科室质量管理台账-总.doc

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科室质量管理台账

科室：
时间： 年度

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科室质量管理台账目录
一、医疗质量控制活动登记本：
二、急危重症抢救记录本：
三、危重疑难病例讨论记录本：
四、死亡病例讨论记录本：
五、术前讨论记录本：
六、科务会记录本
七、业务学习、培训记录本：
八、危急值接获登记本：
九、业务查房反馈登记本：
十、医疗差错登记本：

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医疗质量控制登记本

科室医疗质量控制小组成员
组长：
质控医师：
成员：

科室质控小组职责
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。

）月份科室医疗质量控制活动记录
检查时间

记录人

主持人

参加
人员

重点
自查
内容
1、医疗文书书写；2、值班、交接班；3、三级医师查房；
4、危重、疑难、死亡、术前病例讨论；
5、危重患者抢救；6、临床输血管理；
存在
问题

改进
措施

效果评价

质控医师

科主任

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急危重症抢救记录本

危重患者抢救制度
一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务处组织实施，院领导亲临现场指导。
四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。
五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)，抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。
六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。
七、及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。
八、各科室应根据情况准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。

危重患者抢救记录表
患者姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号

临床诊断

抢救开始
时间

抢救结束
时间

抢救结果

参加抢救人员
姓名

职称

病情变化情况：

抢救经过：

记录人： 年 月 日 时 分

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危重疑难病例讨论记录本

危重疑难病例讨论制度

一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。
二、入院后一周以上仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务处后组织全院讨论。
三、科室内讨论会由主管医师提出，科室主任或带组医师同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。
四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查后记入病程记录。
五、讨论记录内容：
1、时间、地点、主持人、参加人员。
2、经治医师报告病历。
3、讨论目的。
4、讨论意见（每人发言记录）。
5、结论或主持人意见。
6、记录者签名。

疑难（危重）病例讨论
姓名

性别

年龄

科别

住院号

时间

地点

主持人

记录人

参加人员

讨论目的
1、对本病例的诊断、治疗；2、目前存在的问题，针对存在问题所采取的措施；3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。
**主管医师汇报病情：
**医师：
**主治医师：
**副主任医师：
**主任医师：
主持人意见小结：

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死亡病例讨论记录本

死亡病例讨论制度
一、 凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织召开死亡病例讨论会。
二、 凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例24小时内进行。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。
三、 讨论会由科主任或带组医师主持，科室全体医护人员参加，必要时请有关科室参加。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小结。
四、 死亡病例讨论程序：
1、 讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录；
2、 讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原因；
3、 讨论内容应包括：诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否争取尸检等；
五、 讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查后，归入病案；
六、 死亡比例讨论记录如实记录讨论内容并由专人保存备查。

死亡病例讨论
姓名

性别

年龄

科别

住院号

时间

地点

主持人

记录人

参加人员

讨论目的
1、对死亡原因的判定；2、评价诊断治疗及其他相关行为3、可总结的经验及应吸取的教训，制定提高和改进措施。
**主管医师汇报病情：
**医师：
**主治医师：
**副主任医师：
**主任医师：
主持人意见小结：

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术前病例讨论记录本

术前病例讨论制度

一、中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。
二、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病员的意见、术中可能发生的问题及对策、术中用血的选择、术后主要治疗及护理措施等简明扼要地汇报，进行逐一讨论。主持者小结并确定手术方案，术者及助手人选。
三、讨论会由主管医师记录，按“病案书写基本规范”要求书写术前讨论记录。
四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属，并签署手术同意书。

术前病例讨论
姓名

性别

年龄

科别

住院号

时间

地点

主持人

记录人

参加人员
（手术医师、麻醉医师、责任护士）
讨论目的
术前准备情况手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范措施及术后观察事项、护理要求等。
**主管医师汇报病情：
**医师：
**主治医师：
**副主任医师：
**主任医师：
主持人意见小结：
签名：

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科务会记录本

科务会管理制度
一、 科务会内容：
1、 传达贯彻医院、公司以及上级卫生行政部门的各种会议精神；
2、 组织本科室人员学习政治理论、有关法律法规、业务知识等；
3、 研究科室年度工作要点、阶段工作计划、培训计划等；
4、 通报根据规定不需要在科务会上研究的其他行权事项；
5、 其他需要科务会讨论、研究、决定的事项；
三、 科务会根据需要随时召开，每周最少一次；
四、 科务会由科室全体人员参加，科室工作人员如遇特殊情况不能参加，科务会主持人应将会议议题通知未参加人员并征求意见。
五、 科务会议题由主持人提出；
六、 科务会实行科主任负责制。在对议题进行充分讨论的基础上，由科主任作出最后决定。
七、 参加科务会的人员应当按时出席会议，因故不能出席会议的，须向科主任请假；
八、 科室工作人员必须认真执行科务会决定，不得擅自改变。如在实际执行中遇到问题需要改变原决定的，应当提交科务会重新讨论决定；
九、 科务会记录要详实。会议记录包括：
1） 、会议名称；2）、会议时间地点；3）、会议议题；4）、会议主持人；5）、出席与缺席会议人员姓名；6）、会议记录人；7）、会议讨论发言记录，要记录每位与会人员发言及不同意见及争论；8）、会议决议及通过决议的情况。
十、会议记录要归档保存备查。

科务会记录本
时 间

地 点

主持人

记录人

科务会主要内容

参会人员签名：

科务会记录本
时 间

地 点

主持人

记录人

科务会主要内容

参会人员签名：

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业务学习培训记录本

业务学习制度
一、临床、医技科室业务学习，两周至少一次，具体时间根据各科室情况进行安排。
二、学习内容以“三基”、诊疗指南、操作规范、新技术、新知识培训及相关法律法规为主。
三、科室做好业务学习、培训记录，个人做好业务学习笔记，医务处定期检查并抽查个人学习笔记。

业务学习、培训记录本
时 间

地 点

主持人

记录人

学习主要内容

参会人员签名：

业务学习、培训记录本
时 间

地 点

主持人

记录人

学习主要内容

参会人员签名：

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危急值管理登记本

“危急值”管理制度
一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时xx报告临床科室，并按要求记录，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。
三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的xx并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。
四、护士在接获“危急值”xx时，除外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），记录汇报时间、汇报医师姓名。
五、 医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。

危急值报告记录单
患者姓名
性别
年龄
检查项目
危急值情况
报告接获科室
报 告
接获人
时间
报告人
签 名

注：登记时间具体到分钟。
危急值接获记录单
患 者
姓 名
性别
年龄
检查项目
危急值情况
报 告
科 室
报告人
接获人
签 名
接获时间
汇报医
师姓名
汇报时间

注：登记时间具体到分钟。

****医院
业务查房反馈登记本

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医疗差错、事故讨论登记本

医疗差错、事故登记报告处理制度
一、 发生医疗差错、事故时，应立即向医务处口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务处。
二、 医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。
三、 问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务处可派人协助解决。
四、 如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。
五、 如需提交医院讨论决定的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由医务处组织进行审议，提出处理意见，交院务会讨论决定。
六、 相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务处备案。
各科室都应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应及时讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。

差错事故讨论登记表
讨论日期：年月日
当事人姓名

科别

事件发生时间

患者姓名

性别

年龄

临床诊断

主持人

参加人

差错事故发生经过及后果

讨论分析

问题性质及处理意见

防范措施