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静疗质量评价标准静疗质量评价标准 周玲利周玲利 2017.04主要内容主要内容相关制度相关制度 操作程序操作程序 临床应用临床应用 安全管理安全管理 (其中一级指标：其中一级指标：其中一级指标：其中一级指标：4 4项；项；项；项；二级指标：二级指标：二级指标：二级指标：1313项，三级指标：项，三级指标：项，三级指标：项，三级指标：9494项，其中项，其中项，其中项，其中3030条标红为核心内容）条标红为核心内容）条标红为核心内容）条标红为核心内容）相关制度相关制度1.1.有在护理部主任有在护理部主任(或副主任或副主任)领导下的静疗小领导下的静疗小组及管理体系，制定切实可行制度、规范。定组及管理体系，制定切实可行制度、规范。定期督查静疗工作中存在的问题，制定改进措施，期督查静疗工作中存在的问题，制定改进措施，实施目标管理实施目标管理 。2.2.从事静脉治疗的护士应持有护士执业证书，从事静脉治疗的护士应持有护士执业证书，并应定期进行静脉治疗所必须的专业并应定期进行静脉治疗所必须的专业 知识及技能培训，有医院及科室的静疗培训记知识及技能培训，有医院及科室的静疗培训记录录 。相关制度相关制度3.PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成*4.有静脉输液安全管理制度、静疗护士工作职责、静疗相关规范、流程或应急预案 操作程序操作程序 一操作前评估一、操作前评估 1.评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具 2.评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管 3.3.一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。4.4.腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针*5.5.易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全性注射和输液装置选用一次性安全性注射和输液装置选用一次性安全性注射和输液装置选用一次性安全性注射和输液装置 6.PICC6.PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）和血液动力学监测（耐高压导管除外）7 7.CVC.CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）压导管除外）*8 8.PORT.PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）*二、二、PVC穿刺穿刺 1.1.宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等 静脉静脉2.2.成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺3.3.小儿不宜首选头皮静脉小儿不宜首选头皮静脉4.4.接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管史的静脉不应进行置管*5.5.一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应直径应5cm5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应消毒范围直径应8cm8cm，*6.消毒液应消毒两遍，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺*7.应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员8.首选无菌透明敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名*9.出现静脉炎应立即拔除，不应继续使用三、三、PICC穿刺穿刺 1.PICC1.PICC穿刺应选择合格的皮肤消毒剂，宜使用穿刺应选择合格的皮肤消毒剂，宜使用专用护理包。专用护理包。2.2.全面评估患者情况，接受乳房根治术或腋下淋全面评估患者情况，接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管3.3.宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉静脉、头部静脉和颈部静脉4.有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管5.根据病情及治疗需要、血管条件，合理选择导管的类别及型号6.核对确认置管医嘱，确认已签署置管知情同意书*7.置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则8.以穿刺点为中心消毒皮肤，直径20cm*9.通过X线片确定导管尖端位置*10.应记录导管刻度、敷料更换日期，测量双侧上臂臂围并与置管前对照*四、四、PICC/CVC维护要求维护要求 1.静脉导管维护应遵循无菌技术操作原则*2.PICC、CVC维护时，宜使用专用护理包3.护士每天观察穿刺部位情况，并询问患者主诉，观察无渗液、渗血，无贴膜松动、污染等完整性受损*4.透明敷料不超过7天，纱布敷料不超过2天*5.PICC5.PICC或或CVCCVC贴膜选择要求贴膜选择要求10*10cn10*10cn，有异常，有异常情况可选择无菌纱布敷料或水胶体等敷料情况可选择无菌纱布敷料或水胶体等敷料6.6.消毒应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或消毒应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或根据消毒剂使用说明，应保持适当的力度和摩擦根据消毒剂使用说明，应保持适当的力度和摩擦力进行消毒力进行消毒*7.7.消毒液充分待干后，无异常情况选择无菌透明消毒液充分待干后，无异常情况选择无菌透明敷料，以无张力手法妥善固定导管敷料，以无张力手法妥善固定导管8 8.接头应每接头应每7 7天更换一次，接头内残留血液、药天更换一次，接头内残留血液、药液或取下后应及时更换液或取下后应及时更换*9.9.应先消毒导管口的横断面，再消毒导管口外围，应先消毒导管口的横断面，再消毒导管口外围，消毒过程中应严格遵循无菌技术原则消毒过程中应严格遵循无菌技术原则 ，消毒过，消毒过程中应保持适当的力度和摩擦力，消毒时间应程中应保持适当的力度和摩擦力，消毒时间应1515秒秒*10.10.PICC/CVCPICC/CVC冲封管应选择冲封管应选择10ml10ml及以上注射器及以上注射器或一次性专用冲洗装置，注射器应一人一管一用，或一次性专用冲洗装置，注射器应一人一管一用，不应重复使用不应重复使用*1111封管液：封管液：PICCCVC 3-5PICCCVC 3-5毫升毫升0-10U/ml0-10U/ml肝素肝素钠溶液钠溶液*12.12.冲管时应采用脉冲式冲洗手法、封管采用正冲管时应采用脉冲式冲洗手法、封管采用正压封管，夹闭安全卡时应保持导管内正压并且尽压封管，夹闭安全卡时应保持导管内正压并且尽量靠近心端夹闭，妥善固定外导管，标注维护时量靠近心端夹闭，妥善固定外导管，标注维护时间、护士姓名间、护士姓名*13.13.在维护记录单或维护记录本上记录导管维护在维护记录单或维护记录本上记录导管维护详情详情14.14.针对性给予健康教育指导，预约下次维护时针对性给予健康教育指导，预约下次维护时间间五、导管拔除五、导管拔除 1.应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除，拔管应由培训合格的医护人员操作*2.PICC留置时间遵照产品使用说明书3.静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭性*六、健康教育六、健康教育 1 1.应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育维护等相关知识的教育*2.2.患者知晓置管侧肢体活动范围，避免提重物及患者知晓置管侧肢体活动范围，避免提重物及过度拉伸等过度拉伸等3.3.患者知晓导管能否耐高压注射患者知晓导管能否耐高压注射4.4.知晓穿刺部位及外导管的保护知晓穿刺部位及外导管的保护5.5.患者知晓导管维护的时间、知晓异常情况的观患者知晓导管维护的时间、知晓异常情况的观察察6.6.患者知晓手臂肿胀、感染、静脉炎等并发症的患者知晓手臂肿胀、感染、静脉炎等并发症的预防预防临床应用临床应用 一、静脉注射 1.应根据药物及病情选择适当推注速度2.注射过程中,应注意患者的用药反应3.推注药物前（刺激性、腐蚀性药物），应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内*二、静脉输液（血）二、静脉输液（血）1.输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器*2.输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器3.应根据药物及病情调节滴速4.输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现5.5.输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内回血情况，确保导管在静脉内6.6.使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注再接下一袋血继续输注7.7.输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用置的使用8.输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接9.经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂用力擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围*三、肠外营养三、肠外营养1.宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制2.配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间3.宜现用现配，应在24小时内输注完毕4.存放应放在4冰箱内的PN，应复温后再输注5.输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间6.应使用单独输液器匀速输注*7.单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书8在输注的PN中不应添加任何药物安全管理安全管理 一、静疗文书一、静疗文书 1.1.置管医嘱置管医嘱2.PICC/CVC2.PICC/CVC置管知情同意书置管知情同意书3.PICC3.PICC穿刺记录单穿刺记录单4.PICC/CVC4.PICC/CVC维护记录单维护记录单5.5.拒绝置管知情同意书拒绝置管知情同意书6.PICC6.PICC带管出院知情同意书带管出院知情同意书7.7.导管定位依据（胸部导管定位依据（胸部X X线片）线片）8.PICC8.PICC维护手册维护手册二、并发症管理二、并发症管理 1.科室静疗相关并发症记录2.及时上报并发症及不良事件3.并发症处理规范4.疑难并发症宜进行会诊5.医院并发症统计分析及改进措施三、职业防护三、职业防护 1.1.静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成成2.2.配置抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，配置抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在宜在II II级或级或IIIIII级垂直层流生物安全柜内配置。级垂直层流生物安全柜内配置。3.3.使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。4.4.配药时操作者应戴双层手套（内层为配药时操作者应戴双层手套（内层为PVCPVC手套，手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；宜穿防水、无外层为乳胶手套）、一次性口罩；宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，戴护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换污染或操作结束时应及时更换。*5.5.给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时宜采用全密闭式输注系统静脉给药时宜采用全密闭式输注系统6.6.所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中标识的容器中*7 7抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：7.17.1应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗布垫吸附，污染表面应使用清水清洗7.27.2如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗清水反复冲洗7.37.3记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员过程以及受污染的人员 谢谢聆听！谢谢聆听！