核医学第13章--放射性核素治疗.ppt

第第1313章章 放射性核素治疗放射性核素治疗 Radionuclide Therapy温州医科大学核医学教研室温州医科大学核医学教研室 王玲王玲第第1 1节节 131131I I治疗治疗GravesGraves病病131I-Treatment of Graves disease(GD)患者胡某，女性，患者胡某，女性，患者胡某，女性，患者胡某，女性，2525岁。岁。岁。岁。症状：症状：症状：症状：典型高代谢症群。典型高代谢症群。典型高代谢症群。典型高代谢症群。体征：体征：体征：体征：甲状腺明显肿大（重量估计约甲状腺明显肿大（重量估计约甲状腺明显肿大（重量估计约甲状腺明显肿大（重量估计约 280 280克），轻度眼突，心率克），轻度眼突，心率克），轻度眼突，心率克），轻度眼突，心率118118 次次次次/分，手震颤（分，手震颤（分，手震颤（分，手震颤（+），），），），Wt 46 kgWt 46 kg 实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：T T3 3、T T4 4增高，增高，增高，增高，TSHTSH降低。降低。降低。降低。病人临床诊断？病人临床诊断？临床治疗方法有哪些？临床治疗方法有哪些？核医学可以治疗吗？核医学可以治疗吗？131131I(I(131131碘）碘）一、治疗原理一、治疗原理甲状腺高度选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。131I 发射射线在组织中的射程平均1mm，最长4mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。甲状腺组织可以受到甲状腺组织可以受到131131II射线的射线的交交叉火力叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。成减少，甲亢缓解或治愈。因此，只要因此，只要131131I I剂量适当，则可破坏剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。到治疗目的。131I“不见血的手术刀不见血的手术刀”GravesGraves甲亢患者甲亢患者 抗抗甲甲状状腺腺药药物物疗疗效效差差，或或对对抗抗甲甲状状腺腺药药物物过过敏敏者者或或无无效效，或或用用抗抗甲甲状状腺腺药药物物（ATD)ATD)治治疗疗后后多多次次复复发发，或或手手术术后后复发的青少年复发的青少年GravesGraves甲亢患者甲亢患者二、适应证二、适应证有手术禁忌症或手术风险高；拒绝手术治疗；有手术禁忌症或手术风险高；拒绝手术治疗；经手术治疗后复发的经手术治疗后复发的GravesGraves甲亢患者。甲亢患者。儿童及青少年甲亢经儿童及青少年甲亢经ATDATD或手术治疗效果差或或手术治疗效果差或复发的患者。复发的患者。GravesGraves甲亢伴白细胞或血小板减少甲亢伴白细胞或血小板减少GravesGraves甲亢伴房颤、甲亢伴房颤、ATDATD致肝损患者致肝损患者 禁忌证：禁忌证：妊娠或哺乳患者妊娠或哺乳患者 严重肝、肾功能不全者严重肝、肾功能不全者 近期心肌梗死患者近期心肌梗死患者 高热、严重感染高热、严重感染131I 1.治疗前准备治疗前准备禁用影响甲状腺摄取禁用影响甲状腺摄取131131I I的药物及食物的药物及食物测定甲状腺测定甲状腺131131I I摄取率；测定甲状腺摄取率；测定甲状腺 激素和激素和TSHTSH水平水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲 状腺重量状腺重量三、治疗方法三、治疗方法重重度度甲甲亢亢患患者者，根根据据病病情情予予对对症症综合治疗综合治疗（1 1）与抗甲状腺药物综合应用）与抗甲状腺药物综合应用（2 2）与）与肾上腺素能受体阻断剂合用肾上腺素能受体阻断剂合用（3 3）甲亢伴突眼病人综合治疗：）甲亢伴突眼病人综合治疗：同时使用糖皮质激素类药物；同时使用糖皮质激素类药物；一旦甲状腺激素水平降至正常即一旦甲状腺激素水平降至正常即 给予甲状腺激素给予甲状腺激素 2.2.131131I I治疗剂量的确定治疗剂量的确定 计划量（计划量（MBqMBq或或Ci/gCi/g）甲状腺重（甲状腺重（g g）131131I I治疗量治疗量=甲状腺甲状腺131131I I最高（或最高（或2424h)h)摄取率（摄取率（%）计划每克甲状腺计划每克甲状腺131131I I活度根据甲状腺大小和病情确定活度根据甲状腺大小和病情确定:7 70-1000-100Ci(2.6-3.7MBq)Ci(2.6-3.7MBq)之间之间 决定剂量因素决定剂量因素 甲状腺大小、质地甲状腺大小、质地 131 131I I在甲状腺内的有效半衰期在甲状腺内的有效半衰期 年龄年龄 病程病程 是否使用抗甲状腺药物治疗是否使用抗甲状腺药物治疗 个体敏感性个体敏感性 手术与否手术与否 131131I I应空腹口服，服应空腹口服，服131131I I后两小时后两小时 方可进食，以免影响吸收。方可进食，以免影响吸收。3.给药方法及重复治疗给药方法及重复治疗4.4.131131I I治疗后的注意事项治疗后的注意事项 注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。病病情情严严重重者者，服服131131I I 2-32-3天天后后可可考考虑虑用用抗抗甲甲状状腺腺药药物治疗。物治疗。勿揉压甲状腺。勿揉压甲状腺。2 2周内禁用含碘食物与药物。周内禁用含碘食物与药物。服治疗量服治疗量131131I I后，女病人后，女病人1212月内避孕。月内避孕。3 3、6 6月随访月随访痊愈：痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常水平恢复正常好转：好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常水平降低但未降至正常无效：无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低素水平无明显降低复发：复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高和体征，甲状腺激素水平再次升高甲减：甲减：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低平降低TSHTSH升高升高五、疗效评价五、疗效评价总体疗效评价 一次治愈率：一次治愈率：70.6%70.6%有效率：有效率：9 90%0%以上以上无效率：无效率：2-4%2-4%复发率：复发率：1-4%1-4%影响疗效的因素影响疗效的因素甲状腺肿大明显甲状腺肿大明显131131I I治疗前使用治疗前使用ATDATD甲状腺甲状腺131131I I转换率过大转换率过大 患者胡某，女性，患者胡某，女性，患者胡某，女性，患者胡某，女性，2525岁，病史岁，病史岁，病史岁，病史6 6年年年年 。症状：症状：症状：症状：典型高代谢症群。典型高代谢症群。典型高代谢症群。典型高代谢症群。体征：体征：体征：体征：甲状腺明显肿大（重量估计约甲状腺明显肿大（重量估计约甲状腺明显肿大（重量估计约甲状腺明显肿大（重量估计约 280 280克），轻度眼突，心率克），轻度眼突，心率克），轻度眼突，心率克），轻度眼突，心率118118 次次次次/分，手震颤（分，手震颤（分，手震颤（分，手震颤（+），），），），Wt 46 kgWt 46 kg 实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：T T3 3、T T4 4增高，增高，增高，增高，TSHTSH降低。降低。降低。降低。既往治疗：既往治疗：既往治疗：既往治疗：抗抗抗抗甲状腺药物，含碘中药。甲状腺药物，含碘中药。甲状腺药物，含碘中药。甲状腺药物，含碘中药。病例分析病例分析131131I I治疗前治疗前症状：症状：症状：症状：高代谢症状消失高代谢症状消失高代谢症状消失高代谢症状消失体征：体征：体征：体征：甲状腺缩小至正常，眼突甲状腺缩小至正常，眼突甲状腺缩小至正常，眼突甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率改善，心率改善，心率改善，心率7272次次次次/分，手震颤（分，手震颤（分，手震颤（分，手震颤（-），），），），Wt 53kgWt 53kg实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：T3T3、T4T4、TSHTSH均恢均恢均恢均恢复正常复正常复正常复正常131I治疗后治疗后 患者胡某，女，患者胡某，女，51 51岁，岁，病程病程5 5年。内科药物治疗年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长效不佳，甲状腺渐进性长大，约大，约320320g g。T3 T3 T4T4 TSHTSH 131131I I治疗后治疗后治疗后治疗后六、六、131I治疗后不良反应及处理治疗后不良反应及处理早期反应及处理：早期反应及处理：2 2周内出现的反应为早期反应周内出现的反应为早期反应 1 1 全身反应：对症治疗全身反应：对症治疗2 2 局部反应：持续一周左右可自行消局部反应：持续一周左右可自行消 退，不需特殊处理。退，不需特殊处理。3 3 甲状腺危象甲状腺危象原因：原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性剂量成正相关；个体敏感性处理：处理：严格掌握适应证，准确计算剂量严格掌握适应证，准确计算剂量 及时予及时予甲状腺激素甲状腺激素替代治疗替代治疗2.2.晚期反应晚期反应 甲状腺功能低下甲状腺功能低下早发甲低：早发甲低：治疗后一年内发生的甲低治疗后一年内发生的甲低 晚发甲低：晚发甲低：一年后发生的甲低一年后发生的甲低原因：不清楚原因：不清楚 与甲状腺接受与甲状腺接受131131I I剂量的大小无关，且剂量的大小无关，且始终以每年始终以每年2%-3%2%-3%的比例递增的比例递增 非非131131I I治疗所特有，自身免疫功能有关治疗所特有，自身免疫功能有关处理：处理：早期发现，及时早期发现，及时甲状腺素甲状腺素替代治疗替代治疗 1.1.近期随访近期随访 131131I I治疗治疗1 1年内可按月或隔月随访一年内可按月或隔月随访一次次 2.2.远期随访远期随访 甲亢治愈后每隔甲亢治愈后每隔1-21-2年随访一次年随访一次 七、随访七、随访手术：复发率低，并发症多。手术：复发率低，并发症多。内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性 甲低；疗程长、易复发、过敏反应甲低；疗程长、易复发、过敏反应 、肝功能损害、肝功能损害、WBCWBC下降。下降。131131I I：疗效好、简便安全疗效好、简便安全、并发症少、费并发症少、费 用低；永久性甲低。用低；永久性甲低。八、与相关治疗方法比较及疗效分析八、与相关治疗方法比较及疗效分析 各种治疗方法优缺点：各种治疗方法优缺点：“131131I I可能是治疗甲亢成本效益最高可能是治疗甲亢成本效益最高 的方法。不久的将来，常用的甲状腺的方法。不久的将来，常用的甲状腺 部分切除术将成为历史部分切除术将成为历史”-David CooperDavid Cooper，JAMAJAMA，1998.1998.131131I I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最治疗甲亢是核素治疗学最古老、最 成熟、应用最广的典范性治疗方法。成熟、应用最广的典范性治疗方法。第第3 3节节 131131I I治疗分化型甲状腺癌转治疗分化型甲状腺癌转移灶移灶131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma131I分化型（分化型（DTCDTC）甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌 滤泡状癌滤泡状癌 混合型癌混合型癌髓样癌髓样癌未分化癌未分化癌甲状腺癌病理甲状腺癌病理 DTCDTC最佳治疗方案：最佳治疗方案：1 1.手术手术 2 2.131131I I去除去除 3 3.甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低手术治疗降低3.8-5.23.8-5.2倍。倍。一一.131131I I清除术后残余甲状腺组织清除术后残余甲状腺组织 1 1.提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转灶提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转灶;2 2.减少复发率及死亡率减少复发率及死亡率;3 3.方便随访：提高方便随访：提高TgTg对复发和转移灶的检出对复发和转移灶的检出;4.4.131131I I治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案。有利于制定病人随访和治疗方案。131131I I去除甲状腺治疗的意义去除甲状腺治疗的意义1.适应症肿瘤直径大于2cm的45岁以下患者；肿瘤直径小于2cm，病灶多发伴转移的45岁以下患者；大部分肿瘤直径大于2cm的45岁以上患者；III期和IV期分化型甲状腺癌患者；妊娠期和哺乳期妇女而不愿终止妊娠者。妊娠期和哺乳期妇女而不愿终止妊娠者。甲状腺手术后创面未愈合者甲状腺手术后创面未愈合者肝肾功能严重损害，肝肾功能严重损害，WBC3.0WBC33月月 确定确定131131I I剂量原则同前剂量原则同前重复治疗重复治疗 1 1.有专用隔离设施，污物贮存和排放有专用隔离设施，污物贮存和排放 设施的病房中进行设施的病房中进行 2 2.住院期间病员的小便及排泄物应住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内。污物贮存池内。3 3.待体内放射性达到待体内放射性达到11001100MBq(30mci)MBq(30mci)以下时才能解除隔离和出院以下时才能解除隔离和出院放射防护问题放射防护问题甲状腺癌颈部、肺门淋巴结转移第1次治疗病例分析病例分析第2次治疗第第3 3次治疗次治疗甲状腺乳头状癌肺弥漫性及颈部淋巴结转移第1次治疗第第2 2次治疗次治疗第第3 3次治疗次治疗 第第4 4节节 骨转移癌和恶性骨肿瘤骨转移癌和恶性骨肿瘤 的放射性核素治疗的放射性核素治疗 我国每年有100多万骨癌新病人，乳癌、肺癌、前列癌60%80%发生骨转移，骨癌病人要忍受极度的骨痛，生活质量很低。其治疗目标是缓解疼痛、消除病灶，尽可能延长病人寿命。过去主要依靠手术，外放疗和化疗，虽各有其临床价值，但都有一定的局限性和缺点。放射性核素内照射的优点：生物靶向性一、原理 放射性药物可以放射性药物可以选择性浓聚选择性浓聚在骨转在骨转移灶部位，利用其移灶部位，利用其发射的发射的射线射线对肿瘤对肿瘤进行内照射，抑制或破坏骨转移性肿瘤进行内照射，抑制或破坏骨转移性肿瘤病灶，为转移性骨痛患者提供广泛、持病灶，为转移性骨痛患者提供广泛、持久的缓解疼痛作用，缩小转移灶，防止久的缓解疼痛作用，缩小转移灶，防止病理性骨折，提高患者生活质量。病理性骨折，提高患者生活质量。二、适应症1 经临床及全身骨显像确诊的骨转移癌伴有骨痛，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨转移患者2 骨转移肿瘤患者骨痛剧烈，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影3 WBC3.5109/L，Plt80109/L三、禁 忌 证 1 经放疗及化疗后血象异常降低且恢复不 佳的患者；2 骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈 空泡的患者；3 严重肝、肾功能障碍的患者；4 脊柱破坏伴病理性骨折或截瘫患者。四、治疗方法1.患者准备 测定身高、体重，完善骨显像等检查 记录骨痛和生活质量评分，作为评价用药疗效的基数2.给药方法及常用药物推荐剂量1 1）静脉给药）静脉给药2 2）常用药物）常用药物氯化氯化8989锶（美他特龙，锶（美他特龙，8989SrClSrCl2 2）3-4mCi3-4mCi 153153钐钐-乙二胺四甲撑膦酸（乙二胺四甲撑膦酸（153153Sm-EDTMPSm-EDTMP）89Sr为趋骨性核素，半衰期50.5d，线平均能量0.58MeV，组织平均射程2.4mm；153Sm半衰期1.9d，线平均能量0.22MeV，组织中平均射程0.55mm。3、疗效评价和随访观察疼痛缓解出现时间为疼痛缓解出现时间为1 12 2周左右周左右疗效持续时间疗效持续时间1 13 3个月个月疼痛缓解率达疼痛缓解率达80%80%以上以上骨转移病灶缓解率达骨转移病灶缓解率达30%30%左右左右五、重复治疗骨痛（或转移灶）未完全消失或有复发；前一次治疗疗效明显，血象无禁忌者；周期：3个月以上。六、注意事项1.缓慢推注2.监测血象3.对症处理4.闪耀显像乳腺乳腺癌骨转移治疗前后对比癌骨转移治疗前后对比骨转移癌前后对比骨转移癌前后对比肾上腺嗜铬细胞瘤的肾上腺嗜铬细胞瘤的131I-MIBG治疗治疗32 P治疗血液疾病治疗血液疾病放射性核素敷帖治疗放射性核素敷帖治疗核素介入治疗核素介入治疗放射性粒子植入治疗放射性粒子植入治疗锝（锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐（云克）治疗类风湿亚甲基二磷酸盐（云克）治疗类风湿性关节炎性关节炎 谢谢！谢谢！2016-11