1、医师执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠
2、正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。表1姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或
3、处分表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状 况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日表3考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果 印 章负责人： 年 月 日执业机构意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印 章 年 月 日执业机构上级主管部门审批意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印 章 年 月 日表4卫生行政部门审批意 见执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注附表：西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
4、姓 名性 别年 龄起聘时间执业级别（请打）执业医师 执业助理医师执业类别（请按医师资格证所属打）：1. 临床 2. 口腔 3. 中医 4. 公共卫生执业范围（请按专业选取）：1. 临床类：内科（含老年医学、传染病专业、心电图） 外科（含运动医学、麻醉、骨科） 妇产科（含妇女保健） 儿科（含儿童保健） 眼耳鼻喉科 皮肤病与性病 精神卫生（含精神病专业、心理卫生） 职业病（含放射病专业） 医学影像与放射治疗（含核医学、超声诊断、脑血流图） 医学检验、病理 急救医学 康复医学 预防保健 计划生育技术服务2. 口腔 3. 公共卫生 4. 中医（含中医、中西医结合、民族医）现工作科室：负责人签字或盖章：
5、 执业机构名称（加盖公章）：备 注：西安市医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）身份证号 工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 透医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日
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