病区管理检查标准.doc

病区管理质量检查标准（400分）
项目
类别
检查内容
分值
检查方法
扣分标准

护士长
管理
155分

环境设施管理
40分
1、环境管理（12分）
（1）病房、护理站、治疗室、值班室、医生办公室、换药室、库房等环境整洁、安静、温馨。
1
现场查看
每处不合格扣0.5分
（2）病区禁止吸烟，禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等
1
现场查看2个病房
（3）病房窗帘及隔帘干净、整齐，无积尘、无污垢；摇床柄及时归位，床脚刹车固定
2
（4）病房有私密性良好的诊疗环境
1
查看2名患者进行暴露躯体检查治疗时的隐私保护
（5）护理站用物定点放置，标识明显
1
现场查看
（6）医生办公室用物定点放置，标识明显
1
（7）治疗室布局合理，用物放置符合要求，无私人物品
1
（8）换药室布局合理，用物放置符合要求，无私人物品
1
（9）护士值班室整洁、空气清新
1
（10）库房专人负责管理，物品分类放置，标识清晰；物品无混放、无过期、无危险品
1
（11）走廊宽敞明亮，无障碍物
1
2、设施管理（10分）
（1）病房内各设施牢固，走廊厕所洗浴间有扶手、防滑措施及标识
1
现场查看病房、走廊、卫生间、洗浴间
一处不合格扣0.5分
（2）消防通道通畅，管道井、配电房内无杂物堆放
1
现场查看
（3）备用灭火器人人会使用
1
抽查2名护士对灭火器使用情况
1人不熟练扣0.5分
（4）空调、水及电源运行正常；每月进行水电、消防、仪器设备、氧气吸引等安全隐患排查
2
查看护士长手册中安全隐患排查记录
一处不合格扣0.5分

（5）科室配备基础（微波炉、电吹风、针线包等）和有专科特点的便民措施；微波炉定位放置，专人管理，方便使用，有使用说明及警示标识
2
现场查看
（6）有护士相应岗位职业防护制度和医疗保健服务有关规定并落实，每月对落实情况有追踪评价，持续改进有成效
3
查看配置化疗药、锐器处理、为隔离患者治疗等防护措施是否到位，护士体检、职业暴露时的预防处理是否符合有关规定。查看相关资料
3、标识管理（7分）
（1）有病房责任护士信息牌，责任护士变动时及时更改信息展示及门牌
1
现场查看2个病室门牌
一处不合格扣0.5分
（2）特殊治疗（膀胱冲洗、胃肠内营养等）用红色治疗卡
1
现场查看2个病人
（3）特殊用药：强刺激性化疗药（米托蒽醌、吡柔比星、阿霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等）、对血管刺激性强的药物（多巴胺、胺碘酮等）用黄色治疗卡
1
（4）床头卡、一览表（危、重标识）等标识规范，及时更新，与实际相符
2
现场查看2个病床，查看信息是否一致相符
（5）药物过敏标识：药物过敏床头标识（红字红加号）、腕带标识和病历标识规范醒目，与实际相符
1
现场查看
一处不合格扣0.5分
（6）隔离标识等规范醒目，与实际相符
1
4、仪器设备管理（11分）
（1）有保障常用仪器设备和抢救物品使用制度与流程，护士知晓主要内容
1
现场查看，询问2名护士
一处不合格扣0.5分
（2）仪器设备分类定点放置，外观整洁，性能良好，专人管理。按要求落实保养、消毒和灭菌
2
现场查看
（3）每周检查仪器设备是否良好并有记录，呈备用状态。“完好备用”和“损坏待修”标识醒目
2
（4）血压计、监护仪、体重秤、微量泵等仪器设备定期进行计量检测，有计量合格证书，在有效期内，处于完好状态
1
（5）对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施，落实到位，符合预案要求
2
查看资料，现场查看
不合格不得分
（6）仪器设备发生故障及时维修，有记录
1
（7）每月对落实情况有追踪和成效评价，有持续改进
2
查看资料

护士长
行政管理
115分
1、岗位管理（5分）
（1）实施护理人员分层级管理，护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称与岗位任职条件匹配，实现能级对应。
1
查看排班表、护士岗位管理资料、查看护理人员资质证书是否完整（各级护理人员资质证书包括毕业证、资格证书、护士执业证书、教师资格证、继续教育学分证书等，复印汇总，实行动态管理）

不合格不得分
（2）制定与落实岗位职责、工作标准、任职条件、资质审核规定程序，有护理岗位说明书，包括工作任务、任职条件，有实例可查
1
（3）护理人员知晓本部门、本岗位的职责、标准条件和资质审核与履职要求
1
询问2名护士
1人不知晓扣0.5分
（4）有统一管理的护理人员分级管理档案
1
查看资料
不合格不得分
（5）科室每月对护士岗位管理工作有自查、追踪评价，持续改进有效
1
2、人力资源配置（5分）
（1）有院科两级的紧急护理人力资源调配的规定，护士知晓主要内容和流程
1
查看资料，查看排班表和人力资源调配记录。询问2名护士
一处不合格扣0.5分
（2）护士人力资源配备与科室的功能、任务及规模一致，护士在本单位执业注册率100%，病房护士总数与实际床位之比0.4:1
1
现场查看资料
（3）实行弹性人力资源调配，科室排班能够结合任务工作量、患者病情需要，并兼顾护士需求。科室有保障弹性调配的人员储备、实施方案和效果
2
现场查看，询问2名护士
（4）合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合要求
1
查看资料，询问1名护理员
3、薪酬管理和绩效考核（5分）
（1）有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，有保障护士实行同工同酬并享有相同福利待遇的制度并落实，护士知晓，护士对职业满意度≥90%，科室每年对80%以上的护士进行问卷调查
1
现场查看，询问2名护士，查看资料，发放问卷
一处不合格扣0.5分
（2）有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案
1
查看资料
（3）绩效考核方案应充分征求护士意见；能够通过各种途径方便护士查询，知晓率≥80%
1
现场查看，询问2名护士
（4）绩效考核方案体现优劳优得、多劳多得，有调动护理人员积极性的激励措施
1
查看资料
（5）绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩
1
4、护士长质量和安全管理（35分）
（1）护士长根据护理部年度计划合理制定科室年度工作计划，依据年计划制定季安排、月重点及实施记录
3
查看资料
不合格不得分
（2）护士长对病房动态情况掌握，病人知晓护士长；护士长在岗情况及去向明确 。护士长外出、连续休假3天以上应上报护理部
3
现场询问护士长、1名护士、1名病人，查看排班表
1人不知晓、不符合要求扣1分
（3）护士长按时参加医院、护理部组织的各种会议，护士长会议内容有记录并传达到每位护士
2
查看医院和护理部签到表、询问护士1人、查看相关资料
一处不合要求扣0.5分，会议迟到一次扣0.5分
（4）科内有护理质量和安全管理组织，人员构成合理，分工明确
2
查看资料，询问2名护士
1人不知晓扣1分
（5）科内有年度护理质量和安全工作计划。
2
查看资料
不合格不得分
（6科内每周有质控重点；二级质控组织每周科内自查一次；护士长对科内质量进行自查，每周对科内质量检查一次，每月完成所有质控项目，每月5日前将上月的自查结果上报护理部。
6
询问护士长质控管理思路及管理措施，询问2名质控护士如何落实科室质控重点，每周如何落实追踪改进。查看资料，护士长和二级质控记录
一处不合格扣2分
（7）护士长每月组织一次科内质控会议，并分析讨论记录；每月一次护理安全讨论分析会。
2
查看资料
一处不合格扣1分
（8）定期监测各种护理质量相关指标，并对数据有分析和整改，改进措施落实，有成效评价
3
查看资料，查看监控指标整改措施落实情况，询问2名护士对指标了解情况
一处不合格扣1.5分
（9）有临床路径和单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制；护士知晓相关工作流程，配合医疗完成相应工作

4
询问护士2名，查看资料
一处不合格扣1分
（10）护士长按要求上报各种信息。护理管理相关资料齐全，记录及时完整，资料定期整理，分类保存
2
查看资料
不合格不得分
（11）科室有护理质量安全目标及各项护理标准，相关人员知晓

2
查看资料，询问护士长和1名护士
一处不合格扣1分
（12）护士长落实本科室护理管理目标、护理质量和安全措施，按护理质量标准实施护理管理，每月有追踪和成效评价，有持续改进。
4
查看资料
5、护理不良事件管理（30分）
（1）实行非惩罚性护理不良事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制
1
查看资料
不合格不得分
（2）护士对报告制度和流程的知晓率100%
2
询问2名护士，询问护士
1人不知晓扣1分
（3）有多种途径便于护理人员报告护理不良事件
1
查看资料，询问护士
不合格不得分
（4）定期对护士进行不良事件管理制度进行教育和培训
2
查看资料，询问2名护士
一处不合格扣1分
（5）发生不良事件及时上报，科室无缓报、漏报和瞒报（★）
7
查看科室不良事件上报情况，询问护士
缓报、漏报、瞒报不得分
（6）发生不良事件有成因分析、讨论、定性，有处理意见和记录
4
查看资料，询问护士
不合格不得分
（7）针对原因采取具体可行的改进措施
4
实地查看改进的制度、流程是否落实；查阅资料了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程制度的案例。
（8）对改进措施的执行情况有评价
2
（9）应用不良事件分析结果，修订护理岗位职责或完善工作流程
2
（10）修订后的制度或流程有培训，执行情况有督查，有成效评价和持续改进
3
查看资料，询问护士
一处不合格扣1
分
（11）科室每半年对不良事件进行汇总分析定期对护士进行安全警示教育
2
查看资料，询问2名护士
6、优质护理工作（★）（25分）
（1）有优质护理服务工作计划，根据各专业特点细化、量化优质护理服务目标和落实措施
4
查看资料，查看措施是否具有专科特点，是否符合病人人性化需求
一处不合格扣1分
（2）护士知晓优质护理服务的目标和内涵，知晓率100%
2
询问2名护士
1人不知晓扣1分
（3）有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，体现优劳优酬、多劳多得，与薪酬分配、晋升和评优等相结合
2
查看资料
一处不合格扣1分
（4）定期听取患者和医护人员等多方面的意见和建议，有记录和反馈，医生对护士工作满意度≥90%
4
查看工休座谈会资料和医生满意度调查表资料。发放问卷。
（5）开展多种形式（电话、电子邮件、信函、必要的面谈）的随访，不断提高随访率
2
查看资料，每月随访比例不低于当月出院病人总数的30%，抽查随访效果
（6）实施出院病人健康教育和预约管理，提高病人或家属健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
2
查看资料
（7）开展延伸护理服务工作，效果良好
4
查看资料，查阅相关数据体现延伸护理服务发挥的作用
未开展或效果不佳扣2分
（8）每月对优质护理工作落实有追踪分析，持续改进。
5
查看资料
不合格不得分
7、制度落实和修订（5分）
（1）有护理常规和操作规范，专科护理常规能体现专业性和适用性，护士掌握并执行
1
查看资料
一处不合格扣0.5分
（2）对护理常规、操作规范定期补充、修改和完善，对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规并及时修订
1
（3）修订后的制度、职责、常规等有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识，护士知晓修订后的相关制度
1
查看资料，询问2名护士
一处不合格扣0.5分
（4）科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈和整改
1
查看资料
不合格不得分
（5）对修订后的制度执行情况有追踪与评价，有持续改进
1
8、陪检陪送（5分）
（1）陪检陪送落实到位，病人转运工具完好
1
现场查看
不合格不得分
（2）病人转运过程中安全措施到位，如拉起防护栏，配备必要的急救药械
1
（3）转运途中严密观察病人，随时做好抢救准备
1
（4）危重病人由护士和医生共同转运，做好转运交接和记录
2
现场查看，查看陪送陪检登记本

安全管理215分

药械
安全
90分

1、相关制度流程（6分）
（1）有药品管理制度、特殊管理药品的使用与管理制度、安全用药工作流程
1
查看资料
不合格不得分
（2）有高浓度电解质、化疗药物等特殊药物及易混淆（药品名称、外观或外包装相似）的药品贮存要求
3
（3）有静脉药物配置操作规范
1
（4）有急救药品管理和使用制度与领用、补充流程
1
2、药品管理（11分）
（1）药品专人分类管理，分区储存，标识醒目，药品管理合格率≥100%
1
现场查看
不合格不得分
（2）备用药品定基数管理。对备用药品数量、质量和有效期进行动态管理
2
查看备用药品检查记录本
（3）每半月检查1次（急救药品每周一次），护士长每月检查1次并有记录
1
查看备用药品检查记录本
（4）口服药原始包装保存
1
现场查看，随机抽查三类药品各5个品种、每个品种各5件药品
（5）药品无过期（★）
5
（6）药品无混装、无变质
1
3、毒麻药品管理（3分）
（1）毒麻药品专柜存放，专锁，专人管理；严格交接班登记
2
现场查看，查看资料
不合格不得分
（2）销毁双人签名，用后及时补充并记录
1
4、高危药品管理（3分）
（1）有高危药品目录，专柜存放，不得混放
2
现场查看，查看资料
不合格不得分
（2）各环节贮存的高危药品设置有统一警示标识
1
现场查看
5、急救药品管理（5分）
（1）有急救药品目录及数量清单，使用后及时补充，急救药品管理合格率100%
1
查看资料，现场查看
不合格不得分
（2）按全院要求统一储存位置、统一规范管理统一记录格式，专人管理
1
现场查看
（3）急救车内高危药品和易混淆的药品有警示标识
1
（4）急救药品名称、剂量及有效期清晰可见，不同批号标识清楚
1
（5）通用急救药品及专科急救药品以5支或10支为基数
1
6、冰箱药品管理（4分）
（1）冰箱药品分区存放，药物有标识，冰箱内高危药品有警示标识
1
现场查看
不合格不得分
（2）定期清理，无私人物品
1
（3）冰箱内开启的药品有启用日期、责任人和失效期
1
（4）冰箱温湿度符合药品存放要求，每日有温湿度监测记录
1
7、外用药品（2分）
（1）外用药品专柜存放，分类放置，标识醒目
1
现场查看
不合格不得分
（2）属于危险品（如酒精类）分柜存放，有危险品警示标识
1
8、药品使用（21分）
（1）执行给药医嘱的护士资质符合要求
1
查看资料
不合格不得分
（2）严格遵医嘱给药
1
现场查看2名护士操作情况
（3）给药前后严格查对患者和用药信息（★）
5
（4）配置药品前查对药品、溶媒及输液用物的效期及质量（★）
5
（5）药物过敏试验应带急救盒，并向病人介绍注意事项
1
（6）注射给药时严格执行无菌技术操作
1
（7）口服药分次发放，协助患者服用
1
（8）告知患者或家属用药目的、药物服用方法及注意事项，必要时向医师咨询；
1
询问2名病人
（9）及时巡视，观察给药反应
2
现场查看，询问2名病人
（10）药物不良反应报告处理及时。
1
（11）科室每月对安全用药有自查、总结、改进与记录。
2
查看资料
9、急救设备管理（35分）
（1）急救柜管理：
①有急救柜管理定置图
1
现场查看
查看交接记录本
不合格不得分
②实施封条管理，做好交接，如未贴封条则每班交接班，交接登记本记录完整
1
③急救柜统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式
1
现场查看
查看检查登记本
④急救柜每周检查并记录，护士长每月检查1次有记录
1
⑤急救用物处于备用状态，使用后及时检查补充
1

（2）急救柜内用物管理
①急救柜内一次性物品数量适当，定期周转，无过期现象，能满足抢救需要。急救柜内外清洁整齐，不得堆放杂物
2
现场查看，随机抽查设备并试用
不合格不得分
②吸引器及氧气：装置清洁完好，有负压吸引；氧压表装置及氧气枕完好，衔接紧密无漏气
4
③血压计：袖带清洁，粘扣完好，宽窄适宜，定期校验，水银充足，水银槽处于关闭状态；电子血压计电量充足
2
④听诊器：传导清晰，听诊膜无破损
1
⑤呼吸气囊：处于正确连接状态，清洁、无漏气、无老化
2
⑥手电筒和应急灯：电量充足，光源聚焦，电池不倒放
2
⑦其他：舌钳、开口器、压舌板、牙垫，通气导管均在有效期内性能完好；
5
⑧插线板、应急灯完好备用
2
（3）其他急救设备管理：除颤仪、心电监护仪、呼吸机、微量泵等急救设备处于完好备用状态
8
（4）急救柜、除颤仪、心电监护仪、呼吸机、吸痰器、简易呼吸气囊等急救设备应急状态达标率100%
2
查看资料
无统计、未达标不得分
身份识别查对落实和有效沟通
30分
身份识别、查对落实和有效沟通（30分）
1、有身份识别与腕带使用制度、无名患者身份识别方法与核对流程
1
查看资料
不合格不得分
2、有患者转科的相关制度、医嘱核对与处理流程
1
3、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录
1
现场查看，查看口头医嘱执行本和医嘱查对登记本
4、有开具医嘱的相关制度及澄清流程，紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程
1
查看资料
5、有查对制度落实监督与评价机制
1
6、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程
1
7、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容
1
询问2名护士知晓情况
8、所有住院患者使用“腕带”识别患者身份，腕带信息准确、字迹清晰
1
抽查2名患者腕带佩戴情况
9、诊疗活动时对病人实施两种以上的识别方法（让病人说出自己的名字、看腕带、核对住院号、扫描腕带等）（★）
5
查看2名护士操作时患者身份识别方法、操作查对是否规范

不合格不得分

不合格不得分
10、操作前、中、后认真查对患者信息、药品、治疗项目是否正确（★）
5
11、患者转科交接时执行身份识别制度和流程
3
现场查看
12、患者转科前进行病情及活动能力评估、病情小结
1
查看病历资料
13、有转科交接登记
1
查看转科交接登记本
14、遵医嘱正确提供治疗给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应
3
现场查看
15、医嘱每天查对两次，护士长每周至少参与医嘱查对1次
2
查看医嘱查对登记本
16、每月对落实情况定期检查、评价、分析、改进，相关记录完整。
2
查看资料
危急值管理
5分
危急值管理（5分）

1、有临床危急值报告制度及流程
1
查看资料，现场查看
不合格不得分
2、接获非书面危急值报告后应及时、准确向经治或值班医生报告
2
3、危急值报告记录规范完整，签名齐全
2
风险
管理
45分
1、跌倒/坠床风险管理（16分）
（1）有防范患者跌倒/坠床的相关制度；有患者跌倒/坠床等意外事件报告相关制度、处置预案和工作流程，体现多部门协作
1
查看资料
不合格不得分
（2）护士知晓率100%
1
询问2名护士
（3）入院24小时跌倒/坠床风险评估率100%
1
查看2份病历，查看护理评估完成情况
（4）对存在跌倒/坠床风险者，需及时进行风险评估及根据病情、用药变化再评估
1
现场查看
询问2名病人
（5）主动告知高危患者跌倒/坠床风险及防范措施
1
（6）对特殊患者（儿童、老人、孕妇、行动不便、残疾等），主动告知跌倒/坠床危险，采取防范措施，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档
1
（7）有防止跌倒/坠床预防措施并落实到位，跌倒/坠床发生率逐渐下降
3
现场查看和查阅资料
（8）预防跌倒/坠床警示标识醒目
1

现场查看
询问2名病人
查阅相关资料
（9）患者或家属知晓风险标识意义、风险防范措施
1
（10）相关记录完整
1
（11）有跌倒/坠床的质量监控指标、伤害严重程度数据收集和分析
2
（12）根据患者跌倒/坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。
2
2、压疮风险管理（16分）
（1）有压疮风险评估与报告制度、工作流程、预防压疮的护理规范及措施
1
查看资料
不合格不得分
（2）护士知晓率100%
1
询问2名护士
（3）入院24小时压疮风险评估率100%
1
查看2份病历，查看护理评估完成情况
（4）对存在压疮风险者，需及时进行风险评估及根据病情、用药变化再评估
1
现场查看
询问2名病人
（5）主动告知高危患者压疮风险及防范措施
1
（7）压疮预防措施落实到位，压疮发生率逐渐下降
3
现场查看和查阅资料
（8）预防压疮警示标识醒目
1
现场查看
询问2名病人
查阅相关资料
（9）患者或家属知晓风险标识意义、风险防范措施
1
（10）相关记录完整
1
（11）对发生压疮案例有分析和改进措施
1
（12）无非预期压疮事件发生
1
（13）有压疮的质量监控指标、压疮发生率及严重程度等数据收集和分析
1
（13）科室对防范患者压疮有督促、检查、总结、反馈和改进措施，持续改进有成效
2
3、导管风险管理（13分）
（1）有导管护理常规、风险评估、导管脱落应急预案和处理流程
1
查看资料
不合格不得分
（2）护士知晓以上内容
1
询问2名护士
3）告知导管置管目的及注意事项
1
询问2名病人
（4）按照护理常规落实导管护理
1
现场查看
询问2名病人
查阅相关资料
（5）各种导管位置正确、固定妥善通畅，标识清楚
1
（6）观察引流液的颜色、性质、气味和引流量并记录
1
（7）按相关规范要求及时更换导管和引流袋，并严格无菌技术操作
1
（8）置管患者有导管脱落风险及时评估并记录
1
（9）导管脱落高风险患者有预防措施并落实，患者知晓
3
（10）对非计划拔管事件有统计分析与改进
2

输液
安全
10分
输液安全（10分）
1、按照静脉治疗规范加强输液管理
1
现场查看2名病人输液情况
询问2名病人
不合格不得分
2、瓶贴打印粘贴规范，不能覆盖药名能有效信息
1
3、液体现配现用。有配制人和配制时间，签名规范，可辨认或已扫描确认；
1
4、输液前、中、后落实患者身份识别和查对制度
1
5、输液滴数与病人的病情及实际滴数相符，签字规范
1
6、主动巡视病房；观察用药反应，更换液体、拔针及时
1
7、告知静脉用药的目的及注意事项
1
8、输液无外渗、无气泡
1
9、瓶贴需二人核对、二人签名
1
10、PICC、CVP、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范
1

输血
安全
25分
输血安全（25分）
1、有护理安全输血制度输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程
1
查看资料
不合格不得分
2、有输血器的使用规定及流程、输血反应处理预案、报告、处理制度与流程
1
3、临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程
1
4、护士知晓以上制度流程
1
询问2名护士
5、血标本采集送检过程规范落实查对制度，及时送检，做好交接（★）
5
现场查看
查看相关资料
查阅2份病历
6、符合资质的人员取血，与输血科核对，取出后30分钟内输注，科室无自行储血
1
7、在输血前严格执行双人查对和三查八对制度，确保准确无误（★）
5
8、按照输血技术操作规范进行操作，悬挂血型卡
2
9、密切观察输血过程，发现问题及时报告并处理，并填写《输血不良反应报告单》（★）
3
10、护理病历和输血登记本记录规范、及时，与实际相符
2
11、输血结束，及时将血袋送输血科
1
12、每月对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进
2
患者参与安全
5分
患者参与安全（5分）
1、邀请患者主动参与医疗安全的全过程，如身份识别、药物使用、健康教育等
2
现场查看，询问2名病人
不合格不得分
2、实施有创护理操作时应进行风险告知，特殊诊疗、输血、使用血制品等向病人或其亲属、授权委托人说明，患者或家属知晓相关内容
2
3、对病人进行安全知识指导，提供安全的环境
1

危险品管理
5分
危险品管理（5分）
1、有相应的危险品安全事件应急预案，如危险品溢出与暴露等，相关人员知晓
1
查阅资料，询问2名护士
不合格不得分
2、加强监管，重点是氧气、氮气、二氧化碳、微波炉、酒精、甲醛等等，有监管措施
2
现场查看
3、定期巡查，专人负责，危险品管理达标率100%
2
现场查看，查阅资料

消毒隔离
30分

治疗室换药室
管理
10分
治疗室换药室等区域管理（10分）
1、布局合理，清洁区、污染区分区清楚，且用物等放置符合分区要求；
1
现场查看
不合格不得分
2、每日用消毒液擦拭治疗台、拖地2次，并有专用抹布，拖把标识清晰，分区使用、分开放置
1
3、药物现配现用，配置好的溶液应2小时内使用，并标注配制时间及配置人；开启配置好的密封瓶口覆盖无菌瓶口贴
1
4、启封瓶有日期、时间（不得超过24小时），安瓿内药物用注射器抽好后应注明药名、剂量、浓度、时间、责任人，保留于无菌盘中备用，时间≤4小时
1
5、无菌钳、镊及无菌罐应定期灭菌，每周更换1次；如干燥使用保存有效期为4小时；
1
6、小包装碘伏（50ml)有效期为1周，开启时应注明开启时间及责任人
1
7、无菌物品和非无菌分类放置；消毒、灭菌物品有合格标识，内放指示卡，外贴灭菌指示胶带，注明有效期起止时间及责任人且均在有效期内，按有效期顺序专柜放置，摆放整齐，无菌物品合格率100%
2
现场查看，随机抽取5个品种，每个品种抽取5件物品。
8、无菌盘管理符合要求；已铺好的无菌盘用记号笔记录铺盘时间及责任人；已开启棉签用记号笔记录开启时间及责任人
1
现场查看
查看记录本
9、每日定时用紫外线、三氧消毒机或空气杀菌机进行空气消毒；紫外线灯管表面清洁无灰尘，每周酒精擦拭1次，每次消毒有记录；空气杀菌机每月用酒精棉球擦拭1次紫外线灯管，清洗过滤网1次
1
手卫生管理
3分
手卫生管理（3分）
1、手卫生设施配置齐全、数量足够、使用便捷
1
现场查看
不合格不得分
2、正确把握洗手指征，采用正确的方法洗手：七步洗手法，流动水洗手揉搓时间至少15秒，快速手消毒剂揉搓时间至少15秒。
2
现场查看2名护士操作时洗手情况
院感
管理
7分
院感管理（7分）
1、护士知晓消毒与隔离工作制度，知晓医院感染的预防和控制制度；
1
询问2名护士
不合格不得分
2、重点科室落实院感监测，有记录；对重点环节、重点人群和高危因素有院感的管理制度并落实。
1
现场查看，查看2名护士操作情况
查看记录

3、有针对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒等，落实抗菌药物的合理使用
2
4、定期对消毒液的浓度、有效性进行监测。
1
5、各项侵入性操作严格执行无菌操作规程，每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手
2
物品
管理
10分
物品管理（10分）
1、止血带一人一用一消毒，病床用一次性扫床巾扫床；床头柜一柜一巾（每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次），用后放入消毒液中浸泡→清洗→拧干备用
1
现场查看，查看当天住院病人数及静脉输液人数
不合格不得分
2、体温表用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液，每周大消毒一次，每周校对一次并记录；体温枪电量充足，使用规范
1
查看相关

3、可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道及湿化瓶须灭菌或高水平消毒，每病人使用之间更换
1
4、使用负压吸引器时，一次性贮液瓶（袋）液体盛满2/3需及时更换，使用后及时按照要求消毒
1
5、血压计袖带、氧气枕、平车、轮椅、微量泵、治疗车、治疗盘、血糖仪、监护仪器、病历夹等无污迹
1
6、生活垃圾与医疗垃圾分别存放及处理，标识清楚，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本
1
7、一次性物品不得重复使用；使用后的锐器放入利器盒，放3/4满时更换，利器盒外用记号笔标注使用科室及日期
1
8、医务人员加强职业防护，严格落实标准预防措施，掌握职业暴露后报告、处理程序
1
9、更换的被服必须丢入污物袋内
1
10、终末处理及时
1
查看2个床单元