插管剂量增加肌松药得插管剂量,临床作用时间临床作用时间会延长会延长,不良反应也可能增加不良反应也可能增加ED95ED95:临床上以给药产生临床上以给药产生95%95%得肌松效果得剂量得肌松效果得剂量为为ED95ED95。常用肌松常用肌松药药得得ED95(mg/kg)肌松肌松药药新生儿新生儿婴婴 儿儿儿儿 童童成成 人人琥珀胆碱琥珀胆碱0、6250、7290、4230、3阿曲阿曲库铵库铵0、2260、2260、3160、25顺顺阿曲阿曲库铵库铵0、0430、0470、05罗库罗库溴溴铵铵0、2250、4020、3维库维库溴溴铵铵0、0470、0480、0810、05哌库哌库溴溴铵铵0、0350、0480、05肌松药气管插管量起效与时效肌松药气管插管量起效与时效:肌松药肌松药肌松药肌松药气管插管量气管插管量气管插管量气管插管量药量药量药量药量(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)起效起效起效起效(min)(min)(min)(min)临床时效临床时效临床时效临床时效T25%T25%T25%T25%恢复恢复恢复恢复(min)(min)(min)(min)(临床时效临床时效临床时效临床时效)T95%T95%T95%T95%恢复恢复恢复恢复(min)(min)(min)(min)(总时效总时效总时效总时效)阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵0 0 0 0、3-03-03-03-0、4 4 4 42-32-32-32-350-7050-7050-7050-7050-7050-7050-7050-70顺阿曲库铵顺阿曲库铵顺阿曲库铵顺阿曲库铵0 0 0 0、2 2 2 22 2 2 2、6-26-26-26-2、7 7 7 766-7066-7066-7066-7083-9183-9183-9183-91维库溴铵维库溴铵维库溴铵维库溴铵0 0 0 0、08-008-008-008-0、1 1 1 12-32-32-32-345-6045-6045-6045-6060-8060-8060-8060-80罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵0 0 0 0、6 6 6 61 1 1 1、5 5 5 523-7523-7523-7523-7560-7060-7060-7060-70T25%:给药至肌颤搐恢复给药至肌颤搐恢复25%之间得时间之间得时间,也称为也称为临床时效临床时效临床时效临床时效。T75%:肌颤搐由肌颤搐由25%恢复至恢复至75%之间得时效之间得时效,也称为也称为恢复指数恢复指数恢复指数恢复指数。T95%:给药至肌颤搐恢复给药至肌颤搐恢复95%之间得时间之间得时间,也成为也成为总时效总时效总时效总时效。肌松药得使用肌松药得使用置入喉罩置入喉罩静注诱导药物静注诱导药物12ED12ED9595肌松药肌松药置入喉罩置入喉罩,需保留自需保留自主呼吸者不用肌松药主呼吸者不用肌松药气管内插管气管内插管静注诱导药物静注诱导药物23 ED23 ED9595肌松药肌松药,顺阿曲库铵可将剂顺阿曲库铵可将剂量增加到量增加到46ED46ED9595追加肌松药得原则追加肌松药得原则大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静肌松药得使用肌松药得使用全麻期间肌松药维持剂量全麻期间肌松药维持剂量:1、为避免发生去极化肌松药得、为避免发生去极化肌松药得相阻滞作用不主张麻醉相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量得、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量得1/2-1/3。3、持续静脉注射、持续静脉注射:罗库溴铵罗库溴铵812ug/kg/min、阿曲库铵、阿曲库铵612ug/kg/min、顺、顺阿曲库铵阿曲库铵12ug/kg/min。注意注意:长时效得非去极化肌松药不宜持续注射。长时效得非去极化肌松药不宜持续注射。肌松药心血管效应肌松药心血管效应几种非去极化肌松药对血流动力学得影响几种非去极化肌松药对血流动力学得影响药名药名体血管阻力体血管阻力心排血量心排血量血压血压心率心率组胺释放组胺释放筒箭毒碱筒箭毒碱+阿曲库铵阿曲库铵 0+顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 0潘库溴铵潘库溴铵0维库溴铵维库溴铵 0罗库溴铵罗库溴铵 0肌松药得相互作用肌松药得相互作用去极化与非去极化肌松药得相互作用去极化与非去极化肌松药得相互作用1、预注小剂量非去极化肌松药琥珀胆碱剂量需增加、预注小剂量非去极化肌松药琥珀胆碱剂量需增加70,预注间隔预注间隔3min2、非去极化肌松药作用减少时给予去极化肌松药有可能、非去极化肌松药作用减少时给予去极化肌松药有可能引起去极化肌松药得引起去极化肌松药得相阻滞。相阻滞。两种非去极化肌松药得相互作用两种非去极化肌松药得相互作用1、更换非去极化肌松药需要、更换非去极化肌松药需要35个半衰期才能表现第二个半衰期才能表现第二种非去极化肌松药得特性种非去极化肌松药得特性2、非去极化肌松药预注剂量后换另一种非去极化肌松药、非去极化肌松药预注剂量后换另一种非去极化肌松药插管起效时间缩短插管起效时间缩短,作用时间延长作用时间延长有协同作用得药物有协同作用得药物:苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、受体阻滞剂、钙受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等通道阻滞剂等增强肌松药作用得病理生理情况增强肌松药作用得病理生理情况:酸中毒、低钙、低钾、高镁等酸中毒、低钙、低钾、高镁等有拮抗肌松药效应得药物有拮抗肌松药效应得药物:卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱等卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱等能减弱肌松药效应得病理生理情况能减弱肌松药效应得病理生理情况:碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤等碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤等注注:上述药物或病理生理状况时应注意肌松药用量。上述药物或病理生理状况时应注意肌松药用量。特殊患者肌松药得选择特殊患者肌松药得选择剖宫产孕妇剖宫产孕妇肌松药属于水溶性大分子药物肌松药属于水溶性大分子药物,较少透过胎盘屏障较少透过胎盘屏障,应选择起效快、时效短得肌松药应选择起效快、时效短得肌松药,防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸得影响。防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸得影响。建议使用琥珀胆碱插管建议使用琥珀胆碱插管,待胎儿取出后给予中时效肌松待胎儿取出后给予中时效肌松药。药。肝、肾功能衰竭患者肝、肾功能衰竭患者肝功能障碍经肝代谢得维库溴铵;经胆排泄得罗库溴铵消除半衰期肾功能障碍水钠储留细胞外液 分布容积 起效慢超滤透析时罗库溴铵效应肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治个体差异个体差异受体安全界限受体安全界限药物相互作用药物相互作用肝肾功能受损肝肾功能受损病生理变化病生理变化(低体温低体温 水电解质紊乱水电解质紊乱)肌松药残留阻滞作用得原因肌松药残留阻滞作用得原因肌松药残留阻滞作用得评估肌松药残留阻滞作用得评估 TOF0、9 临床体征临床体征:呛咳吞咽反射呛咳吞咽反射 抬头抬头 5s 以上以上 呼吸呼吸1020bpm 最大吸气压最大吸气压-50 cmH2O PetCO2 与与PaCO2 45 mmHg 舌后坠、下颌下坠舌后坠、下颌下坠 口腔分泌物无力排出口腔分泌物无力排出 导致上呼吸道梗阻导致上呼吸道梗阻 增加返流、误吸风险增加返流、误吸风险 呼吸动力不足呼吸动力不足 有效通气量有效通气量 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症咳嗽无力咳嗽无力气道分泌物无法排出气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险术后肺部并发症风险主动脉体化学感受器主动脉体化学感受器对低氧敏感性下降对低氧敏感性下降减弱机体对缺氧性减弱机体对缺氧性通气反应得代偿能力通气反应得代偿能力发生率发生率肌松药作用消褪残余阻滞作用得危害肌松药作用消褪残余阻滞作用得危害肌松药残留阻滞作用得预防肌松药残留阻滞作用得预防控制肌松药得合理用量控制肌松药得合理用量拮抗肌松药得残余阻滞作用拮抗肌松药得残余阻滞作用肌张力未充分恢复前用机械同期支持呼吸肌张力未充分恢复前用机械同期支持呼吸维持血液动力学与水、电解质平衡维持血液动力学与水、电解质平衡拔除气管导管后至少观察拔除气管导管后至少观察30min30min,呼吸道通畅度、有效通气呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态。量、氧合状态。肌松药残留阻滞作用得拮抗肌松药残留阻滞作用得拮抗肌松药效应拮抗重要性肌松药效应拮抗重要性术后肌松药残余作用并非少见术后肌松药残余作用并非少见使骨骼肌收缩功能与反射活动完全恢复使骨骼肌收缩功能与反射活动完全恢复以减少手术后并发症与死亡率以减少手术后并发症与死亡率非去极化肌松药肌松效应得拮抗非去极化肌松药肌松效应得拮抗新斯得明、阿托品拮抗新斯得明、阿托品拮抗新斯得明给药时机新斯得明给药时机自主呼吸开始恢复但尚微弱自主呼吸开始恢复但尚微弱TOF监测时监测时T1恢复至基础值得恢复至基础值得20%或或T3、T4开始出现开始出现新斯得明用药剂量新斯得明用药剂量静脉注射静脉注射0、040、07mg/kg,最大剂量最大剂量5mg起效时间起效时间7min,达峰时间达峰时间710min阿托品用药剂量阿托品用药剂量一般为新斯得明得半量一般为新斯得明得半量,需按患者心率调整剂量需按患者心率调整剂量起效时间起效时间2min,达峰时间达峰时间5min阿托品使用禁忌阿托品使用禁忌婴幼儿婴幼儿/老年人老年人脑损害患儿脑损害患儿青光眼患者青光眼患者心率失常心率失常/心衰心衰/冠心病冠心病/二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎返流性食管炎返流性食管炎前列腺肥大前列腺肥大新斯得明使用禁忌新斯得明使用禁忌孕妇孕妇孕妇孕妇心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血瓣膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜狭窄心律失常心律失常心律失常心律失常(心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓,房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞)支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染尿道梗阻尿道梗阻尿道梗阻尿道梗阻肌松药临床应用注意事项肌松药临床应用注意事项注意注意预防与及时处理肌松药不良反应预防与及时处理肌松药不良反应充分了解肌松药药理作用及影响充分了解肌松药药理作用及影响因素以及药理相互作用得影响因素以及药理相互作用得影响术毕行呼吸支持直至肌松术毕行呼吸支持直至肌松药作用完全消褪及呼吸恢复药作用完全消褪及呼吸恢复不能进行面罩通气得困难气道病人不能进行面罩通气得困难气道病人禁止应用肌松药禁止应用肌松药严格掌握肌松药临床严格掌握肌松药临床应用得适应症与禁忌症应用得适应症与禁忌症高度重视术后肌松药残余作用高度重视术后肌松药残余作用术毕常规对肌松药作用拮抗术毕常规对肌松药作用拮抗Short onset Short onset 快速起效快速起效快速起效快速起效Short recovery Short recovery 快速恢复快速恢复快速恢复快速恢复No histamine release No histamine release 无组胺释放无组胺释放无组胺释放无组胺释放Easy to titrate(flexibility)Easy to titrate(flexibility)可滴注可滴注可滴注可滴注,易控制易控制易控制易控制No hemodynamic changes No hemodynamic changes 不影响血液动力学不影响血液动力学不影响血液动力学不影响血液动力学 No bronchospasm No bronchospasm 无支气管痉挛无支气管痉挛无支气管痉挛无支气管痉挛Low cost Low cost 低成本低成本低成本低成本No cumulation No cumulation 无蓄积无蓄积无蓄积无蓄积No fasciculation No fasciculation 无肌肉颤搐无肌肉颤搐无肌肉颤搐无肌肉颤搐2001 Blobner et al、:现代理想肌松药得重要特征现代理想肌松药得重要特征国产与进口罗库溴铵得药效及国产与进口罗库溴铵得药效及对循环影响得比较对循环影响得比较 非去极化甾体类肌松药非去极化甾体类肌松药 起效快起效快 中作用时间中作用时间 对心血管系统无明显影响对心血管系统无明显影响罗库溴铵罗库溴铵资料与方法资料与方法前瞻性、多中心、随机、盲法前瞻性、多中心、随机、盲法前瞻性、多中心、随机、盲法前瞻性、多中心、随机、盲法、平行对照方法平行对照方法平行对照方法平行对照方法比较了国产与进口罗库溴铵得药效及其对循环得影响比较了国产与进口罗库溴铵得药效及其对循环得影响比较了国产与进口罗库溴铵得药效及其对循环得影响比较了国产与进口罗库溴铵得药效及其对循环得影响