骨髓穿刺术操作规程.doc

骨髓穿刺术操作规程
骨髓穿刺术(ｂｏne　marrow ｐunｃｔｕｒe）就是采取骨髓液得一种常用诊断技术。
（一） 适应症
1． 　各类血液病得诊断及治疗随访；
2． 不明原因得红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常;
3． 不明原因发热得诊断,可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等；
４．部分恶性肿瘤得诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等；
5． 了解骨髓造血机能,指导抗癌药及免疫抑制剂得适用；
6． 骨髓干细胞培养或骨髓移植
(二)禁忌症
１。血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要,勿作骨髓穿刺检查.
２。穿刺部位皮肤有感染者。
（三） 体位与穿刺点
①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后１~2cm，该部骨面较平,易于固定，操作方便,无危险性;患者取仰卧位。
②髂后上棘穿刺点,位于骶椎两侧，臀部上方突出得部位,距后正中线约４~６cm；患者取侧卧位或俯卧位.
③胸骨穿刺点,胸骨柄或胸骨体相当于第１、2肋间隙得位置(胸骨较薄，约1、0ｃm左右，其后方为心房与大血管,穿刺深度一般不超过1cｍ,严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩下可置枕头,使胸部略为突出.由于胸骨骨髓液含量丰富，当其她部位穿刺失败时,仍需作胸骨穿刺。
④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处,一般选择第11~12胸椎或第１、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露;侧卧位时体位同腰穿。
⑤2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。
（四） 术前准备
　 1.病人准备
　①术前向患者说明穿刺目得，消除顾虑,取得患者得理解与配合.
　 　②询问患者有无麻醉药物过敏史，并签手术同意书。
③过敏体质者，需行利多卡因皮试,阴性者方可实施;
④帮助病人摆好体位,儿童或不能合作者由其她人帮助固定体位。
2． 术者准备
①核对患者信息(姓名、床号）,明确适应症，排除禁忌症，对患者行出、凝血时间检查，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施.
②自我介绍，洗后后对患者认真体检，测患者心率、血压。
③备齐穿刺物品，同时检查各物品得消毒状态机有效日期:
a一般物品:血压计、听诊器、一次性口包、帽子、无菌手套（２个）、消毒凝胶、消毒液（碘伏）1瓶、棉签1包。
b、骨穿物品：2%利多卡因（1支）、砂轮1枚、载玻片10张、推玻片1张、骨髓穿刺包.骨穿包内应有:18号、1６号或12号骨髓穿刺针1个、弯盘1个、5ml与20ｍl注射器、无菌洞巾、纱布、干棉球、持物钳。按需要准备肝素抗凝管、细菌培养瓶等.
c、急救物品：肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明，乃至输液装置、吸氧装置。
④洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后,双手涂抹消毒凝胶,准备操作。
⑤戴口包、帽子。
（五） 具体操作

１．按上述方法摆好体位,确定穿刺点。（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多,难于稀释）。
２.穿刺点周围常规皮肤消毒,取3—4支棉签蘸取碘伏，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤３遍,直径大约１５ｃm，每1圈压上一圈１/３，第二次得消毒范围不要超过第一次得范围。
3。打开穿刺包，术者戴无菌手套。检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针就是否通畅，成人用16或１８号穿刺针,儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针得固定器固定在适当得长度上（髂骨穿刺约１、５ｃm，胸骨穿刺约１、0cm)；检查注射器有无漏气;覆盖消毒洞巾。
４.术者与助手核对麻药无误；用５ml注射器抽取2利多卡因5ｍl；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤,用2%利多卡因做局部皮内、皮下与骨膜麻醉。注意先倾斜5—10度进针、针头斜面朝上，打一直径约0、５cm-1、0cm得皮丘,再垂直骨面一直麻醉到坚硬得骨膜,注意回抽无血后推麻药,骨膜水平应上、下、左、右多点麻醉，重点麻醉皮肤与骨膜，以充分麻醉减少穿刺时患者得疼痛;纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。
5.确认麻醉效果，穿刺操作者左手拇指与示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成３０～４5度角刺入（穿刺针向头侧偏斜)。当穿刺针针尖接触坚硬得骨质后，沿穿刺针得针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质注意向下压得力量应大于旋转得力量,以防针尖在骨面上滑动).当感到穿刺阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。
６．拔出针芯,放于无菌盘内；接上干燥得２0ml注射器,用适当力量抽吸,当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器.抽取得骨髓液一般为0、1—0、2ｍl,若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数与涂片标本后，再抽取2-4ml，以用于细菌培养。
7．涂片:将20ｍl注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张作形态学与细胞化学染色检查。注意推片与载玻片呈：３０～４5度角,稍用力推开,制备得髓片应头、体、尾分明并有一定得长度,使细沙样浅肉色得骨髓小粒分布均匀。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ｍl于培养瓶中，送骨髓培养。
８。如未能抽出骨髓液,则可能就是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯,如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其她部位再穿。ﻫ　　９、加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处,右手将穿刺针（稍旋转)拔出，并将无菌纱布敷于针孔上,按压１～2min后，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止，局部碘伏消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。
1０。穿刺后注意局部有无出血,一般静卧2～4小时，无任何变化可照常活动,术后２日内勿用水洗，防止感染。
11.外周血涂片:选中指或无名指指尖,局部酒精棉球消毒，左手捏紧指尖，右手持注射器针头快速刺破指尖皮肤,擦除第一滴血后,制备血涂片2－3张一并送检。
（六)术后物品得处理：
1.穿刺针、注射器等锐器须放入专门得医疗锐器收集箱；
2．骨穿包、无菌手套、注射器等外包装纸放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入标有放置医疗废物得黄色垃圾袋中。
(七）注意事项
1。注意无菌观念，已防止感染，穿刺过程中注意“爱伤观念”。
２。术前行出、凝血时间检查,有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。
3。注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。
4.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断;胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅1、35ｍｍ，髓腔7、5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。
5。抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。
６。由于骨髓液中含有幼稚细胞，极易发生凝固。因此,穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后应立即涂片,否则会很快发生凝固，致涂片失败。
７.如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能就是大理石骨病,应作骨骼X线检查，不可强行操作,以防断针。
8。骨髓穿刺成功得标志:
①抽吸时有短暂得痛感;
②骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴;
③涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等；
④作分类计数时,骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。