带状疱疹与带状疱疹后遗神经痛(HZ与PHN).pptx

带状疱疹急性期治疗与PHN预防2017年6月22日目录1急性期治疗2PHN高发因素3预防PHN研究4动物模型制备急性期药物治疗12013年中国带状疱疹治疗指南一v治疗主要目标键入文字带状疱疹治疗目标是缓解急性期疼痛，限制皮损扩散，缩短皮损持续时间，预防或减轻其他急性慢性并发症。眼部合并症、颅神经并发症，耳状带状疱疹要及时请专科医生会诊。一不伴危险因素的躯干及年轻患者四肢带状疱疹通常可以自愈，并且无并发症。早期抗病毒指征1.年龄大于502.免疫缺陷，恶性原发疾病3.颅神经受累4.特应性皮炎、湿疹抗病毒治疗一123给予充足的水防止肾小管内沉积，损伤肾功能。阿昔洛韦伐昔洛韦泛昔洛韦对肾功能受损患者，静脉用阿昔洛韦、口服阿昔洛韦、伐昔洛韦及泛昔洛韦的剂量要相应调整。抗病毒治疗减少疱疹急性痛和PHN发生率及持续时间是无并发症带状疱疹最常应用的口服抗病毒药物。泛昔洛韦对免疫力正常患者的带状疱疹急性疼痛及PHN的治预防效果与伐昔洛韦相似。二在带状疱疹急性发作早期的治疗中，系统应用大剂量糖皮质激素可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对慢性疼痛（PHN）基本无效。在没有系统性抗病毒治疗时不推荐单独使用皮质激素。一般应用强的松（30mg/日，疗程为7天）。对50岁以上、相对健康的局部带状疱疹患者，抗病毒药物和糖皮质激素联合治疗能改善患者的生活质量。糖皮质激素糖皮质激素一第一步非甾体类镇痛药。如扑热息痛（对乙酰氨基酚）1.5-5g/日。阿司匹林用于治疗PHN的作用有限，布洛芬则无效第二步加服低效力的麻醉性镇痛药（如曲马多，200-400mg/日，可待因120mg/日）第三步第三步：除“外周”止痛剂外，还可给予高效力的中枢阿片样物质（如：丁丙诺啡叔丁啡1.5-1.6mg/日；口服吗啡30-360mg/日）。对严重的神经痛，可以将步骤1或步骤2联合一种抗癫痫药（如卡马西平400-1200mg/天，加巴喷丁 900-2400mg/日）和抗抑郁药（如阿米替林 10-75mg）及神经镇静药（如甲氧异丁嗪20-150mg/日），这样也可能有效，尤其对老年患者而言。还可局部外用利多卡因凝胶治疗带状疱疹急性疼痛及 PHN，还可尝试用局部麻醉剂阻滞交感神经、经皮神经电刺激等治疗方法。个别病例可采取神经外科治疗神经痛治疗PHN高发因素2重点预防对象二二检索策略：两大数据库 Medline 和 Embase已发表文章灰色文献检索：New York Academy of Medicine Grey literature Report 检索词：postherpetic neuralgia/PHN,risk factors,adds ratio,logistic models,incidence,relative risk,prevalence模糊检索词etiol*，aetiol*，predict*,correlate*运算符：AND，OR MedlineEmbase二没有进行流行病学分析的PHN未交代结果针对特殊患者分析的PHN没有列出相应危险因素的没有无法获得相应全文二?123前驱症状：在出疱前疼痛3天疼痛程度：神经病理性痛量表4分，疼痛视觉评分（VAS）大于等于5分。异常性疼痛（allodynia）：无法评估。4对日常功能造成影响：PHN发生率增加36%。急性期疼痛与PHN二皮疹位置、严重程度与PHN?123出疹程度：与片数和面积正相关出疹部位：眼部带状疱疹发生PHN是其他部位的两倍。皮疹持续时间：出疹时间长可能会降低PHN发生概率。4针刺触觉降低：增加发生PHN的发生概率。二其他危险因素?123年龄、性别（无关）免疫抑制、糖尿病癌症4近期创伤二危险因素那么多，关于预防PHN，我们可以做些什么？PHN预防3部分临床研究三标题1.减毒疫苗2.介入治疗3.药物的配伍三前瞻性研究介入硬膜外注射PINE：prevention by epidural injection of postherpetic neuralgia in the elderly三2001-09-01 to 2004-02-30年龄大于50疱疹于颈6以下皮损时间小于7天熟悉当地语言凝血异常椎骨覆盖皮肤细菌感染加强龙、布比卡因过敏患有免疫系统疾病三“”键入这里输入文字键入这里输入文字键入这里输入文字键入这里输入文字键入这里输入文字键入这里输入文字键入这里输入文字键入这里输入文字键入这里输入文字键入这里输入文字键入这里输入文字键入这里输入文字治疗方法三三随访：邮件随访，“今天是否还有疱疹的疼痛”，并且对过去一天用VAS评分评价（0-100mm）家庭医生操作随访遗失比较少。样本量：根据之前发病率，作者对样本量进行了计算每组约250个患者偏倚：皮损程度，年龄是PHN高发因素，所以研究中分组时尽量避免这些因素造成的研究偏倚。0 1w 2w 3w 1m 2m 3m 6m 三1.VAS score:baseline is higher in epidural group三Result Fewer patients in the intervention group reported zoster-associated pain thanin the control group.三三三三三三结论一致，介入可以预防PHN发生三三三实验步骤所有参与者都接受了盐酸伐昔洛韦片治疗，1000毫克每次，每天3次，共7天。接受加巴喷丁治疗，300 mg/d的初始剂量，逐周增加（900，1800，2700和3600 mg/d），患者因不能耐受出现不良反应时，加巴喷丁的剂量降低1水平，并在该水平继续研究。应用加巴喷丁四周后，应用Likert量表（0-10分评分）平均疼痛评分为4或更高的参与者在最大耐受剂量下继续用加巴喷丁治疗4周三纳入对象三第3、4、5月的疼痛发生率三实线=疼痛患者数/（纳入总人数治疗后疼痛消失患者人数）虚线=疼痛患者/纳入总人数三疼痛程度三睡眠质量三三moderatesevere实线：伐昔洛韦+加巴喷汀虚线：单纯应用伐昔洛韦带状疱疹和PHN模型建立4基础研究四大鼠小鼠离体细胞模型四大鼠模型“”1990年，将感染VZV（水痘带状疱疹病毒）的Mewo细胞沿着健康成年大鼠脊柱皮肤下注射，在接种后没有观察到病毒感染症状，但是在接种后九个月内均可观察到与病毒相关的物质。可用于潜伏机制研究，免疫系统的研究。2004年，首次将感染VZV的CV-1细胞（非洲绿猴肾母纤维细胞）皮下注射予大鼠趾璞，感染后3-4天大鼠开始出现痛觉异常，14天左右痛觉阈值达最低，该症状至少持续60天，第75天痛觉异常开始消失，第100天左右开始恢复基线水平，这与临床PHN的发生消失过程相似。但未出现皮疹发生。四小鼠模型“”将单纯疱疹病毒接种到小鼠后爪，4d潜伏期后接种区出现皮损，皮损区出现痛敏，即使不出给予刺激也会出现舔爪退缩等反映，5天后痛敏达高峰，研究检测了背根神经节，发现有增生的现象，15天后皮损区完全愈合。有趣的是，该种模型有50%小鼠发生PHN，有50%未发生PHN。该种模型可用于研究药物应用于HZ急性期对PHN发生的影响。（因为其发生率并不是100%）四离体细胞模型“”2001年，Kress等人将VZV感染大鼠DRG细胞，并培养观察DRG功能变化。DRG细胞在感染34天后即裂解死亡。可以研究HZ，但是并不适用于PHN。四四四四早期（ORF62,63）早期（ORF47,29）晚期（ORF14,21）四四四四谢 谢HZ与PHN