老年糖尿病诊疗措施专家共识.ppt

老年糖尿病诊疗措施专家共识老年糖尿病诊疗措施专家共识 主讲人 我国与营养代谢相关的慢性疾病发展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我国标准60岁）患者是糖尿 病的主流人群。一、老年糖尿病的临床特点和存在的问题 2007-2008年全国糖尿病调査报告数据显示，60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4%，估算约为3538万，占总患病人数的38.1%。按 我国老龄化发展趋势，在老龄人口增加的同时糖尿病患病率也增长，预示老年糖尿病人数将大幅度增加。国内多项研究显示，60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加的趋势，70岁以后趋于平缓，但总患病率仍在增加。老年人群糖尿病患病率 有城市略高于农村、女性略高于男性的趋势。据 国际糖尿病联盟（IDF)2013年公布的数据，全球有510万人死于糖尿病相关疾病，占总死亡人数的8.39%。我国近年来研究报道糖尿病的病死率明显 增加，10、20、30年间分别增长1.12倍（北京1991-2000年）、4.15倍（上海市徐汇区1986-2005年）和11.61倍（武汉 1975-2006年），糖尿病可致早亡，人均死亡损失寿命年为5.46.8人年，均为女性高于男性，60岁以上人群明显增加。主要死 亡原因：在欧美国家是心血管疾病。国内是心、脑血管疾病，其次为恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭。6070岁以恶性肿瘤排位最前，8090岁心血管病、肺部感染升至最高。高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3倍。老 年糖尿病患者可分为老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两种情况。两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同。在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛细胞代偿能 力越好。与进人老年前已患病者比较，老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。老年人群中40%70%患有高血 压病，30%50%患 有血脂紊乱，均高于糖尿病的患病率，腹型肥胖比单纯BMI增高在老年患者中更常见。同时合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合 征）的老年人高达 30%40%，而无上述各项者不到10%。老年综合征是老年人群中常见的与年龄相关的疾病组合，包括智能和体能的缺陷、自伤和他伤防护能力的下降、跌倒 和骨折风险的增加、认知障碍和抑郁、尿失禁、疼痛、用药过多等。这些对老年糖尿病患者的自我管理也会带来负面影响。老年糖尿病患者的知 晓 率、诊断率、治疗率均不高，老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，尤其是新诊断的患者，即使是联合空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c)做筛査时，仍有1/3 比例的餐后高血糖患者漏诊。这种状况在医疗条件相对差的农村更明显，涉及到我国约65%的老年人群。老 年人群中糖尿病前期的患病人数远远高于中青年人群，在控制糖尿病快速发展的策略中是应该被关注的群体。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS)和糖尿病控制与并发症试验（DCCT)的后续研究等多个研究显示在糖尿病早期给予的良好血糖控制是患者后期获益的基石。丹 麦干预多重危险因素对2型糖尿病微血管病、心血管病、病死率的效果（Steno-2研究）和日本2型糖尿病长期理想血糖控制对糖尿病大血管病变的影响(Kumamoto研究）显示，对糖尿病综合治疗可获得良好结局。由此而言，“早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢异常”是糖尿病患者的理想治疗原则。我国糖尿病患者血糖总体控制水平 中老年（年龄45岁）人群的2项全国多省市糖尿病患者调査中，以HbAlc5.6mmol/L、2hPG或随机 血糖7.8mmol/L或HbA1c6.0%，是开始通过TLC防治糖尿病的警示点。如经过3个月TLC，HbA1c仍6.5%需考虑开始非胰岛素促泌剂类口服降糖药物干预。我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究（DPS）和美国的糖尿病预防研究（DPP）显示，单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少50%-58%，阿卡波糖和二甲双胍药物干预研究分别降低糖尿病发病率88%和77%，疗效优于单纯 TLC。老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c7.0%，需要考虑单药或联合口服降糖药物治疗，根据患者胰岛素水平、肥胖程度 及血糖波动的特点，将HbA1c控制到7.0%以内。联合2种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍7.0%，可以起始胰岛素治疗，一般首选基础胰岛素治疗。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不 宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并减轻体重。4.早达标：老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者单纯控制血糖可能得不到心血管获益，而综合防治心血管多危险因素则可能获益。HbA1c6.5%时已存在高血糖对人体损 害，可作为诊断标准的研究结论确实，HbA1c6.5%的诊断特异性高，在中老年人群中相同。提示血糖在此水平10年以上危害较大，需要管控。借鉴最新“美国糖尿病学 会（ADA）/欧讲I糖尿病研究协会（EASD）立场声明”中推荐在制定个性化HbA1c控制标准时需对患者的预期寿命、降糖药治疗风险（细胞功能、低 血糖发生、体重增加）、治疗获益程度（已有合并症、脏器功能异常程度）、患者承受治疗能力（自我管理水平、医疗条件）等进行综合评估。根 据现有研究结果，权衡利弊，预期寿命长于10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者HbA1c控制标准 以7.0%为 佳，相应FPG7.0mmol/L和2hPG 10年、无并发症及伴发疾病，降 糖治疗无低血糖风险，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑将HbA1c控制到接近正常人水平。应在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，选择不同的控制标准，可参考如下分层（1）HbA1c10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。（2）HbA1c5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。（3）HbA1c8.5%：如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽至16.7 mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平9.0%)、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况时，因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛细胞损伤的因素，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式，解除细胞毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整治疗 模式。一般 不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。目前所有降糖药的作用机制均较局限，当单药治疗血糖不能达标时，联合机制互补的药物具有更大的优势。除了胰岛素泵能因需调整胰岛素用量外，其他胰岛素制剂往往难顾及患者三餐血糖变化的需求，合用口服降糖药弥补欠缺是非常实际、有效的治疗模式。老 年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者，这部分患者胰岛细胞功能多很差，平常血糖波动幅度大，如长期未能得到良好管理 和治疗，会存在不同程度的脏器功能损害，在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响。特别是防止严重低血糖的发生。老 年人低血糖症状多不典型，较多见的是非特异性神经、精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。对于存在认知功能障碍的老年人，不能及时识别低血糖，有时会带来严重后果，其危害远高于轻中度高血糖。在老年人出现跌倒、突发行为异常，应该想到低血糖的 可能。对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和/或家属，需要在第一时间告知其低血糖的防治措施，有严重低血糖发生经历的老年患者，如不能彻底阻断发生 原因，血糖的控制目标需大步放松，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。各类降糖药物应用注意点 二甲双胍：现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药。它较少的低血糖风险对于老年人有一定的益处，但是药物带来的胃肠道反应与体重减轻对于痩弱的老年患者可能不利。双 胍类药物本身没有肾毒性，因以原型从肾脏排出，如果估算的肾小球滤过率（eGFR）在4560 ml/min之间，则二甲双胍应该减量，如果eGFR 45 ml/min二甲双胍则不能使用。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。a-糖苷酶抑制剂：a-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的风险较低，对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合。目前阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物。服 药后的胃肠道反应可能会影响这类药物的使用，采用从小剂量开始，逐渐加量可以有效减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。合用a-糖苷酶抑制 剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。该类药物95%以上在肠道水解后排出，不增加肝肾代谢负担。格列酮类：包括罗格列酮和吡格列酮，增加胰岛素敏感性作用明确，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。但 有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风 险，在老年人中的应用还存在一定的负面影响。除老年早期或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病患者中使用。【肠促胰素类】二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂：通过延长体内自身胰高血糖素样肽-1(GLP-1)的作用改善糖代谢。主要降低餐后血 糖，低血糖风险很小，耐受性和安全性比较好，不增加体重，对于老年患者有较多获益。GLP-1受体激动剂：GLP-1受体激动剂以降低餐后血糖 为主，低血糖风险较低，经其他降糖药治疗血糖控制不佳、肥胖或贪食者可考虑本药。但是这类药物可能导致恶心等胃肠道不良反应及体重减轻，对于比较瘦弱的老 年患者不适合。肾功能不全时药物需要减量。有胰腺炎病史者须慎用。目前尚缺少老年人应用的经验。【胰岛素促泌剂】磺脲 类：是胰岛素促泌剂类中临床应用经验多、价格相对便宜的降糖药物。对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大，格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年 患者。对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者可考虑选择每日1次的磺脲类药物，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类药物。缓释（格列齐特）和控释（格列吡 嗪）的包装剂型，每天服用1次，且体内药物浓度平缓，低血糖发生少，推荐老年患者选用。有轻中度肾功能不全的患者，可考虑选择格列喹酮。格列奈类：为非磺脲类短效胰岛素促泌剂，以降低餐后血糖为主，需餐前服用，起效快、半衰期较短。在相同降糖效力的前提下，格列奈类药物低血糖的风险较磺脲类药物低。瑞格列奈(从胆汁排出）较那格列奈受肾功能影响更小。【胰岛剂】现有胰岛素制剂品种较多，包括动物来源、基因合成人胰岛素或胰岛素类似物。按皮下注射后起效时间分为速效、短效、中效、长效和超长效，及根据需求配置的不同比例短（速）中效预混制剂。可根据老年患者具体血糖变化情况选用。由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险。一项在身体状况良好的健康老年人（平均年龄66岁）中进行的研究结果显示，无论是胰岛素泵还是一天多次皮下注射的方法使HbA1c维持在7%的水平达12个月的时间，低血糖发生率很低。在 一系列临床试验中与年轻患者（平均年龄53岁）相比，老年2 型糖尿病患者(均年69 岁)加用长效胰岛素对于达到HbA1c目标同样有效，并且没有增加低血糖的发生率。年龄超过75岁或者存在多种合并症的老年人中相关的研究数据还比较 少。与人胰岛素相比，胰岛素类似物发生低血糖的风险性相对低，但价格也更高。胰岛素的使用会导致致体重增加，尤其是每日用量40U以上者，可联合口服降糖药（二甲双胍、糖苷酶抑制剂）。视力或者手部灵活性问题可能是一些老年人使用胰岛素治疗的障碍。胰岛素笔虽然使用比较方便，但是与药瓶和注射器相比价格较高。使用胰岛素治疗的患者通常需要更多的血糖监测，也会增加一部分治疗负担。药物应用后的疗效评估和剂量调整 为患者选择治疗模式后，疗效观察和后续的治疗调整是重要的环节。安排进一步的随诊、观察计划，注重患者的实效教育、改进与患者和/或家属沟通方式、根据病情变化及时调整治疗，是提高总体血糖控制达标率的有效措施。降糖治疗中血糖波动是不可避免的现象，过度的血糖波动是加重血管损伤和发生低血糖的危险因素。告诫患者在日常生活中注意调整降糖药与进食量和运动量的三点平衡，有利于促进有效、平稳降糖。(三）其他降血糖治疗干细胞治疗和胃肠道手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展迅速的降血糖治疗方法，目前尚没有在老年糖尿病患者应用的适应症。四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗1.控制高血压2.控制血脂异常3.体重管理4.控制高尿酸血症5.血管活性药 物6.其他心血管危险因素的控制五、老年糖尿病合并症的防治及需要兼顾的问题 老年糖尿病患者不仅会有与糖尿病相关的合并症，也有其他心血管危险因素所致脏器损害，治疗原则为早期评估、综合分析、因人施治、权衡效益风险，全面控制危险因素。1.心血管病变（冠心病、心律失常、心力衰竭）对于老 年糖尿病患者应早期开始干预和治疗心血管病变的危险因 素，包括在糖尿病及高血压前期即开始管理、生活方式干预、及时启动降LDL-C治疗等综合心血管危险因素管理措施。对糖尿病合并高血压和/或高 LDL-C血症者应关注血管病变的筛査，颈动脉彩色多普勒超声检査为简便易行、特异性好的筛査方法。有异常症状者适时行冠状动脉CT血管造影（CTA）可 较早发现病变及时处置。老年糖尿病患者因伴存心脏自主神经病变，可发生乏力、心悸、水肿等不典型症状或无症状心肌梗死，易合并心律失常或心力衰 竭，可导致心源性猝死。需要经心电图和血肌酶的动态监测确定诊断，及时治疗。2.缺血性脑梗死糖尿病合并的脑血管病变 90%以上是缺血性脑梗死，近1/3卒中患者的病因与颈动脉狭窄有关。老年糖尿病患者脑梗死的一级预防包括积极控制血压、血糖、LDL-C在理想水 平，并戒烟。对心脑血管高危患者，应该定期检测颈动脉B超，如发现小斑块形成或颅脑CT或MRI发现小缺血灶，即要开始抗血小板药物治 疗。已发生脑梗死者，重在防止再发。LDL-C控制 在2.0mmol/L，HbA1c 7.0%，血压不宜控制过严，50%、足背动脉搏动缺失或有运动后下肢无力等症状，可联合西洛他唑（50-100mg，2次/d)长期服用，下肢动脉管腔狭 窄75%、中重度间 歇性跛行伴静息痛患者，有条件需行介人治疗。4.糖尿病足发生糖尿病足病意味着同时存在全身动脉粥样硬化性改变，是发生心脑血管严重病变的高风险信号，需要对患者进行全面评估，综合治疗。病程长的糖尿病患者，均须注意预防足部皮肤破损，认真处置足癖和甲癖。一旦发生足部皮肤溃烂，应尽快到足 病专科就诊，接受多学科综合治疗，早期控制感染及损伤，降低截肢风险。5.糖尿病肾病与慢性肾衰竭老年糖尿病肾损伤常为多因素致病。遗传因素、高血压、高血糖、肥胖、高尿酸及肾毒性药物是老年慢性肾病进展的主要影响因素，糖尿病所致肾损伤仅占1/3。糖尿病肾病治疗原则：严格饮食管理(摄入优质蛋白，0.6gkg-1 d-1），减轻肾脏负担。治疗措施包括尽早应用肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂、严格控制血糖、肥胖者减轻体重、控制血压（130/80mmHg）、控制高尿酸血症及改善肾脏微循环等。如疾病进展为肾病综合征或尿毒症，还需配合肾病科医生的专科治疗。6.糖尿病视网膜病变与失明老年患者需要定期进行 眼底检查，及时发现病变，及早开始治疗获益最大。抗 炎、抗血管生成及改善微循环是目前正在使用的治疗方法，激光光凝治疗是预防失明的有效措施。7.糖尿病外周神经病变老年糖尿病患者约半数以上合并外周神经病变（DPN）。以感觉神经、自主神经受损最为常见，临床表现多样。由于老年患者 伴存的骨关节病变、精神异常、认知障碍等病变在一些症状的发生中相互影响，诊断DPN时需要综合分析。-硫辛酸、前列地尔和甲基维生素B12在改善 DPN引起的感觉异常、肢体麻木和疼痛方面有一定效果，非麻醉性镇痛药和辣椒辣素对减轻痛性神经病变症状有一定作用。8.老年骨质 疏松症与关节病变骨质疏松症好发于绝经后妇女及老年人，适量补充维生素D和钙剂、及时启用二膦酸盐制剂等抗骨质疏松药物是常规治疗措施，预防跌倒、骨折 是目标。老年糖尿病患者伴存的多种疾病均可导致跌倒及骨折的风险增高，对老年人定期进行跌倒风险及身体功能评估非常必要，同时应避免严重高血糖及低血糖导 致 跌倒风险的增加。9.联合用药需注意药物间的相互作用老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物，需注意药物间的相 互作用。可升高血糖的药物包括：降压药CCB、抗结核药物利福平、喹诺酮类药物（加替沙星，莫西沙星）、淀粉酶及胰酶制剂等。降低血糖的药物包括：别嘌呤 醇、喹诺酮类药物(加替沙星、莫西沙星）、质子泵抑制剂（西咪替丁、雷尼替丁）。升高血尿酸的药物：噻嗪类利尿剂、阿司匹林、烟酸类降脂药物。降低血尿酸 的药物：氯沙坦。10.老年糖尿病存在的其他问题老年糖尿病患者发生认知功能障碍的风险高于正常人。需要借助简单的评估工 具表(Faltein精神状态检查表）对高龄、病程较长的患者进行筛查。糖尿病与抑郁症的发病率升高也有关，未治疗的抑郁症可能会增加发生死亡及痴呆的风险，需使用老年抑郁量表对患者进行早期筛查。伴有腹型肥胖的老年患者睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的发病率 增高，可伴有空腹高血糖、高胰岛素血症和清晨高血压，有增加晨时猝死的高风险，需及时检查、及时治疗，通过改善患者通气情况改善总体预后。11.老年糖尿病控制不好而导致的合并症这已成为重 要的社会和经济负担。与中青年糖尿病患者不同，老年糖尿病患者对社会帮助的需求相对更多。故对老年患者除要求自我管理外还需关注社会支持。社会支持 的来源涉及医院外患者参与社会活动和生活的各个方面，除了家庭(亲人和朋友）支持外，社区、邻里乡亲的支持也十分重要，尤其是存在明显认知障碍、运动受限的患者。老年人 得到社会支持程度越高，生活质量越好，糖尿病管理效果越佳。如有来自政府的行政（政策及舆论宣传）和经济支持（医疗保障）将会提升老年糖尿病及相关 代谢异常疾病的总体管理水平，为社会和人民健康谋福利。