七年制ARDS课件.ppt

ARDS的机械通气策略的机械通气策略浙江大学附属第一医院EICU 陆晓微概念ALI(Acute Lung Injury)ARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome)是心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭诊断标准ARDS诊断标准（1994年欧美联席会议）急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据 Bernard GR et al.Am J Respir Crit Care Med,1994,149:818-824.诊断标准ALI诊断标准（1994年欧美联席会议）急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据 Bernard GR et al.Am J Respir Crit Care Med,1994,149:818-824.ARDS肺的病理生理特点肺泡毛细血管通透性增高引起肺间质及肺泡内水肿肺泡透明膜形成表面活性物质缺失 广泛的肺泡萎陷 肺顺应性显著降低肺泡脆性增加严重肺内V-A分流 Bernard GR et al.Am J Respir Crit Care Med,1994,149:818-824.病理生理改变ARDS临床表现原发损伤或疾病发生后24-48小时起病吸氧不能改善的严重呼吸困难（呼吸急促、三凹征、紫绀）早期听诊正常，可有罗音、鼾音、哮鸣音血气分析低氧和急性呼吸性碱中毒X胸片示双肺弥漫性肺泡浸润，而心影正常发病过程体征和胸片改变常滞后于呼吸困难和缺氧，早期两者表现不成比例Bernard GR et al.Am J Respir Crit Care Med,1994,149:818-824.肺顺应性不均一病变的不均一性肺保护策略小潮气量限制平台压肺复张PEEP的设置潮气量如何设置？如气道平台压仍高于30cmH2O，可进一步减低潮气量如果气道平台压低于30cmH2O，而有严重的呼酸或是人机对抗时，进一步增加潮气量至8ml/kg潮气量 潮气量的精确选择需考虑 平台压 PEEP水平 胸腹顺应性 患者吸气努力ALI/ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg（预期的）体重。平台压吸气平台压在30 cm H2O35 cm H2O间是安全的David等通过对大量研究进行回顾分析后认为,ALI和ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安全的平台压上限值Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12411245 肺复张能有效地促进塌陷肺泡地复张，改善氧合，降低肺内分流是时间与压力依赖的在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性需严密监测肺复张手法CPAP法：压力支持降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持30-90 sBIPAP：BIPAP 高压与低压均为30-40 cmH2O，维持20-50 s评估肺复张的方法直观法：CT力学法：静态的PV曲线PEEP法：逐步改变，最佳的顺应性PEEP可以避免可复张的肺泡周期性的启闭 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力2cmH2O来确定PEEP急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）自主呼吸膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）半卧位 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用3045度的半卧位急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）通气策略潮气量潮气量 ALI/ARDS病人应该采用小病人应该采用小VT的通气的通气 策策略！略！气道压气道压 限制气道压力，平台压限制气道压力，平台压PEEP 中高水平的中高水平的PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度体位体位需要在不同的临床状态下再进行评估需要在不同的临床状态下再进行评估谢谢！急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）