胰岛素自身免疫综合征-PPT.ppt

胰岛素自身免疫综合征患者，男性，患者，男性，7474岁岁主诉：发现血糖高主诉：发现血糖高1212年，反复出现低血糖年，反复出现低血糖1 1年年现病史现病史 患者于患者于20002000年体检发现空腹血糖年体检发现空腹血糖7.2mmol/l7.2mmol/l，此，此后多次查空腹血糖波动在后多次查空腹血糖波动在7-8mmol/l7-8mmol/l，无多尿、多，无多尿、多饮，消瘦、烦渴症状，诊断为饮，消瘦、烦渴症状，诊断为“2 2型糖尿病型糖尿病”，口，口服服“消渴丸消渴丸5 5粒，粒，3/3/日，二甲双胍日，二甲双胍0.50.5，2/2/日日,中药中药等等”治疗，空腹血糖控制在治疗，空腹血糖控制在7-9mmol/l7-9mmol/l。2010-112010-11月患者因月患者因“腹股沟斜疝修补手术腹股沟斜疝修补手术”，术前换用人胰，术前换用人胰岛素治疗，术后改为岛素治疗，术后改为“优泌林优泌林70/30 70/30 早早14u14u，晚，晚14u14u，出现过睡前低血糖症，后调整为优泌林，出现过睡前低血糖症，后调整为优泌林70/30 70/30 早早18-20u18-20u皮下注射皮下注射”长期应用，监测空腹血糖长期应用，监测空腹血糖5-5-6mmol/l6mmol/l，偶有清晨末梢血糖，偶有清晨末梢血糖3-4mmol/l3-4mmol/l，但无心慌、，但无心慌、胸闷、饥饿、出汗症状，未在意。胸闷、饥饿、出汗症状，未在意。现病史现病史 2011-12 2011-12月患者再次手术，应用胰岛素泵控制血糖，月患者再次手术，应用胰岛素泵控制血糖，血糖控制差，术后反复出现夜间饥饿、心慌、出汗，进血糖控制差，术后反复出现夜间饥饿、心慌、出汗，进食可缓解，食可缓解，2424小时动态血糖监测：夜间小时动态血糖监测：夜间0 0点点-6-6点血糖点血糖2-2-4mmol/l4mmol/l，白天血糖，白天血糖10-16mmol/l10-16mmol/l，OGTTOGTT试验提示试验提示4 4次胰次胰岛素均超过岛素均超过1000uIU/ml(3-17uIU/ml)1000uIU/ml(3-17uIU/ml)，C-C-肽肽11-11-15ng/ml(0.78-1.89ng/ml)15ng/ml(0.78-1.89ng/ml)，复测胰岛素，复测胰岛素1 1次仍升高，次仍升高，IAA-IgGIAA-IgG阳性，我院巴建明教授远程会诊，考虑胰岛素阳性，我院巴建明教授远程会诊，考虑胰岛素自身免疫综合征，自自身免疫综合征，自2012-1-62012-1-6停用胰岛素及口服降糖药，停用胰岛素及口服降糖药，停药后停药后1010天内仍有天内仍有6-76-7次夜间低血糖反应，监测血糖次夜间低血糖反应，监测血糖3mmol/l3mmol/l左右，需加餐方可缓解，停药半月后至今未再左右，需加餐方可缓解，停药半月后至今未再出现心慌饥饿出现心慌饥饿,症状。症状。现病史现病史 近半年来患者体重降低近半年来患者体重降低4kg4kg，无明显多尿、口渴、多，无明显多尿、口渴、多饮，未再出现夜间心慌、出汗、饥饿症状，饮，未再出现夜间心慌、出汗、饥饿症状，3 3个月前测个月前测糖化血红蛋白糖化血红蛋白8.7%8.7%，空腹胰岛素，空腹胰岛素322uIU/ml322uIU/ml；1010天前测天前测糖化血红蛋白糖化血红蛋白9.8%9.8%，空腹胰岛素，空腹胰岛素243.9uIU/ml243.9uIU/ml，患者一，患者一直无毛发脱落、皮肤变黑，无视物不清、足部麻木、疼直无毛发脱落、皮肤变黑，无视物不清、足部麻木、疼痛，无腹泻便秘交替。痛，无腹泻便秘交替。胰岛素变化趋势胰岛素变化趋势 医院医院2011-12至至2012-8-10腹部超声（腹部超声（2011-12)2011-12)：肝、胰、脾无异常，：肝、胰、脾无异常，胆囊多发息肉。胆囊多发息肉。胰岛素（胰岛素（2012-52012-5）322.3uIU/L322.3uIU/L。空腹血糖（空腹血糖（2012-82012-8）13.96mmol/l13.96mmol/l，胰岛素，胰岛素（2012-82012-8）243.9uIU/L243.9uIU/L。糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（2012-52012-5）8.7%8.7%；（；（2012-2012-8 8）9.8%9.8%。2012-1-6停用胰岛素既往史：既往史：20102010年年1111月及月及20112011年年1212月两次性腹股沟斜疝月两次性腹股沟斜疝修补手术，余无特殊。修补手术，余无特殊。个人史：个人史：2020岁结婚，育有岁结婚，育有3 3子，妻子患有高血压，子，妻子患有高血压，3 3个个儿子健康。儿子健康。家族史：父母去世，母亲曾患有糖尿病，家族史：父母去世，母亲曾患有糖尿病，2 2个弟弟患个弟弟患有糖尿病。有糖尿病。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点查体查体 血压：血压：110/60mmHg110/60mmHg，BMIBMI：22kg/22kg/。全身皮下。全身皮下脂肪薄，全口义齿，心肺腹未见明显异常，双侧肢脂肪薄，全口义齿，心肺腹未见明显异常，双侧肢体感觉对称，双侧足背动脉搏动减弱，双侧病理征体感觉对称，双侧足背动脉搏动减弱，双侧病理征阴性。阴性。入院后辅助检查入院后辅助检查2012-8-15 2012-8-15 我院随机血糖：我院随机血糖：19mmol/l19mmol/l。尿常规：尿。尿常规：尿糖定性试验糖定性试验1000mg/dl1000mg/dl，尿酮体试验阴性。，尿酮体试验阴性。血、大便常规正常。血、大便常规正常。血生化：葡萄糖血生化：葡萄糖13.57mmol/L13.57mmol/L、无机磷、无机磷0.73mmol/L0.73mmol/L、糖化血清蛋白糖化血清蛋白384.2umol/L384.2umol/L、TG 0.50mmol/LTG 0.50mmol/L、LDL LDL 2.20mmol/L2.20mmol/L、HDL1.36mmol/lHDL1.36mmol/l，肝肾功能正常。，肝肾功能正常。入院后辅助检查入院后辅助检查糖化血白蛋白糖化血白蛋白27.19%27.19%；糖化血红蛋白；糖化血红蛋白9.8%9.8%；尿微量尿白蛋白尿微量尿白蛋白/肌酐肌酐8mg/g8mg/g；ESR 8mm/hESR 8mm/h；抗核抗体、抗双链；抗核抗体、抗双链DNADNA抗体阴性；抗体阴性；IAA IAA、ICA ICA、GADGAD结果未回；查真胰岛素、脂联素结果未回；查真胰岛素、脂联素未回。未回。心电图示：窦性心动过缓伴不齐心电图示：窦性心动过缓伴不齐 心电图正常范围。心电图正常范围。辅助检查辅助检查皮质醇节律皮质醇节律75gOGTT75gOGTT延长试验延长试验饥饿试验饥饿试验饥饿饥饿2424小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血糖糖8.2mmol/L8.2mmol/L。动态血糖监测动态血糖监测动态血糖监测胰岛素耐量试验胰岛素耐量试验诺和灵诺和灵R共静脉泵入共静脉泵入8u（1.5h）即出现低血糖）即出现低血糖2.35mmol/l，静脉泵入，静脉泵入0.71.0u/h血糖基本血糖基本能维持于能维持于79mmol/l。正常餐试验正常餐试验肿瘤标志物肿瘤标志物骨代谢骨代谢血清血清IgGIgG亚类四项亚类四项入院诊断：入院诊断：1.21.2型糖尿病型糖尿病 2.2.低血糖原因待诊低血糖原因待诊 胰岛素自身免疫综合征？胰岛素自身免疫综合征？3.3.腹股沟斜疝修补术后腹股沟斜疝修补术后查房目的查房目的 明确诊断明确诊断 指导下一步治疗指导下一步治疗病史特点：病史特点：1 1、男性，、男性，7474岁。岁。2 2、糖尿病史、糖尿病史1212年，口服降糖药治疗年，口服降糖药治疗1010年，血糖年，血糖控制尚可。控制尚可。3 3、1 1年半前换用胰岛素，半年前反复出现低血年半前换用胰岛素，半年前反复出现低血糖症，动态血糖监测示夜间糖症，动态血糖监测示夜间0 0点点-6-6点血糖点血糖2-2-4mmol/l4mmol/l；OGTTOGTT试验：试验：4 4次胰岛素均超过次胰岛素均超过1000uIU/ml(3-17)1000uIU/ml(3-17)。IAAIAA阳性。近半年停用阳性。近半年停用胰岛素、口服药，未在出现低血糖症。复查胰岛素、口服药，未在出现低血糖症。复查空腹胰岛素逐渐下降。空腹胰岛素逐渐下降。高胰岛素血症的鉴别诊断高胰岛素血症的鉴别诊断 内分泌学内分泌学（廖二元主编）（廖二元主编）胰岛素自身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征IAS是以进食后反应性低血糖或空腹低血糖、高胰岛素血症和与胰岛素结合的自身抗体为特征 的自身免疫性疾病。一旦胰岛素从复合物中大量解离，便导致低血糖症。本病多伴发其他自身免疫病，部分患者有使用甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶史，口服卡托普利史，含巯基药物可导致胰岛素结构异常产生自身抗体。低血糖发作与饮食无关，常很严重，常表现高血糖与低血糖交替发生。该患者低血糖表现、胰岛素水平高、IAA阳性比较符合，此患者近半年未再出现低血糖，并且静脉应用胰岛素抵抗不明显，不太支持。B型胰岛素抵抗综合征型胰岛素抵抗综合征多有肥胖，黑棘皮样表现，有伴发内分泌自身免疫性甲状腺疾病、糖尿病、艾迪生病和非内分泌恶性疾病如：SLE、RA、SS等自身免疫病，可有针对胰岛素受体的抗体存在，可有胰岛素抵抗和高胰岛素血症存在，可有TgG增加，对自身抗原、抗核抗体或DNA产生的各种自身抗体，包括胰岛素受体抗体，胰岛素受体抗体具有多克隆性，亦可具有拟胰岛素作用，导致空腹低血糖，本病人查需进一步排除。胰岛素拮抗激素缺乏胰岛素拮抗激素缺乏胰升糖素、儿茶酚胺、生长激素、皮质醇和甲状腺激素缺乏都可引发低血糖症。单独促肾上腺皮质激素缺乏、垂体前叶功能减退，如席汉病，自身免疫性艾迪生病和生长激素缺乏患者长期禁食、应用使血糖降低的药物，或并存有糖尿病而需用胰岛素治疗者均可引发低血糖症。此患者做检查基本可排除上述疾病。