加速康复在肝胆胰外科的应用.pptx

加速康复在肝胆胰外科的应用普外一科31W 阳萍肝胆胰外科加速康复(ERAS)的背景肝胆胰外科手术复杂、创伤大，术后并发症发生率高。近年来提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS的施行奠定了基础。多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了很好的成效。2015年经深入论证最终制定肝胆胰外科术后加速康复专家共识为实现我国肝胆胰外科手术ERAS的规范化、标准化提供参考意见。我科也逐渐开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS。目录页 加速康复的理念 加速康复的应用 PART 01加速康复的理念加速康复理念Henrik Kehlet1989年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet 发现在下腹部、骨科和泌尿外科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减 少术后幵发症（如出血、血栓、肺部感染及胃肠蠕动），幵能减少住院时间。然而，这一观点在当时幵不被认可。2007年将加速康复的理念引入我国黎介寿院黎介寿院士士Henrik Kehlet经 过数十年的临床实践，1997年正式提出加速康复外科（ERAS或FTS）概念，其本人被誉为“加速康 复外科”之父。PART 02加速康复的应用ERAS的主要措施 术前6项 术中3项 术后9项出院标准出院标准出院标准出院标准术前项目04 术前营养支持05 术前抗焦虑治疗06 预防性抗菌药物 使用01 术前宣传教育02 术前肠道准备03 术前禁食%术前宣传教育01宣宣内内教教容容0302告知麻醉和手术过程告知预设的出院标准告知ERAS方案的目的和主要项目鼓励患者术后早期进食、术后早期活动宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识04告知随访时间安排和再入院途径减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑生活基本自理，体温WBC正常，器官功能良好疼痛缓解正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好，无感染发放出院健康宣单术前肠道准备机械性肠道准备口服抗菌药物清除肠道菌群机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱胰十二指肠手术研究表明肠道准备并不能使患者受益传统肠道准备对手术的影响术前不必常规行肠道准备术前禁食术前禁食术前禁食6h、禁水和清流食物、禁水和清流食物2h传统围术期处理方案提倡传统围术期处理方案提倡术前禁食术前禁食12 h、禁水、禁水6 h禁食过夜可引起胰岛素抵禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适抗和术后不适2 2传统方案手术影响研究显示：研究显示：术前术前2h进食流质食物并未增加并发症发生率。进食流质食物并未增加并发症发生率。术前营养支持营养状态削弱程度，评分疾病严重程度(即应激代谢程度)，评分无，分正常营养状态无，分正常营养状态轻度，分个月内体质量下降5，或入院前周进食量为正常需求量的5075轻度，分如髋部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出现新的并发症、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病或肿瘤中度，分个月内体质量下降5，或BMI为18.520.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前周进食量占正常需求量的百分比为25且50中度，分如大的外科手术、脑卒中、重度肺炎或恶性血液病重度，分个月内体质量下降5，或BMI18.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前周进食量占正常需求量的百分比为且25重度，分如严重的头部损伤、骨髓移植、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)10分的危重患者 术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分 3 3分的患者可行营养支分的患者可行营养支分的患者可行营养支分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗持治疗，首选肠内营养支持治疗持治疗，首选肠内营养支持治疗持治疗，首选肠内营养支持治疗营养风险筛查表营养风险筛查表术前药物使用抗焦虑药物预防性抗菌药物麻醉前使用抗焦虑药物并不能使术后疼痛减轻会造成麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态术前预防性使用抗菌药物，可降低手术部位感染发生率 术前不必常规应用抗焦虑药物术前不必常规应用抗焦虑药物术前不必常规应用抗焦虑药物术前不必常规应用抗焦虑药物 术前常规预防性应用广谱抗菌药物术前常规预防性应用广谱抗菌药物术前常规预防性应用广谱抗菌药物术前常规预防性应用广谱抗菌药物术中项目010203 术中预防低体温 术中入路和切口的选择 手术区引流管放置术中项目推荐手手术入路和切口入路和切口选择以能良好以能良好显露手露手术视野和便于精确完野和便于精确完成手成手术操作操作为准准020103术中低体温的危害：影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏避免术中低体温的优势：降低切口感染，心脏并发症，出血和输血等发生率采取必要措施维持体温采取必要措施维持体温36适用的手术类型：开放手术、腹腔镜手术均适用肝胆手术未推荐常规放置引流管的原因：有研究显示放置引流管并不能降低术后的并发症没有高级别证据证实常规放置引流管的证据肝胆外科手术酌情放置引流管，胰腺手术肝胆外科手术酌情放置引流管，胰腺手术常需放置引流管常需放置引流管123456789术后镇痛术后镇痛药物调控炎症反应药物调控炎症反应药物调控炎症反应药物调控炎症反应预防性抗血栓栓塞预防性抗血栓栓塞预防性抗血栓栓塞预防性抗血栓栓塞预防恶心呕吐预防恶心呕吐预防恶心呕吐预防恶心呕吐目标导向性静脉补液目标导向性静脉补液目标导向性静脉补液目标导向性静脉补液早期各项引流管拔除早期各项引流管拔除早期各项引流管拔除早期各项引流管拔除术后早期进食和营养术后早期进食和营养术后早期进食和营养术后早期进食和营养支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗术后刺激肠功能术后刺激肠功能术后刺激肠功能术后刺激肠功能恢复恢复恢复恢复早期活动早期活动早期活动早期活动术后项目术后项目术后项目介绍“手术无痛手术无痛”是是ERASERAS的终极目标之一的终极目标之一术后采用预防、按时、多模式镇痛术后采用预防、按时、多模式镇痛术后镇痛是术后镇痛是ERAS的重要的重要环节，而环节，而“手术无痛手术无痛”被视作被视作ERAS的终极目标的终极目标之一之一2术后镇痛是术后镇痛是ERASERAS的重要环节的重要环节80%的患者术后经历中重度疼痛的患者术后经历中重度疼痛 提高患者生命质量提高患者生命质量 缓解紧张和焦虑缓解紧张和焦虑 提高早期进食、早提高早期进食、早期活动等依从性期活动等依从性 加快机体机能恢复加快机体机能恢复 延缓伤口愈合、延长恢复时延缓伤口愈合、延长恢复时间间 增加术后感染风险增加术后感染风险 影响心理健康，如增加焦虑影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险和抑郁风险 影响早期活动，延迟下床时影响早期活动，延迟下床时间间 影响肠功能恢复，延长住院影响肠功能恢复，延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风时间、增加静脉血栓栓塞风险险 增加再入院风险增加再入院风险镇痛良好镇痛获益良好镇痛获益镇痛不足危害镇痛不足危害疼痛评估方法疼痛评估方法主观强度评估工具 客观强度评估工具1.数字评分法 1.行为疼痛评估量表2.语言描述法 （Behavior Pain Scale）3.脸谱法 2.应用功能活动评分法 （Functional Activity Score FAS）静息痛活动痛镇痛目标静息痛4分活动痛B级Q4H评估上午、下午、睡前各一次评估术后疼痛管理是围手术期全程管理术前 术中术后预防预防镇痛镇痛(覆盖术前、术中、术后覆盖术前、术中、术后)多模式镇痛策略多模式镇痛策略预防镇痛在外科手术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生术后采用多模式镇痛，包括：硬膜外阻滞麻醉患者自控镇痛泵切口自控镇痛泵腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面阻滞等镇痛药物选择对于镇痛药物的选择共识指出以下三点核心信息：对于镇痛药物的选择共识指出以下三点核心信息：对于镇痛药物的选择共识指出以下三点核心信息：对于镇痛药物的选择共识指出以下三点核心信息：1.1.尽量减少阿片类药物的使用尽量减少阿片类药物的使用2.NSAIDs是术后镇痛的基础用药是术后镇痛的基础用药3.3.肝切除术患者推荐患者使用选择性肝切除术患者推荐患者使用选择性COX-2抑制剂，以降抑制剂，以降低出血风险低出血风险选择性COX-2抑制剂是预防性镇痛的首选药物预防镇痛药物选择：推荐使用可快速通可快速通过血脑屏障的药物过血脑屏障的药物进行镇痛进行镇痛预防性镇痛具体措施：预防性镇痛具体措施：术前术前1-3天使用天使用NSAIDs肝胆胰外科术后加速康复专家共识肝胆胰外科术后加速康复专家共识非选择性NSAIDs可能增加出血风险和应激性溃疡的发生率，推荐使用推荐使用选择性性COX-2抑制抑制剂 同类型普通外科手术后预期疼痛强度举例及普通外科术后多模式镇痛方案推荐同类型普通外科手术后预期疼痛强度举例及普通外科术后多模式镇痛方案推荐轻度疼痛（1评分3）重度疼痛（4评分6）重度疼痛（评分7）大隐静脉曲张手术腹腔镜探查手术经皮穿刺活检手术剖腹探查开腹胆囊切除术肝移植开胸、开腹消化道恶性肿瘤根治手术大血管手术(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)选择性COX一2抑制剂或非选择性NSAIDs与(1)的联合(3)硬膜外局麻药复合阿片类PCEA(4)外周神经阻滞或神经丛阻滞配合曲马多或阿片类药物PCIA(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs与(1)的联合(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)配合曲马多或阿片类药物PCIA(4)硬膜外局麻药复合阿片类PCEA(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs或与(1)的联合(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射药物调控炎症反应药物调控炎症反应术后酌情使用药物调控炎症反应术后酌情使用药物调控炎症反应术后酌情使用药物调控炎症反应术后酌情使用药物调控炎症反应炎症反应危害：炎症反应危害：炎症反应是术炎症反应是术后各种并发症后各种并发症发生的主要机发生的主要机制之一制之一炎症反应增加并发症及器官功能失常的风险炎症反应调控炎症反应的调控炎症反应的药物：药物：糖皮质激素糖皮质激素 水解酶抑制水解酶抑制剂剂NSAIDs 其他其他预防性抗血栓栓塞预防措施l l基础预防基础预防 即早期活动即早期活动l l机械预防机械预防 间歇性空气加压间歇性空气加压l l药物预防药物预防 普通肝素普通肝素 低分子肝低分子肝素素 阿司匹林阿司匹林根据风险评估，预防性应用药物和根据风险评估，预防性应用药物和根据风险评估，预防性应用药物和根据风险评估，预防性应用药物和(或或或或)机械性抗血栓治疗机械性抗血栓治疗机械性抗血栓治疗机械性抗血栓治疗术后根据术后根据Caprini评分，选择相应预防性措施：评分，选择相应预防性措施：Caprini评分评分3分，建议使用分，建议使用LMWH；若有大出血风险，建议给予；若有大出血风险，建议给予IPC，出血风险降低后再给予药物预防。，出血风险降低后再给予药物预防。预防恶心呕吐术后可应用甲氧普胺或联合术后可应用甲氧普胺或联合术后可应用甲氧普胺或联合术后可应用甲氧普胺或联合5-5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐病因病因术后恶心、术后恶心、呕吐为常见呕吐为常见的麻醉不良的麻醉不良反应反应危险因素危险因素治疗策略治疗策略1.女性2.不吸烟3.晕车具备2个因素可在麻醉诱导期应用地塞米松或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂同时具备3个因素采用全身麻醉并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂目标导向性静脉补液管理低血容量及容量负荷过多的危害：低血容量导致组织灌注不足和器官功能损害容量负荷过多导致组织水肿和心脏负荷增加术后行个体化术后行个体化术后行个体化术后行个体化GDFT(GDFT(目标导向性补液治疗目标导向性补液治疗目标导向性补液治疗目标导向性补液治疗)，维持患者合适的血容量，维持患者合适的血容量，维持患者合适的血容量，维持患者合适的血容量GDFT的的临床参考指床参考指标血压下降幅度正常值的20%心率加快幅度正常值的20%CVP为4-12mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量维持在0.5mL/(kg.h)血乳酸2mmol/L中心静脉血氧饱和度65%每搏输出变异度13%由于大部分患者可早期进食，故可以在术后第由于大部分患者可早期进食，故可以在术后第2-4天停止天停止静脉补液静脉补液液体治疗原则液体治疗原则复苏（resuscitation）常规维持（routine maintenance）纠正失衡（replacement）重分布（redistribution）再评估（reassessment）成人的体液组成占体重百分比（成人的体液组成占体重百分比（%）男性女性体液总量（TBW）6055细胞内液（ICF）4035细胞外液（ECF）2020组织间液（IFV）1515血浆（PV）55 正常人体水分摄入量和排出量的平衡正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量（ml/d）排出量（ml/d）饮水 500-1200食物含水 700-1000代谢内生水 300尿量 650-1600粪便含水 50-100呼吸道蒸发 300皮肤蒸发 500 总计 1500-2500 注：1）每克蛋白质、糖和脂肪氧化所产生的水分别0.41、0.60 外科病人围手术期低血容量状态评估及液体治疗策略外科病人围手术期低血容量状态评估及液体治疗策略步骤1：评估病人是否处于低血容量状态：收缩压90 次/min，毛细血管再充盈时间2 s，呼吸20 次/min，被动抬腿试验反应阳性是否步骤2：液体复苏分析病因进行快速补液试验：15 min 快速输注晶体液或胶体液500mL（Na+浓度130154mmol/L）评估液体和电解质的需要量：病史：既往液体摄入情况、是否存在异常丢失、其他合并症等体格检查：脉搏、血压、毛细血管充盈、CVP、外周水肿与肺水肿、体位性低血压等临床监测：出入量、体重等实验室检查：血常规、尿素、肌酐、电解质等再评估是否仍需液体复苏能否经口或胃肠道补充所需液体和电解质是否否输液量是否已2000mL是继续快速输注晶体液或胶体液250-500mL是停止液体治疗，经胃肠道补充评估是否存在液体不足或过量、异常丢失、异常分布等复杂情况是步骤4：纠正失衡与再分布否步骤3：维持性液体治疗每日给予正常的液体和电解质需要量：25-30mL/（kgd）液体1mmol/（kgd）的Na+、K+、Cl-50100 g/d 葡萄糖监测与再评估及时停止液体治疗评估是否存在液体不足过量或电解质异常：脱水、液体过负荷、高钾低钾血症评估是否存在液体或电解质的丢失：呕吐或胃液引流胆汁引流、回肠造口液丢失、腹泻/结肠造口液丢失、失血：黑便发热/脱水、胰瘘/空肠瘘/空肠造口液丢失、多尿评估是否存在液体再分布等复杂情况：水肿、严重脓毒症、高钠/低钠血症、肾/肝/心功能受损、术后液体积聚/再分布、营养不良和再营养综合征在维持性液体治疗的基础上增加或减少液体和电解质的摄入量通过临床和实验室检查反复评估液体和电解质状态是否存在休克？是否术后引流管的拔除术后引流管的拔除胃管胃管导尿管尿管手手术区引流管区引流管早期拔除的引流管包括：早期拔除的引流管包括：早期拔除各项引流管早期拔除各项引流管早期拔除各项引流管早期拔除各项引流管导管拔出的具体措施：导管拔出的具体措施：术后第术后第1-21-2天拔出天拔出导尿管导尿管 行胃肠道重建患者行胃肠道重建患者根据引流情况于术根据引流情况于术后第后第1-21-2天拔出胃天拔出胃管管长期留置导管的危害：长期留置导管的危害：长期留置胃管患者长期留置胃管患者长期留置胃管患者长期留置胃管患者发热、肺不张、肺发热、肺不张、肺发热、肺不张、肺发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等炎、胃食管反流等炎、胃食管反流等炎、胃食管反流等并发症发生率高并发症发生率高并发症发生率高并发症发生率高 超期留置导尿管增超期留置导尿管增超期留置导尿管增超期留置导尿管增加尿路感染的风险加尿路感染的风险加尿路感染的风险加尿路感染的风险术后早期进食和营养支持及肠功能恢复管理术后早期进食和营养支持及肠功能恢复管理 拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食 术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复1.拔除胃管后当天开始进流质食物，拔除胃管后当天开始进流质食物，逐渐由半流质、软食等过渡到正常逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食饮食2.对于营养不良患者推荐口服营养对于营养不良患者推荐口服营养制剂，有利于患者康复制剂，有利于患者康复术后早期进食和营养支持具体措施1.有研究支持多模式肠道刺激方案，有研究支持多模式肠道刺激方案，如口服硫酸镁或比沙可啶等如口服硫酸镁或比沙可啶等2.嚼口香糖等也可促进胃肠蠕动嚼口香糖等也可促进胃肠蠕动3.术后口服缓泻剂可促进胃肠蠕动术后口服缓泻剂可促进胃肠蠕动建议可使用乳果糖等药物建议可使用乳果糖等药物术后刺激肠功能恢复具体措施术后早期活动术后早期活动010203患者早期活动的患者早期活动的获益有：获益有：促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成促进胃肠功能恢复促进胃肠功能恢复促进胃肠功能恢复促进胃肠功能恢复进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标结 语方案的目的是加速患者术后安全康复，并非仅追求术后住院时间的缩短，其重点在于经过合理的处理措施，患者并发症发生率及严重等级下降，在此基础上术后住院时间才能安全缩短。肝胆胰外科手术不仅涉及肝脏、胆道、胰腺大器官，也常涉及胃肠、脾脏、血管等，又影响消化、循环、免疫等重要系统功能。不同地区、不同疾病、不同手术、不同患者的具体方案并不能一概而论，在临床实践中可按具体情况施行。谢谢聆听