青人脑卒中--副本.ppt

河科大二附院神河科大二附院神经内科宋元内科宋元贞青年人脑卒中1.概念：青年人脑卒中是指1845岁之间青年人发生的脑血管疾病。随着生活方式、饮食结构和疾病谱的变化，我 国青年脑卒中发病率有逐年上升，发病年龄越来越 年轻化的趋势，给家庭和社会带来沉重负担。2.流行病学：欧美发达国家的青年脑卒中约占全部脑血管病 人的5-8%。青年脑卒中在我国及发展中国家约占全部脑血 管病人的10%左右。3.青年青年脑卒中的特殊性卒中的特殊性4.l 病因复病因复杂繁多繁多：l潜在病因一百多种，可粗略分为两大类。l第第一一大大类：常见于老年人群，传统的危险因素在青年人群中普遍提前。如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、烟酒、肥胖、活动减少等，约占青年人脑卒中病因的20%左右，列第一位。l第第二二大大类：少见的，主要发生于年轻人群的病因，可再分为以下几类：5.l一一 脑血管畸形或先天血管畸形或先天发育异常育异常l二二 感染感染l三三 自身自身变态反反应l四四 少少见的心源性栓子的心源性栓子l五五 凝血机能亢凝血机能亢进或出或出现异常成分异常成分l六六 遗传基因突基因突变l七 血管血管损伤l八八 其他其他6.l脑血管畸形血管畸形lMoyaMoya病病，脑血血管管动静静脉脉畸畸形形/瘘瘘，夹层 动脉瘤脉瘤l先先天天发育育异异常常：血血管管壁壁纤维肌肌肉肉发育育异异常常、颈动脉扭脉扭结、盘绕、发育不良和蜿蜒育不良和蜿蜒扩张等等，7.感感 染染钩端螺旋体性血管端螺旋体性血管闭塞性塞性脑梗死梗死肉芽肉芽肿性性动脉炎：脉炎：结核，梅毒核，梅毒感染性感染性动脉炎：脉炎：单纯疱疹病毒，支原体疱疹病毒，支原体 肺炎，肺炎，疟疾，立克次体病，布疾，立克次体病，布鲁杆菌杆菌 热，霉菌病，霉菌病，AIDS等等寄生虫感染：寄生虫感染：脑囊虫，肺吸虫等。囊虫，肺吸虫等。8.自身自身变态反反应l多多发性大性大动脉炎脉炎l系系统性性动脉脉炎炎：Wegener综合合征征，风湿性湿性动脉炎，脉炎，结节性性动脉炎，脉炎，l溃疡性性结肠炎炎l其他的一系列其他的一系列结缔组织病等病等9.Wegener肉芽肿l肉芽肿性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis,GPA），既往称为韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis,WG）。是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。目前认为未经治疗的GPA患者的预后较差。10.心源性栓子心源性栓子少少见的瓣膜病的瓣膜病变：二尖瓣脱垂，瓣：二尖瓣脱垂，瓣环钙化，化，感染性心内膜炎，感染性心内膜炎，恶液液质，无菌性心内膜炎，无菌性心内膜炎风湿性心湿性心脏病，心房病，心房纤颤，病病窦综合征合征心心房房粘粘液液瘤瘤，心心脏横横纹肌肌瘤瘤，心心脏毛毛细血血管管纤维弹性性组织瘤，瘤，扩张型心肌病型心肌病心心脏手手术或或导管管术后后房房间隔，室隔，室间隔缺隔缺损伴返流，附壁血栓形成伴返流，附壁血栓形成。11.凝血机能亢凝血机能亢进或出或出现异常成分异常成分：蛋白蛋白C、S缺乏缺乏高高纤维蛋蛋白白原原血血症症，抗抗凝凝血血酶缺缺乏乏，血血小小板板增增多多症症，血血小小板板高高聚聚集集，DIC，镰状状细胞胞贫血血，-地地中中海海贫血血，PNH(红细胞胞破破裂裂后后释放放出出促促凝凝物物质和和补体体），前前激激肽释放放酶缺缺乏乏，酒酒精精中中毒毒血血液液中中出出现异异常常成成分分：抗抗磷磷脂脂抗抗体体，浆细胞胞病病或骨髓增殖或骨髓增殖综合征合征时分泌的免疫球蛋白等分泌的免疫球蛋白等蛇咬蛇咬伤。12.遗传基因突基因突变常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病。伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病，是一种遗传性小动脉疾病，位于19号染色体上的Notch3基因突变所致的遗传性脑小血管疾病，表现为皮质下缺血事件，并导致进行性痴呆伴假性球麻痹。线 粒 体 脑 病 伴 乳 酸 酸 中 毒 及 卒 中 样 发 作 综 合 征（MELAS）：是最常见的母系遗传线粒体疾病。在40岁前起病，儿童期更多，临床表现突发卒中、偏瘫、偏盲或皮质盲、反复癫痫发作、偏头痛和呕吐。病情逐渐加重，头颅CT和MRI显示主要为枕叶脑软化，病灶范围与主要脑血管分布不一致；也常见脑萎缩、脑室扩大和基底节钙化。血和脑脊液乳酸增高。Fabry病病：弥漫性体血管角弥漫性体血管角质瘤，家族性磷脂瘤，家族性磷脂贮积病而影响血管。病而影响血管。Marfan综合征合征：蜘蛛指，眼病，心血管病如房室：蜘蛛指，眼病，心血管病如房室动脉瘤脉瘤 13.马凡综合征l马凡综合征亦称为先天性中胚层发育不良、短指-晶状体脱位综合征、蜘蛛指征、肢体细长症。主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、内眼疾病和心血管异常，是一种以结缔组织为基本缺陷的遗传性疾病。l本病呈常染色体显性遗传，本病基因定位于15q15q21.3。在人体很多组织如心内膜、心瓣膜、大血管、骨骼等处，均有硫酸软骨素A或C等黏多糖堆积，从而影响了弹力纤维和其他结缔组织纤维的结构和功能，使相应的器官发育不良及出现功能异常。病人尿中羟脯氨酸排泄量增高，血中黏蛋白和黏多糖也增高。14.血血 管管 损 伤 颅脑外外伤，手，手术，插入，插入导管，穿刺等管，穿刺等15.其其 它它 偏偏头痛痛 口服避孕口服避孕药 神神经皮肤皮肤综合征（合征（Sneddon）环枢椎半脱位，骨硬化病枢椎半脱位，骨硬化病 静脉血栓脱落，脂肪栓子，静脉血栓脱落，脂肪栓子，纤维软骨栓子，骨栓子，气拴，异物栓子，瘤栓，囊状气拴，异物栓子，瘤栓，囊状动脉瘤脉瘤远端栓端栓 子，羊水栓子。子，羊水栓子。16.新的危新的危险因素因素层出不出不穷l近年来与青年近年来与青年脑卒中卒中发生关系密切生关系密切的的遗传、代、代谢、生活方式、心理社、生活方式、心理社会等新的危会等新的危险因素不断被因素不断被发现，简述如下：述如下：17.代代谢相关性危相关性危险因素因素 l1脂蛋白a：与高血压，糖尿病，高血脂无关的脑卒中一个独立危险因素，许多青年脑梗塞患者仅有脂蛋白(a)水平升高而无其它危险因素，而且脂蛋白(a)水平比老年患者明显增高 l2同型半胱胺酸高同型半胱胺酸血症与心、脑血管疾病、大动脉栓塞、静脉血栓形成关系密切。血中同型半胱胺酸水平每上升5mol/L，脑卒中的相对危险度增加1.5倍。18.遗传易感性易感性标志志 载脂蛋白脂蛋白E与心脑血管疾病，淀粉样血管病，Alzheimer病密切相关，其基因多态性可能是动脉粥样硬化发展早期个体差异的主要原因。载脂脂蛋蛋白白E的三种等位基因频率约为：2 2 0.04，3 3 0.83,4 4 0.13PCRRFLP技术分析：4 4可能是青年人卒中的一种遗传易感标志。4有致动脉粥样硬化作用.19.血管血管紧张素素转化化酶（ACE）基因多）基因多态性性ACEACE基因多态性与缺血性心、脑血管疾病关系密切。基 因 型 有 插 入 型(Insert,I)和 缺 失 型(Deletion,D)两种.纯合的缺失型DD基因型与缺血性心、脑血管疾病关系最为密切。国内报道脑梗死患者中DD基因频率为0.43-0.45，国外报道约为0.17-0.21。20.同型半胱胺酸代同型半胱胺酸代谢酶亚甲基四甲基四氢叶酸叶酸还原原酶，胱硫胱硫醚酶合成合成酶蛋氨酸合成蛋氨酸合成酶三种三种酶活性及其基因多活性及其基因多态性与青年性与青年脑卒中卒中发生关系很大生关系很大21.社社 会会 经 济 因因 素素(低文化水平低文化水平(低低经济收入收入(早期早期营养不良养不良(出生体重出生体重过低或低或过高高(以上均增加了青年人以上均增加了青年人脑卒中的危卒中的危险,可能与不良可能与不良饮食食结构，不健康生活构，不健康生活方式，方式，节约基因的基因的过度活化，糖代度活化，糖代谢异常、胰异常、胰岛素抵抗等有关。素抵抗等有关。22.其其 它它颈部血管部血管杂音音 意味着局部动脉粥样硬化形成，发生脑卒中的危险性明显增加。在西方人群中更明显。抗氧化抗氧化维生素缺乏生素缺乏 维生素C、维生素E和胡萝卜素缺乏与血压升高和动脉粥样硬化有关，也可导致青年人脑卒中。23.临床表床表现多多样缺血性病缺血性病变比出血性病比出血性病变多多见，但不如老年人，但不如老年人比例比例悬殊殊出血性病出血性病变以蛛网膜下腔出血多以蛛网膜下腔出血多见脑出血出血时，部位广泛，不象老年人主要局限于，部位广泛，不象老年人主要局限于基底基底节区，丘区，丘脑部位部位缺血性改缺血性改变以大血管分布区多以大血管分布区多见。24.常常见病种病种25.动脉粥脉粥样硬化硬化 约占青年人脑梗塞的20%左右，故仍是青 年人脑梗塞最主要的病因。26.代代谢综合征合征 （X综合征或胰合征或胰岛素抵抗素抵抗综合征合征）概念：糖尿病、糖耐量减低（概念：糖尿病、糖耐量减低（IGT）或胰）或胰岛素抵抗伴随以下两素抵抗伴随以下两项异常：异常：动脉血脉血压升高、升高、血血浆甘油三甘油三酯升高、腹型肥胖和微量白蛋白升高、腹型肥胖和微量白蛋白尿。尿。多多见于中老年人群，于中老年人群，35岁以上随年以上随年龄增加而增加而明明显增多，是近年来青年人增多，是近年来青年人脑卒中增多，卒中增多，发病年病年轻化的主要原因，居青年化的主要原因，居青年脑卒中病因首卒中病因首位。病理改位。病理改变及及临床特点基本同老年人群床特点基本同老年人群27.心源性心源性脑栓塞栓塞 过去，风心脑栓塞是最常见的原因，但近年来二尖瓣脱垂和卵圆孔未闭，心律失常则为主要原因，其次为心肌病变和心房粘液瘤 患者女性多于男性，起病急，多为大脑中动脉供血区受损，预后较好。28.Moyamoya 病病l（烟雾病，颅底异常血管网病）l动脉造影脑基底部的异常血管网酷似吸烟者吐出的烟团而得名。l临床表现变异大；20岁以下患者以发作性肢体无力或偏瘫等缺血症状多见；20岁以上则多表现为蛛网膜下腔出血。l确诊依靠脑血管造影。DSA和MR联合应用可更好显示血管病变和脑内小梗塞灶。29.抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征合征 (A P S)在人体循环血清中存在一组能与负性或中性磷脂结合的免疫球蛋白,其中与临床关系最密切的主要有抗心磷脂抗体(anticardiolipid antibody-aCL),狼疮抗凝物(lupus anticoagulant-LA),其次还有抗磷脂酰肌醇抗体,抗磷脂酰丝氨酸抗体,抗磷脂酰胆碱抗体,抗磷脂酰甘油抗体,抗磷脂酰脂酸抗体。近年来研究发现这组自身抗体与血栓形成，血小板减少，反复流产有关。1983年由Harris和Hughes定为抗磷脂抗体综合征(APS)，此后确认这是一种独立的疾病。30.抗心磷脂抗体（aCL）与脑梗塞，TIA关系密切，在临床上无任何自身免疫性疾病的脑梗塞患者aCL阳性率明显高于正常人，且aCL阳性的脑梗塞患者易复发，易导致血管性痴呆，因此对青年人脑梗塞患者应常规检查aCL。31.蛋白蛋白C和和蛋白蛋白S缺乏缺乏症症l蛋白C系统是人体内重要的天然抗凝系统，由蛋白C（PC），蛋白S（PS），活化蛋白C抑制物（APC-I），调节蛋白（TM）组成，其中PC是中心环节，蛋白C缺乏症有先天性和获得性两种，获得性有三种原因：l 肝脏合成减少：见于严重肝脏疾病l 消耗过多：DIC，大手术后，血栓形成l 抗原提呈细胞形成障碍：重度感染，血管内皮损伤，ARDS，TM合成减少导致PC活化障碍 32.多多发性大性大动脉炎脉炎 自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症，主要侵犯主动脉弓、头臂动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肠系膜动脉等。东方人和女性常见，国人发病率高。受累动脉呈节段性内膜增厚，胶原纤维增生，动脉壁有慢性炎症伴淋巴细胞浸润，最终导致管腔狭窄、闭塞、血栓形成。临床上缺血性脑血管病可表现为TIA、脑梗塞、腔隙梗塞、分水岭梗塞。颈动脉及基底动脉皆可受累，甚至累及脊髓，造成截瘫。病程早期和急性期应用大剂量肾上腺皮质激素可抑制炎症过程，缓解病情。33.CADASIL1977年Sourander等首先描述：家族遗传性，中年起病，反复缺血性脑卒中发作并进行性加重，伴智力障碍为临床特征的非动脉硬化性，非淀粉样变性脑血管病1993年Tourinier Lasserve等将此病基因定位于第19号染色体短臂，并命名为伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）1996年确定本病为NOTCH3基因错义突变34.CADASIL诊断断标准准 有明确家族史，没有动脉硬化的危险因素 中年发病，平均发病年龄岁，主要表现为进行性加重的皮层下梗塞症状、智能减退、痴呆、情绪紊乱和偏头痛等。CT及MRI显示：广泛多发性脑白质病变和梗死灶皮肤和脑组织活检没有动脉硬化和淀粉样变性，超微结构可找到嗜锇颗粒 基因检查 19号染色体NOTCH3基因第4外显子错义突变35.其其 他他l纤维肌肉发育异常l口服避孕药l夹层动脉瘤l偏头痛l线粒体脑病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征36.青年人青年人脑卒中卒中 的的诊断思路断思路37.首先找常首先找常见病因：病因：有无代有无代谢综合征的危合征的危险因素？因素？空腹血糖、糖耐量空腹血糖、糖耐量实验及同步胰及同步胰岛素素释放放血脂全套血脂全套血血压纤维蛋白原蛋白原凝血机制凝血机制血、尿血、尿2微球蛋白微球蛋白尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率肥胖、肥胖、BMI、腰臀、腰臀围比比38阳性家族史等阳性家族史等不良不良饮食食习惯其次要开其次要开阔思路，大胆思思路，大胆思维，找非，找非常常见的原因：的原因：罕罕见的心源性栓子？的心源性栓子？查体：心尖部收缩中期喀喇音 超声心动检查 经食道超声心动检查39.血液成分异常血液成分异常l血血液液粘粘稠稠度度增增高高：真真性性红细胞胞增增多多症症，白白血血病病，血血小小板板增增多多症症，血血浆纤维蛋蛋白白原原增增多多症症，镰状状红细胞胞贫血血、-低低中中海海贫血血（因因血血红蛋蛋白白异异常常，细胞胞僵僵硬硬，变形形能能力力差差，可可阻阻塞塞微微循循环引起梗塞）引起梗塞）l凝凝血血因因子子、血血小小板板活活性性、抗抗栓栓障障碍碍：蛋蛋白白C,S缺缺乏乏症症？凝凝血血机机制制异异常常？血血小小板板高高凝凝状状态（-血小板球蛋白血小板球蛋白释放增多）？放增多）？l自自身身抗抗体体，结缔组织全全套套：自自身身免免疫疫性性大大动脉炎？脉炎？l抗磷脂抗体抗磷脂抗体aCLs（）（）ACLS?l 脂脂类代代谢障障碍碍：脂脂蛋蛋白白Lp(a),载脂脂蛋蛋白白（apoE）基因）基因4 440.脑血管畸形血管畸形MRA,DSA检查Moyamoya病、AVM、动脉瘤？来自疫区，凝溶试验查钩端螺旋体端螺旋体抗体？既往史既往史:口服避孕药偏头痛家族史及基因家族史及基因检查：MELAS、CADASIL?抗原提呈细胞APC-R41.治治疗效果及效果及预后后较好好急性期死亡率急性期死亡率约1%-7%，低于老年患者，低于老年患者治治疗原原则与老年患者基本相同与老年患者基本相同重点是全面重点是全面检查，寻找病因，找病因，针对病因病因进行特行特异性治异性治疗恢复期要恢复期要积极控制危极控制危险因素，防止复因素，防止复发。42.43.