1、住院患者营养风险筛查表
科室 床号
姓名 性别 年龄 岁 住院号 入院日期20 / /
(一) 主要诊断(3个以内)
1 2 3
如果患有以下疾病请在□打“√”，并参照标准进行评分(无下列疾病名称向类似的情况靠拢)
评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□ 慢性疾病急性发作或有并发症□ COPD□
血液透析□ 肝硬化□ 一般恶性肿瘤□
评分2
2、分，营养需要量中度增加：腹部大手术□ 脑卒中□ 重度肺炎□ 血液恶性肿瘤□
评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□ 骨髓移植□ APACHE＞10分的重症监护患者□
注：对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行评分。
评分1分，慢性病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，
但可以通过口服和补充来弥补
评分2分，患者需要卧床，如大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营
养得到恢复
评分3分，患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且人工营养支持不足以弥补，
但是通过适当的人工
3、营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少
综合：疾病严重程度评分:0分□ 1分□ 2分□ 3分□
(二) 营养状态
1．人体测量：身高(精度0.1cm的标尺) m (免鞋)
实际体重(精度0.1kg的磅秤) kg (空腹、病房衣服、免鞋)
BMI kg/m2 [BMI=体重(kg)÷身高(m)2 ] (＜18.5，3分)
注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代 g/L(＜30g/L，3分)
小结： 分
2．近期(1~3个月)体重是否下降？(是□，否□)
4、若是，体重下降 kg
体重下降＞5%是在 3个月内(1分) □ 2个月内(2分) □ 1个月内(3分) □
小结： 分
3．一周内进食量是否减少？(是□，否□)
如果减少，较从前减少 1/4～1/2(1分) □ 1/2～3/4(2分) □ 3/4以上(3分) □
小结： 分
综合：营养状态受损评分:0分□ 1分□ 2分□ 3分□(上述3个小结评分取最高值)
(二) 年龄评分
年龄超过70岁者(1分) □ 年龄小于70岁者(0分) □
小结： 分
(四) 营养风险总
5、评分： 分(营养状态受损评分＋疾病严重程度评分＋年龄评分)
[评分方法及判断]
1．总分值≥3分：患者由营养风险，结合临床，制订营养支持计划。
2．总分值＜3分：每周复查营养风险筛查。
[操作的部分质控]
1．患者知情同意参加：需要说明营养风险筛查的意义，无额外费用、无创伤。仅测身高、体重和询问少量问题。
2．入院日期、姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、联系电话均按照入院记录的内容填全。
3．入院诊断：按照24小时入院病历描述的诊断填表。如果与罗列疾病相同就在相应栏目打勾。如
6、果不同则向所罗列的诊断靠拢，给出评分。疾病营养需要量程度分类是按照随机对照临床研究的结果。对于没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过营养支持得到恢复。
3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被营养支持所弥补，但是通过营养支持可能使蛋白质分解和氮丢失减少。
4．注意在早晨免鞋后测定身高，实际体重尽可能空腹、着病房衣服、免鞋测量。
测量身高误差(＜±0.5cm)，体重误差(＜±0.2kg)，计算出BMI(到小数点后1位)。
5．近期(1~3个月)体重是否下降：先询问患者近期内是否体重有变化，是否下降，如果下降且超过5%，问清是在3个月内还是2个月内还是1个月内。
6．一周内进食量是否减少：询问近一周内进食量的变化，是减少了1/4,1/2还是3/4以上。
7．在营养状态受损评分中，各项评分取最高分作为该项评分。
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