肺栓塞的ECG改变.ppt

肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现福建医科大学附属泉州第一医院福建医科大学附属泉州第一医院戴若竹戴若竹 引言 急性肺栓塞（急性肺栓塞（APEAPE）近年受到人们的高度重视，但）近年受到人们的高度重视，但漏诊率高。近年虽有各种检查手段不断推出，漏诊率高。近年虽有各种检查手段不断推出，ECGECG由于由于价廉、普及、图形变化与其病理生理学变化密切相关，价廉、普及、图形变化与其病理生理学变化密切相关，在各肺栓塞的诊疗指南中仍然是急性肺栓塞初步筛选在各肺栓塞的诊疗指南中仍然是急性肺栓塞初步筛选的常规首选方法。提高对肺栓塞心电图的认识，将大的常规首选方法。提高对肺栓塞心电图的认识，将大大减少漏诊率，提高诊断的准确性。大减少漏诊率，提高诊断的准确性。主要内容1 1、定义、定义2 2、病理生理与心电图、病理生理与心电图3 3、急性肺栓塞的心电图改变、急性肺栓塞的心电图改变4 4、临床实例、临床实例 一、定定 义义 急性肺栓塞是内源性或外源急性肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的急性性栓子堵塞肺动脉引起的急性肺循环障碍的一组临床和病理肺循环障碍的一组临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞生理综合征，包括肺血栓栓塞症、羊水栓塞、空气栓塞、肿症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。瘤栓塞等。主要内容1 1、定义、定义2 2、病理生理与心电图、病理生理与心电图3 3、急性肺栓塞的心电图改变、急性肺栓塞的心电图改变4 4、临床实例、临床实例 二、病理生理与心电图二、病理生理与心电图 病理生理与心电图病理生理与心电图急性肺栓塞所产生的血流动力学改变是急性肺栓塞所产生的血流动力学改变是栓子堵塞肺动脉所致。由于栓子的大小、栓子堵塞肺动脉所致。由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基础堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基础疾病及神经激素的变化的不同，其所产疾病及神经激素的变化的不同，其所产生的病理生理学、血流动力学改变亦千生的病理生理学、血流动力学改变亦千变万化，小到无任何改变，大至全肺无变万化，小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出血致病人猝死，因此其血流，无心输出血致病人猝死，因此其心电图变化亦随之多样化。心电图变化亦随之多样化。病理生理与心电图病理生理与心电图 1 1、肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻、肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻-右心室右心室 右心房压力增高、扩张右心房压力增高、扩张ECGECG出现右室负荷增加、出现右室负荷增加、右室增大、右房右室增大、右房 压力增加、右房增大压力增加、右房增大的表现。的表现。2 2、右心室扩张、容积变大、右心室扩张、容积变大左室相对受压左室相对受压 肺血流受阻肺血流受阻右心输出量下降右心输出量下降 左室心输出量下降左室心输出量下降血压下降、休克血压下降、休克冠状动脉灌注压下冠状动脉灌注压下 降降心肌缺血心肌缺血心电图缺血性改变心电图缺血性改变。右室扩张、压力升高右室扩张、压力升高主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降挤压右冠状动脉挤压右冠状动脉 及右室灌注压下降及右室灌注压下降右室心内膜下灌注下降右室心内膜下灌注下降ECGECG下壁、右室缺血性改变下壁、右室缺血性改变 3.3.儿茶酚胺或组胺、内皮素升高儿茶酚胺或组胺、内皮素升高冠脉收缩冠脉收缩心肌供血不足、心肌缺血、尤其心肌供血不足、心肌缺血、尤其 是右室心肌缺血是右室心肌缺血ECG ECG 缺血性改变缺血性改变左室舒张末容量下降左室舒张末容量下降 主要内容1 1、定义、定义2 2、病理生理与心电图、病理生理与心电图3 3、急性肺栓塞的心电图改变、急性肺栓塞的心电图改变4 4、临床实例、临床实例急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变 由于急性肺栓塞的心电图改变与病理生理学变化及血流动力由于急性肺栓塞的心电图改变与病理生理学变化及血流动力学改变关系密切，因此其学改变关系密切，因此其ECGECG改变影响因素同样很多，心电图改改变影响因素同样很多，心电图改变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性肺栓变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性肺栓塞的塞的ECGECG改变多达改变多达3030几种几种 急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变 1 1、胸前导联、胸前导联T T波倒置波倒置 这是急性肺栓塞后较早出现且这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种发生频率最高的一种ECGECG改变，改变，据许多临床研究分析其发生率据许多临床研究分析其发生率高于高于SQTSQT。V1V2 V3V4V5V6急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变胸前导联胸前导联T T波倒置的特点波倒置的特点发生的导联发生的导联V1-V4V1-V4最常见最常见,常并存常并存 时间：多在急性肺栓塞后时间：多在急性肺栓塞后1-2h1-2h内内开始出现，开始出现，2424小时小时内最多见，并有内最多见，并有动态变化，随病情好转先出现倒置动态变化，随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常，持续时间加深后渐浅至恢复正常，持续时间依病情而定，病情好转，依病情而定，病情好转，T T波倒置恢波倒置恢复越早。复越早。急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变胸前导联胸前导联T T波倒置的特点波倒置的特点形态：形态：T T波尖锐对称性倒置深度可波尖锐对称性倒置深度可达达1.7mv 1.7mv。导联出现的顺序：依次为导联出现的顺序：依次为TV1-TV2-TV1-TV2-TV3-TV4TV3-TV4。当溶栓或其他治疗使病情好。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为转时，恢复顺序为TV4-TV3-TV2-TV1TV4-TV3-TV2-TV1。溶栓后溶栓后T T波倒置在波倒置在1-71-7天天达高峰（可能机达高峰（可能机制为心肌的复记忆），制为心肌的复记忆），11-4911-49天天逐渐恢逐渐恢复正常。复正常。急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变 临床意义临床意义 胸导出现胸导出现T T波倒置多见于较大的肺栓塞。当波倒置多见于较大的肺栓塞。当胸痛的病人新出现胸导胸痛的病人新出现胸导T T倒置或其他心电图改倒置或其他心电图改变伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右变伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，心增大，高度提示急性肺栓塞，胸导出现胸导出现T T波波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，倒置的导联数越多，提示其病情越严重，T T倒倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。在危险的简单可行的方法。T T波倒置是判断急波倒置是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的ECGECG指标指标 急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞 胸导、胸导、导导T T波倒置波倒置急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变 2.SQT2.SQT 这是一种人们最熟悉，也被认为这是一种人们最熟悉，也被认为是最典型的急性肺栓塞的是最典型的急性肺栓塞的ECGECG改变。改变。其实不然，据统计仅有其实不然，据统计仅有15-30%15-30%的病的病人出现此种典型的人出现此种典型的ECGECG改变。发生改变。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。钟向转位所致。急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变特点特点SQTSQT出现的形式出现的形式:应认识到急性肺栓塞时应认识到急性肺栓塞时SQTSQT并不都同时出并不都同时出现而常表现为现而常表现为SS、SQSQ、QTQT、QQ、TT、及、及SQTSQT中的一中的一种或几种表现。种或几种表现。I I导联新出现导联新出现S S波波，由宽、浅变窄、深。，由宽、浅变窄、深。导联新出现导联新出现Q Q波波，aVFaVF亦可见亦可见Q Q波，常呈波，常呈QRQR、qRqR型，型，Q Q一般达不到病一般达不到病理理Q Q波的标准即波的标准即Q Q波宽度波宽度0.04s,0.04s,深度深度1/4R1010分分时提示严重肺动脉高压。有研究时提示严重肺动脉高压。有研究显示评分显示评分3 3时敏感性时敏感性70%70%，特异，特异性性59%59%，6 6时敏感性时敏感性40%40%，特异，特异性性90%90%。对于怀疑肺栓塞的病人。对于怀疑肺栓塞的病人评分越高越有意义，较高的评分评分越高越有意义，较高的评分结合临床对肺栓塞的诊断非常有结合临床对肺栓塞的诊断非常有意义。意义。4 SQT SQT 2 2分分 胸导胸导T T倒倒V11-2mm V11-2mm 1 1分分 V2 V3V2 V3均均1-2mm 1-2mm 2+22+2分分 V41mm V41mm 1 1分分 总分总分8 8分分Daniel评分评分 Daniel Daniel评分评分T 1分分胸导胸导T倒倒V11-2mm 1分分 V2 2mm 3分分 V31mm 1分分 V41mm 1分分 总分总分7分分急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变10.10.心电图在溶栓疗效评价中的心电图在溶栓疗效评价中的作用作用：溶栓后出现下列改变：溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：认为溶栓有效：aVRaVR导联导联R R波振幅迅速下降。波振幅迅速下降。SS变浅变浅QQ减小或消失减小或消失TT倒置变浅倒置变浅 RBBBRBBB消失。消失。主要内容1 1、定义、定义2 2、病理生理与心电图、病理生理与心电图3 3、急性肺栓塞的心电图改变、急性肺栓塞的心电图改变4 4、临床实例、临床实例 临床实例临床实例1患者男性，67岁，胸闷1天，入院SPO2 85%,临床实例临床实例1 临床实例临床实例1 临床实例临床实例2 患者女性，70岁，胸闷3天，入院SPO2 87%,临床实例临床实例2 小小 结结1 1、心电图是肺栓塞的最基本的筛查手段之一、心电图是肺栓塞的最基本的筛查手段之一2 2、肺栓塞的心电图改变多样化且呈动态改变、肺栓塞的心电图改变多样化且呈动态改变3 3、主要表现、主要表现 胸导的胸导的T T波倒置波倒置 SQTSQT CRBBB CRBBB AVR R AVR R波振幅升高波振幅升高 心律失常心律失常:窦速窦速 房颤等房颤等 密切结合临床动态观察很重要密切结合临床动态观察很重要 谢谢谢谢!