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1、 施工许可编号： 建筑工程施工许可申请表 项目名称： 项目地址： 建设单位（公章）： 单位地址： 经 办 人： 联系电话：
2、 一、申请单位承诺 申请单位承诺： 本次申请所提交的全部材料内容均为真实，如有任何虚假，受理机关可以终止许可；如因虚假内容引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 严格遵守国家、河北省、廊坊市有关法律法规规定，自觉接受监督，自觉配合监督工作，如存在违法违规行为，自愿接受有关行政处罚。 申请单位（公章）： 法定代表人（签名）： （所有申请单位的法定代表人均应签名并加盖单位公章） 二、本次申请施工许可项目
3、概况 建设形式 □新建 □改建 □扩建 □续建 合同开工日期 合同造价 万元 合同竣工日期 建设规模 房屋建筑面积： m2 类别：□住宅 □厂房 □公共建筑 □其他 市政工程：长 米；宽 米； 类别：□道路 □管道 □其他 技术指标 建筑层数栋数 层/ 栋； 层/ 栋； 层/ 栋； 层/ 栋 最大高度 米/栋 最大跨度 米 结构 类型 基础 基坑开挖深度 米 上部 基坑开挖面积 平方米
4、 其他与承包人资质证书许可的 承包范围相关的技术指标 建设用地批准书证号 建设工程规划许可证号 施工图审查合格号 发改委立项文件（核准）号 安全审查意见表号 发包形式 □直接发包□邀请招标 □公开招标 保函 □支付保函 □履约保函 □工资支付保函 三、本次申请施工许可项目范围 地基与基础 工程 □ 消防工程 □ 幕墙工程 □ 基坑支护工程 □ 燃气工程 □ 通信工程 □ 主体结构工程 □ 通风空调工程 □ 智能化工程 □ 屋面及防水 工程 □ 电梯工程 □ 室外环境工程
5、 □ 建筑给排水 工程 □ 装饰装修工程 □ 市政道路工程 □ 建筑电气工程 □ 门窗工程 □ 市政管道工程 □ 其他 四、工程项目质量、安全管理机构 建设单 位 单位名称 （公章） 法定代表人 单位联系电话 项目负责人 姓 名 联系电话 职 务 送样见证人 （须是建设单位驻工地代表或建设单位委托的监理单位驻工地监理员） 姓 名 见证员证编号 职 务 联系电话 施工总承包单位 单位名称 （公章） 资质证书编号
6、 单位联系电话 安全生产许可证 编 号 有效期限 至： 年 月 日 注册建造师 （项目经理） 姓 名 注册证书编号 专 业 联系电话 主要项目部人员 姓 名 职 务 专业职称 编 号 姓 名 职 务 专业职称 编 号 施工专业分包单位 单位名称 分包专业 造 价 监 理 单 位 单位名称 （公章） 资质证书编号 单位联系电话 项目
7、总监 姓 名 注册证书编号 专 业 联系电话 项目主要监理人员 姓 名 专 业 职 称 编号 联系电话 设计单位 单位名称 资质证书编号 单位联系电话 注册建筑师 姓 名 注册证书编号 专 业 联系电话 注册结构师 姓名 注册证书编号 专业 联系电话 勘察单位 单位名称 资质证书编号 单位联系电话 注册岩土工程师 姓名 注册证书编
8、号 专业 联系电话 建设单位提供的文件或证明材料情况 备案事项 序号 提交材料名称 资料情况 招标文件 备案提交 材料 1 自行招标备案材料或招标代理合同； 2 资金或资金来源落实的证明 3 招标文件 招投标情况书面报告合同备案提交材料 1 招投标情况书面报告 2 招标人与中标人订立的书面合同 招标办意见: 经办人: 审核人： 年 月 日 备案事项 序号 提交材料名称 资料情况 质量
9、监督 注册 登记 材料 1 施工图设计文件审查报告及合格书 2 备案的施工合同； 3 备案的监理合同 4 工程质量监督手续申报表及工程质量责任主体的资质证书和相关人员资格证书 5 建设单位组织机构代码证 6 见证取样送检见证人授权书 质监站意见: 经办人 : 审核人： 年 月 日 备案事项 序号 提交材料名称 资料情况 安全 监督 备案 材料 1 建设工程施工安全生产备案表(一式2份) 2 建筑施工企业(含分包企业)的项目经理、专职安全员安全生产考核合格证书（押原件，人员数量符合相关规定）
10、 3 经企业技术负责人审查批准，总监理工程师审核签字盖章的安全技术措施及专项施工方案；危险源清单及危险性较大的专项施工方案要按规定提交专家论证报告；施工现场应急救援预案。 4 中标文件中安全防护、文明施工措施费报价清单或合同中相关内容（留复印件），建设单位预付安全防护、文明施工措施费证明文件。（预付比例不少于50%，审票据原件，留复印件） 5 办理职工意外伤害保险手续（审原件、留复印件） 安监站意见: 经办人: 审核人： 年 月 日 行政许可事项 序号 办理施工许可证阶段（施工许可证编号： ） 提交材料名称
11、 资料情况 施工许可 证提交材 料 1 施工许可申请表（一式2份） 2 土地使用证书和建设工程规划许可证 3 施工图设计文件审查合格书 4 工程质量监督和安全监督备案手续 5 建设资金到位证明 建管科审查意见: 经办人: 年 月 日 审核人意见: 审核人: 年 月 日 领导审批意见： 审批人: 年 月 日 (发证机关盖章) 年 月 日 五、说 明 1、本表一式两份 2、本表须使用黑色墨水打印，签名须使用黑色墨水笔书写，字迹要求工整清晰 3、受理之后向申请人出具受理回执 6
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