胎儿窘迫与监护.ppt

胎儿窘迫与胎儿窘迫与胎儿监护胎儿监护北京协和医院妇产科胎儿窘迫胎儿窘迫定义定义由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产生威胁的情况为胎儿窘迫生威胁的情况为胎儿窘迫可发生于产前，亦可发生于产间可发生于产前，亦可发生于产间可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧病因病因1、母体本身疾病：、母体本身疾病：心脏病尤其是有青紫型的心脏病心脏病尤其是有青紫型的心脏病严重的贫血或多量失血的情况严重的贫血或多量失血的情况呼吸系统的疾病，如：哮喘，肺炎呼吸系统的疾病，如：哮喘，肺炎等等高热、大量用镇静剂、或麻醉等高热、大量用镇静剂、或麻醉等病因病因1、母体本身疾病：、母体本身疾病：平卧低血压综合征平卧低血压综合征主动或被动吸烟主动或被动吸烟处于高原环境处于高原环境过度紧张过度紧张病因病因1、母体本身疾病：、母体本身疾病：子宫胎盘功能不全：子宫胎盘功能不全：妊娠合并症或并发高血压、过妊娠合并症或并发高血压、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等病因病因2、胎盘异常、胎盘异常子宫胎盘供血异常：子宫胎盘供血异常：如有强直性或如有强直性或过频的子宫收缩、子宫张力过大如：过频的子宫收缩、子宫张力过大如：多胎，羊水过多等导致胎盘供血异常多胎，羊水过多等导致胎盘供血异常胎盘本身的异常：胎盘本身的异常：胎盘血管瘤、胎盘胎盘血管瘤、胎盘囊肿减少胎盘的血流交换面积，绒毛囊肿减少胎盘的血流交换面积，绒毛膜羊膜炎，胎盘老化，胎盘梗塞等膜羊膜炎，胎盘老化，胎盘梗塞等病因病因3、脐带的异常：、脐带的异常：脐带脱垂脐带脱垂脐带绕颈脐带绕颈脐带真结脐带真结单合子双胎脐带相互缠绕单合子双胎脐带相互缠绕病因病因4、胎儿异常、胎儿异常染色体异常、先天性心脏病等染色体异常、先天性心脏病等5、产程异常、产程异常如第二产程过长，胎头于盆底受如第二产程过长，胎头于盆底受压时间过长压时间过长临床表现临床表现急性缺氧：急性缺氧：胎心或胎心或/和羊水异常，进一步发展和羊水异常，进一步发展至严重的情况可导致胎儿死亡。至严重的情况可导致胎儿死亡。临床表现临床表现慢性缺氧：慢性缺氧：由于胎盘功能不足引起胎儿生长受由于胎盘功能不足引起胎儿生长受限，胎动减少，羊水减少，羊水或限，胎动减少，羊水减少，羊水或/和胎心异常，进一步可发生胎儿和胎心异常，进一步可发生胎儿代谢性酸中毒，胎脑受损，甚至胎代谢性酸中毒，胎脑受损，甚至胎死宫内死宫内检查所见检查所见听诊异常：听诊异常：持续持续FHR160次次/分或分或120次次/分分破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有胎粪污染胎粪污染检查所见检查所见胎心监护：胎心监护：可见有：胎心基线持续可见有：胎心基线持续高于高于160次次/分或低于分或低于120次次/分；胎分；胎心率无加速存在或有严重的可变减心率无加速存在或有严重的可变减速或晚减速；延长减速；正玄型胎速或晚减速；延长减速；正玄型胎心率存在心率存在诊断诊断1、急性胎儿窘迫：、急性胎儿窘迫：异常的胎心率或异常的胎心率或/和异常的羊水；和异常的羊水；伴有胎儿头皮血气分析异常；伴有胎儿头皮血气分析异常；PH7.2PO240-45mmHg,BE-10诊断诊断2、慢性胎儿窘迫：、慢性胎儿窘迫：胎儿生长受限，为不对称性，特别胎儿生长受限，为不对称性，特别是伴有羊水过少或胎心监护有自发是伴有羊水过少或胎心监护有自发减速时，情况严重。减速时，情况严重。胎动减少，当胎动胎动减少，当胎动4次次/时为胎动时为胎动警告征象；警告征象；胎心率或胎心率或/和羊水异常；和羊水异常；诊断诊断2、慢性胎儿窘迫、慢性胎儿窘迫综合生物物理评分综合生物物理评分3胎盘功能测定，胎盘功能测定，24小时雌三醇小时雌三醇90秒或为秒或为成对宫缩成对宫缩图形解释图形解释-评估子宫活动评估子宫活动高张收缩：高张收缩：宫缩间基础张力宫缩间基础张力 20mmHg（正常为（正常为10），正），正常的宫内压为常的宫内压为30-80mmHg，二程有时可大于二程有时可大于80mmHg产前试验产前试验目标：目标：1、证证实实胎胎儿儿处处于于危危险险中中，防防止止永永久性损伤或死亡久性损伤或死亡2、证实为健康的胎儿。避免不必、证实为健康的胎儿。避免不必要的干预要的干预开始时间开始时间从从32-34周周32W前前开开始始可可能能防防止止更更多多胎胎儿儿死死亡亡，但但32W前前胎胎儿儿死死于于胎胎盘盘功功能能不不全全并并不多见不多见因因假假阳阳性性率率高高，过过早早开开始始，有有 不不必必要干涉的可能，要干涉的可能，医源性早产发生医源性早产发生胎动计数胎动计数延长缺乏胎动可为胎死的征兆延长缺乏胎动可为胎死的征兆1h/日，日，10次次/h，10次次/h，再测，再测1h，连续，连续10次次/h，需进一步评估，需进一步评估30分分/2-3次次/日，日，4次次/30分，进一步分，进一步评估评估经济、可靠、方便经济、可靠、方便宫缩应力试验宫缩应力试验-CST机制：机制：胎盘功能不足，宫缩应力下胎盘功能不足，宫缩应力下FHR发生发生LD解释：解释：阴性阴性10分钟分钟3次次UC无无LD；不满意不满意 3次次UC或不能显示好或不能显示好FHR；可疑可疑如有延长减速或如有延长减速或VD或或LD发生少于一发生少于一半的宫缩；上述二种情况需重复试验至少半的宫缩；上述二种情况需重复试验至少10分钟。分钟。阳性阳性一半以上有一半以上有LD宫缩应力试验宫缩应力试验-CST试验的优点：敏感试验的优点：敏感缺缺点点：可可疑疑结结果果率率高高，常常需需重重复复，增加花费及时间增加花费及时间试试验验的的禁禁忌忌：早早产产；前前置置胎胎盘盘；血血管管前前置置；宫宫颈颈机机能能不不全全；多多胎胎；前次剖宫产史；子宫疤痕前次剖宫产史；子宫疤痕无应力试验无应力试验-NST胎动伴有胎动伴有FHR加速是加速是NST的基础的基础有有反反应应型型：10-20分分有有二二次次加加速速，15bpm 15秒秒Boehm1986：NST减减少少胎胎儿儿死死亡亡率率3倍倍Freeman1982：1542例例，每每周周一一次次，假阳性率假阳性率1.9/1000无应力试验无应力试验-NSTManning1983：总总结结9个个临临床床试试验验，NST平均假阴性率平均假阴性率6.4/1000在评估在评估NST时除看有无反应外，时除看有无反应外，FHR其他表现如：基线，可变性，其他表现如：基线，可变性，减速等的评估，可改善试验敏感性减速等的评估，可改善试验敏感性“可变性减少，无加速并自然宫缩后可变性减少，无加速并自然宫缩后有有LD是不良的征象是不良的征象”无应力试验无应力试验-NSTOhelan1984：239例过期妊娠例过期妊娠33%VD，有有反反应应型型NST伴伴有有VD时时，羊羊水水粪粪染染，因因胎胎窘窘CS同同于于无无反反应应型型者者。NST有有FHR减减速速不不管管为为有有无无反反应型，均应考虑分娩应型，均应考虑分娩FGR羊羊水水少少伴伴有有NST有有减减速速时时，胎胎儿死亡率高，需及时分娩儿死亡率高，需及时分娩无应力试验无应力试验-NST1999美国妇产科学会：美国妇产科学会：伴伴VD不重复，不重复，30秒不表明胎儿秒不表明胎儿受损，也不需产科干预受损，也不需产科干预重复出现重复出现VD（20分至少分至少3次）次）-CS 减速减速 1分钟预后差分钟预后差无应力试验无应力试验-NSTNST的假阳性率平均为的假阳性率平均为50%NST优点：方便，省钱及省时优点：方便，省钱及省时缺点：假阳性率高，较高的假阴性缺点：假阳性率高，较高的假阴性率率声音刺激试验声音刺激试验-VAS可改变胎儿的状况可改变胎儿的状况,从安静睡眠期从安静睡眠期到活跃睡眠期到活跃睡眠期可缩短可缩短NST的时间的时间使使NST的无反应型从的无反应型从12.6%降至降至6.1%(回顾性回顾性),14%降至降至9%(前瞻前瞻性性)声音刺激试验声音刺激试验1986Smith提出提出方法：方法：用电子人工喉在用电子人工喉在1米米80赫兹频率的赫兹频率的空气中空气中,产生声压产生声压82分贝，置于母分贝，置于母腹部以胎儿头部腹部以胎儿头部1-3秒秒声音刺激试验声音刺激试验结果：结果：VAS后后FHR加速表明胎儿良好加速表明胎儿良好在在VAS后仍无反应后仍无反应,围产预后差；围产预后差；易发生产时胎儿窘迫；易发生产时胎儿窘迫；低低Apgar评分；评分；FGR声音刺激试验声音刺激试验人工电子喉是否会有损胎儿的听力人工电子喉是否会有损胎儿的听力?分娩时宫内基线声音水平达分娩时宫内基线声音水平达88分贝，分贝，羊水减弱声音的振动及其强度羊水减弱声音的振动及其强度,VAS产生产生90分贝的声压到胎耳仅分贝的声压到胎耳仅40分贝分贝头皮刺激试验头皮刺激试验1984Clark：刺激胎儿头皮：刺激胎儿头皮FHR加速，加速，pH 7.19无加速反应，无加速反应，39%Ph7.19综合生物物理评分（综合生物物理评分（BPP）1980，1985Manning提提出出，评评估估5项项指指标标NST，FM，FT，FR，AF8-10分分为为正正常常，6分分可可疑疑，次次日日重重复复，30秒秒R30分缺乏分缺乏30秒的秒的R大胎动大胎动30分至少分至少3次身体运动次身体运动30分钟最多分钟最多2次运动次运动张力张力至少一次肢体或躯干伸曲至少一次肢体或躯干伸曲缺乏胎动或很慢的肢体缺乏胎动或很慢的肢体手的握手的握,松松或躯干伸曲手的握或躯干伸曲手的握,松松NST有反应有反应30分钟至少分钟至少2次次30分钟分钟2次加速或加速小次加速或加速小加速加速，大于，大于15次次/分分于于15次次/分分羊水定量羊水定量至少至少 2公分公分无羊水或无羊水或2公分公分综合生物物理评分综合生物物理评分优点：敏感，假阴性率低优点：敏感，假阴性率低限制：超声技术，费时限制：超声技术，费时多普勒测脐血流多普勒测脐血流测量测量S/D血流比率及阻力指数来评估血流比率及阻力指数来评估A血流血流至少需评估至少需评估35个波形个波形严重严重FGR舒张期血流缺乏或逆转舒张期血流缺乏或逆转围产死亡率围产死亡率:舒张期血流缺乏舒张期血流缺乏死亡率死亡率10%，逆转，逆转死亡率死亡率33%不能替代传统的胎儿监测方法不能替代传统的胎儿监测方法其他方法其他方法 经皮脐血穿刺经皮脐血穿刺（cordocentesis)超声指引下，靠胎盘超声指引下，靠胎盘2cm脐带穿脐带穿刺取血、换血、评估用药水平或刺取血、换血、评估用药水平或直接用药、查抗体等直接用药、查抗体等其他方法其他方法-羊水穿刺羊水穿刺早孕：遗传核型早孕：遗传核型晚孕：胎肺成熟度晚孕：胎肺成熟度-表面活性物表面活性物质质L/S 2RDS发生低；发生低；1.5-1.9过度过度阶段；阶段；3%肺成熟肺成熟产间胎儿监护产间胎儿监护连续胎儿电子监护的指征连续胎儿电子监护的指征产妇临产需行产妇临产需行30分钟入室试验分钟入室试验连连续续监监护护见见以以下下指指征征：高高血血压压；糖糖尿尿病病；心心脏脏病病；血血红红蛋蛋白白病病；严严重重的的贫贫血血；甲甲亢亢；自自身身免免疫疫病病；肾肾脏脏疾疾病病；引引产产或或加加强强宫宫缩缩；产产程程延延长长；阻阻滞滞麻麻醉醉，尤尤其其是是刚刚给给药药及及最最大剂量用药时；宫缩异常大剂量用药时；宫缩异常连续胎儿电子监护的指征连续胎儿电子监护的指征胎儿原因：胎儿原因：多胎妊娠多胎妊娠宫内发育受限宫内发育受限早产（小于早产（小于37周）周）臀位臀位Rh同种免疫同种免疫羊水粪染羊水粪染胎心率基线胎心率基线正常正常为为120-160bpm早孕早孕160/分，孕周分，孕周 FHR(约约1bpm/w）基线需持续基线需持续10分钟，观察分钟，观察2个个10分分胎心率基线胎心率基线心动过缓心动过缓：FHR2分分，30bpm不不良良征征兆兆：在在宫宫缩缩后后较较晚晚时时候候发发生生；恢恢复复慢慢；变变异异性性差差；基基线线心心动动过过速速；缺缺少少加加速速（或或“shoulder”），若若同存同存VD严重性严重性，重复发作，重复发作FHR周期变化周期变化-减速减速晚减速（晚减速（LD）宫缩后一致减速，于宫缩高峰后开宫缩后一致减速，于宫缩高峰后开始，在宫缩终止后结束。由于胎盘始，在宫缩终止后结束。由于胎盘功能不良功能不良宫缩时子宫胎盘灌注宫缩时子宫胎盘灌注胎儿氧分压胎儿氧分压 FHR周期变化周期变化-减速减速LD：胎儿胎儿pO2胎胎盘盘所所供供：子子宫宫高高涨涨收收缩缩，或或过过频频收收缩缩（催催产产素素不不当当，子子宫宫破破裂裂，胎胎盘盘早早剥剥），母母高血压高血压FHR周期变化周期变化-减速减速LD原因原因母母心心搏搏出出量量不不足足（心心脏脏病病，低低血血容容量量，平卧低血压综合征，区域麻醉）平卧低血压综合征，区域麻醉）用交感阻断剂用交感阻断剂感染感染母低氧血症（呼吸停止，心脏病，肺疾）母低氧血症（呼吸停止，心脏病，肺疾）母携氧能力减少（贫血，血红蛋白病）母携氧能力减少（贫血，血红蛋白病）发热（胎儿代谢及耗氧发热（胎儿代谢及耗氧）胎儿头皮血气分析胎儿头皮血气分析方法方法pH7.25临产可继续，临产可继续，pH7.2-7.24,30分钟后重复，分钟后重复，pH7.2迅速再重复并迅速再重复并立即分娩立即分娩单次，有创性认为必要性不大单次，有创性认为必要性不大头皮血乳酸浓度测定（头皮血乳酸浓度测定（1999）产间胎儿血氧饱和度产间胎儿血氧饱和度以以胎儿脉氧仪所测的胎儿脉氧仪所测的A氧饱和氧饱和临临界界阈阈值值定定义义：高高于于胎胎儿儿酸酸-碱碱正正常常时时的的动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度。该该值值代酸或不良新生儿预后代酸或不良新生儿预后动动物物及及人人类类研研究究：临临界界阈阈值值为为30%。胎儿心电图胎儿心电图胎儿缺氧胎儿缺氧ST及及PR间期改变间期改变2400妊娠，监测妊娠，监测ST变化与常规监变化与常规监护相比，胎儿预后无改变，护相比，胎儿预后无改变，但因胎但因胎儿窘迫的儿窘迫的CS 异常胎心率图形的处理异常胎心率图形的处理 改变监护方法改变监护方法评评估估产产妇妇生生命命体体征征（T、BP、P）阴阴道道检检查查（检检查查有有无无脐脐带带脱脱垂垂、阴阴道道流流血血、胎胎头头迅迅速速下下降降和和宫宫颈颈扩扩张）张）停催产素停催产素声刺激或头皮刺激声刺激或头皮刺激异常胎心率图形的处理异常胎心率图形的处理查头皮血查头皮血pH或测定胎儿血氧饱和度或测定胎儿血氧饱和度改变产妇体位改变产妇体位给氧（给氧（610L/min），静脉补液），静脉补液宫缩抑制药物宫缩抑制药物羊羊膜膜腔腔内内输输液液（以以减减轻轻由由于于脐脐带带受受压导致的减速，并稀释粘稠胎粪压导致的减速，并稀释粘稠胎粪准备尽快分娩准备尽快分娩异常胎心率图形的处理异常胎心率图形的处理据临床情况，考虑下列因素：据临床情况，考虑下列因素：图图形形好好转转、稳稳定定还还是是恶恶化化？如如果果不不纠纠正正，情情况况缓缓慢慢恶恶化化导导致致突突然然失代偿，还是迅速改变失代偿，还是迅速改变?胎胎儿儿储储备备功功能能？是是足足月月儿儿，低低危危儿儿，还还是是具具有有危危险险因因素素存存在在，如如生生长长受受限限、过过期期、高高血血压压、吸吸烟烟和胎心及羊水情况异常和胎心及羊水情况异常异常胎心率图形的处理异常胎心率图形的处理图图形形失失代代偿偿：阴阴道道助助娩娩是是否否可可能能？经经产产妇妇还还是是在在临临产产初初期期的的初产妇？初产妇？需需估估计计缺缺氧氧的的危危险险程程度度和和一一旦旦需终止是否可以快速分娩需终止是否可以快速分娩胎儿监测的意义胎儿监测的意义敏感，假阳性率高敏感，假阳性率高-胎儿窘迫胎儿窘迫CS FHR分析分析+BPPS可改进预告的可改进预告的准确度准确度尚未能证实哪一种方法优于其他尚未能证实哪一种方法优于其他监护可降低胎儿死亡监护可降低胎儿死亡7倍倍低危妊娠的意义？低危妊娠的意义？