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1、 挖管沟报验申请表 工程名称： 编号：001 致： （监理单位） 我单位已完成 挖管沟 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审 查和验收。 附件：
2、 1.检验批质量检验记录 2.隐蔽工程检验验收记录 承包单位（章）: 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 项 目
3、监 理 机 构： 总/专业监理工程师： 日 期： 检验批质量检验记录 工程名称 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 挖管沟 施工单位 项目经理
4、 序号 主控项目 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）(mm) 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 应测点数 合格点数 合格率 （％） 1 沟底标高 -100～+50 -10 -12 -90 +40 +20 15 15 100 -20 +10 +20 -15 +10 +10 +10 +20 +20 +10 序号 一般项目 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）(mm) 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 应测点数 合格点数
5、 合格率 （％） 1 管沟中心线偏移 ±150 +10 +10 -100 +50 +60 10 10 100 +100 +100 +10 -100 +80 2 沟底宽度允许偏差 ±100 +10 +50 +60 +80 -80 15 14 93.3 +20 +50 -60 -80 +110 +10 +50 +80 -80 -90 3 沟底平 整度 相邻两点高差 ≤100 50 100 10 20 10 15 15 100 20 30 20 10 10 5
6、0 60 70 80 90 4 变坡点位移 ＜100 50 20 10 20 10 20 20 100 20 30 20 10 10 50 60 70 80 90 10 12 50 60 70 5 直线段管沟应顺直 是否符合设计要求 符合设计要求 100 6 曲线段管沟应圆滑过渡，并应保证设计要求的曲率半径 是否符合设计要求 符合设计要求 100 沟底标高达到要求，管沟中心及沟底宽度符合要求 平均合格率（％） 99.04 检验结论 合格 监理（建设）单位意
7、见 隐蔽工程检查验收记录 工程 名称 建设 单位 隐检 项目 挖管沟 施工 单位 隐 避 检 查 内 容 及 情 况 隐检项目：挖管沟 隐检内容：主控项目：沟底标高；一般项目：管沟中心线偏移、沟底宽度允许偏差、沟底平整度、变坡点位移、直线段管沟应顺直等 隐检结果：沟底标高达到要求，管沟中心及沟底宽度符合要求 建 设 单 代 表 验 核 意 见 建设单位（章） 监理单位（章） 施工单位（章）
8、 给水管安装报验申请表 工程名称： 编号：002 致： （监理单位） 我单位已完成 工作，现报上该工程报验申 请表，请予以审查和验收。 附件： 1.检验批质量检验记录 2.隐蔽工程检验验收记录 承包单位（章）:
9、 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师：
10、 日 期： 检验批质量检验记录 工程名称 施工单位名称 项目经理 单位工程名称 分部工程名称 给水部分 分项工程名称 给水管安装 施工质量验收规范的规定 施工单位检查记录 主 控 项 目 1 埋地管道覆土深度应符合设计要求，并在当地的冰冻线以下，如必须在冰冻线以上应有保温防潮措施。无冰冻时，深度应≥
11、500mm；穿越道路时深度≥700mm 合格 2 给水管道不得直接穿越污水井、化粪池、公共厕所等污染源 合格 3 管道接口法兰、卡扣、卡箍等应安装在检查井或地沟内，不应埋在土壤中 合格 4 井室内井壁距法兰或承口的距离(mm) 管径≤450mm 合格 5 管网必须进行水压试验。试验压力为工作压力的1.5倍，但不得小于0.6MPa 合格 6 镀锌钢管，钢管的埋地防腐必须符合设计要求，卷材与管材间应粘贴牢固，无空鼓、滑移、接口不严等 合格 7 给水管道在竣工后，必须对管道进行冲洗 合格 检验结论 合格 监理（建设）单位意见 隐蔽工程检查验收记录
12、 工程 名称 建设 单位 隐检 项目 给水管安装 施工 单位 隐 避 检 查 内 容 及 情 况 隐检项目：给水管安装工程。 隐检内容：给水管埋深、水压试验等。 隐检结果：给水管规格符合设计要求，无损坏；安放过程符合设计要求。 建 设 单 代 表 验 核 意 见 建设单位（章） 监理单位（章） 施工单位（章） 排水管安装报验申请表 工程名称：
13、 编号：003 致： （监理单位） 我单位已完成 排水管安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以 审查和验收。 附件： 1.检验批质量检验记录 2.隐蔽工程检验验收记录 承包单位（章）: 项 目 经 理：
14、 日 期： 审查意见： 项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师： 日 期：
15、 检验批质量检验记录 工程名称 施工单位名称 项目经理 单位工程名称 分部工程名称 排水部分 分项工程名称 排水管安装 施工质量验收规范的规定 施工单位检查记录 主 控 项 目 1 埋地管道覆土深度应符合设计要求，并在当地的冰冻线以下，如必须在冰冻线以上应有保温防潮措施。无冰冻时，深度应≥500mm；穿越道路时深度≥700mm 合格 2 给水管道不得直接穿越污水井、化粪池、公共厕所等污染源 合格
16、 3 管道接口法兰、卡扣、卡箍等应安装在检查井或地沟内，不应埋在土壤中 合格 4 井室内井壁距法兰或承口的距离(mm) 管径≤450mm 合格 5 管网必须进行水压试验。试验压力为工作压力的1.5倍，但不得小于0.6MPa 合格 6 镀锌钢管，钢管的埋地防腐必须符合设计要求，卷材与管材间应粘贴牢固，无空鼓、滑移、接口不严等 合格 7 给水管道在竣工后，必须对管道进行冲洗 合格 检验结论 合格 监理（建设）单位意见 隐蔽工程检查验收记录 工程 名称 建设 单位 隐检 项目 排水管安装 施工 单位 隐 避 检 查
17、 内 容 及 情 况 隐检项目：排水管安装工程。 隐检内容：排水管埋深、水压试验等。 隐检结果：排水管规格符合设计要求，无损坏；安放过程符合设计要求。 建 设 单 代 表 验 核 意 见 建设单位（章） 监理单位（章） 施工单位（章） 泄水井砌筑报验申请表 工程名称： 编号：004
18、 致： （监理单位） 我单位已完成 泄水井砌筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予 以审查和验收。 附件： 1.检验批质量检验记录 承包单位（章）: 项 目 经 理： 日 期：
19、 审查意见： 项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师： 日 期： 检验批质量检验记录
20、 工程名称 施工单位名称 项目经理 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 泄水井砌筑 施工质量验收规范的规定 施工单位检查记录 主 控 项 目 1 预制、现浇检查井的混凝土强度等级和砌筑井的砂浆强度应符合设计要求 合格 2 预制井构件连接必须牢固、紧密、不得错位、渗漏 合格 3 井圈、井盖的安装必须符合设计要求，应完整平稳不得损伤 合格 4 泄水井几何尺寸应符合设计要求，砌筑砂浆应饱满，抹面平整、坚实，不得有空鼓、裂缝 符合设计要求 5 井内流水槽
21、应平顺，支管接入位置准确，井与管口连接应密实、平整，井及支管内不的有杂物 符合设计要求 一 般 项 目 1 混凝土抗压强度 符合设计要求 2 砂浆抗压强度 符合设计要求 3 井框高程 符合设计要求 4 闭水（闭气） 符合规定 5 井身的长、宽、直径 符合设计要求 检验结论 合格 监理（建设）单位意见 给水阀门井砌筑报验申请表 工程名称： 编号：005 致： （监理单位）
22、 我单位已完成 给水阀门井砌筑 工作，现报上该工程报验申请表，请 予以审查和验收。 附件： 1.检验批质量检验记录 承包单位（章）: 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：
23、 项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师： 日 期： 检验批质量检验记录 工程名称 单位工程名称 分部工程名称
24、 分项工程名称 给水阀门井砌筑 施工单位 项目经理 序号 主控项目 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）(mm) 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 应测点数 合格点数 合格率 （％） 1 原材料 是否符合设计 所用原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 100 2 砌筑砂浆 强度 是否符合设计 砂浆强度应符合标准和设计要求 100 3 砌筑质量 是否符合设计 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直。不得有通缝、瞎缝；井室无渗水、水珠现象。 100 序
25、号 一般项目 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）(mm) 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 应测点数 合格点数 合格率 （％） 1 平面轴线 位置 15 2 4 6 8 8 10 10 100 3 3 5 6 7 2 结构断面 尺寸 +10,0 +2 +3 +4 +5 +6 10 10 100 +1 +2 +5 +6 +1 3 井室尺寸（长、宽或直径） ±20 +2 +4 +5 +8 +10 15 14 93.3 +12 +15 +21
26、4 -6 +4 +5 +6 -9 +11 主控项目、一般项目符合设计要求 平均合格率（％） 98.8 检验结论 合格 监理（建设）单位意见 排水井砌筑报验申请表 工程名称： 编号：006 致： （监理单位） 我单位已完成 工作，现报上该工程报验申请表，请予以
27、 审查和验收。 附件： 1.检验批质量检验记录 承包单位（章）: 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：
28、项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师： 日 期： 检验批质量检验记录 工程名称 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 排水井砌筑 施工单位
29、 项目经理 序号 主控项目 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）(mm) 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 应测点数 合格点数 合格率 （％） 1 原材料 是否符合设计 所用原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 100 2 砌筑砂浆 强度 是否符合设计 砂浆强度应符合标准和设计要求 100 3 砌筑质量 是否符合设计 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直。不得有通缝、瞎缝；井室无渗水、水珠现象。 100 序号 一般项目 检验依据/允许偏差（规定值或
30、±偏差值）(mm) 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 应测点数 合格点数 合格率 （％） 1 平面轴线 位置 15 5 6 7 8 0 10 9 90 2 3 5 6 19 2 结构断面 尺寸 +10,0 +3 +4 +6 +7 +8 10 10 100 +8 +8 +2 +2 +2 3 井室尺寸（长、宽或直径） ±20 +1 +2 +15 +20 +2 15 15 100 +15 +20 +15 +20 +2 +1 +5 +15 +20 +2
31、 主控项目、一般项目符合设计要求 平均合格率（％） 98.33 检验结论 合格 监理（建设）单位意见 潜水泵安装报验申请表 工程名称： 编号：007 致： （监理单位） 我单位已完成 潜水泵安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以 审查和验收。 附件： 1.检验批质量检验记录 承包单位（章）:
32、 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师：
33、 日 期： 检验批质量检验记录 工程名称 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 潜水泵安装 施工单位 项目经理 序号 主控项目 检验依据/允许偏（规定值或偏差值）(mm) 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 应测点数 合格
34、点数 合格率 （％） 1 潜水泵必须设漏水、漏油、过载保护监测系统 是否符合设计 符合设计要求 100 2 引导潜水泵升降的导杆必须平行且垂直 是否符合设计 符合设计要求 100 序号 一般项目 检验依据/允许偏（规定值或偏差值）(mm) 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 应测点数 合格点数 合格率 （％） 1 水泵底座位采用地脚螺栓固定,二次浇注材料应保证密实。 是否符合设计 符合设计要求 100 2 水泵出水口配置的成对法兰安装应平直。 是否符合设计 符合设计要求
35、 100 3 水泵的动力电缆、控制电缆的安装应牢固,水泵的电缆距吸入口不得小于350mm。 是否符合设计 符合设计要求 100 4 潜水泵导杆过长时,中间应有可靠的加固措施。 是否符合设计 符合设计要求 100 5 安装基准线与建筑轴线距离 ±10 +1 +5 +6 +8 -9 10 9 90 +1 -5 -6 +8 -12 6 安装基准线与设备平面位置 ±5 +4 +2 +4 +2 +1 10 10 100 +1 +5 -1 -3 -1 7 安装基准线与设备标高 ±5 -4 -
36、4 -1 +1 +2 10 10 100 +1 +2 +3 -4 -1 平均合格率（％） 98.9 检验结论 合格 监理（建设）单位意见 水阀安装报验申请表 工程名称： 编号：008 致： （监理单位） 我单位已完成 水阀安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审 查和验收。 附件： 1.检验批质量检验记录
37、 承包单位（章）: 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 项 目 监 理 机 构：
38、 总/专业监理工程师： 日 期： 检验批质量检验记录 工程名称 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 水阀安装 施工单位 项目经理 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 主 控 项 目 1 阀门的规格、型号 是否符合设计要求
39、合格 2 阀门的安装位置、方向 是否符合设计要求 合格 3 阀门的安装质量 是否符合设计要求 合格 4 阀门与管道位置关系 是否符合设计要求 合格 5 阀门启闭效果 是否符合设计要求 合格 一 般 项 目 1 阀门外观 是否符合设计要求 合格 2 阀门开启指示 是否符合设计要求 合格 检验结论 合格 监理（建设）单位意见 止回阀安装报验申请表 工程名称： 编号：009 致： （
40、监理单位） 我单位已完成 止回阀安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以 审查和验收。 附件： 1.检验批质量检验记录 承包单位（章）: 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：
41、 项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师： 日 期： 检验批质量检验记录 工程名称 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 止回阀安装 施工单位 项目经理 施 工 质
42、 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 主 控 项 目 1 阀门的规格、型号 是否符合设计要求 合格 2 阀门的安装位置、方向 是否符合设计要求 合格 3 阀门的安装质量 是否符合设计要求 合格 4 阀门与管道位置关系 是否符合设计要求 合格 5 阀门启闭效果 是否符合设计要求 合格 一 般 项 目 1 阀门外观 是否符合设计要求 合格 2 阀门开启指示 是否符合设计要求 合格 检验结论 合格 监理（建设）单位意见 喷头安装报验申请表 工程名称：
43、 编号：010 致： （监理单位） 我单位已完成 喷头安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审 查和验收。 附件： 1.检验批质量检验记录 承包单位（章）: 项 目 经 理：
44、 日 期： 审查意见： 项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师： 日 期：
45、 检验批质量检验记录 工程名称 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 喷头安装 施工单位 项目经理 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 主控项目 1喷头安装应在系统试压、冲洗合格后进行 合格 2. 喷头安装时，不得对喷头进行拆装、改动，并严禁给喷头附加任何装饰性涂层 合格 3. 喷头安装应使用专用扳手，严禁利用喷头的框架施拧；喷头的框架、溅水盘产生变形或释放原件损伤时，应采用规格、型号相同的喷头更换 合格 4. 安装在易受机械损伤处的喷头，应加设喷头防护罩 合格 5. 喷头安装时，溅水盘与吊顶、门、
46、窗、洞口或障碍物的距离应符合设计要求 合格 6. 安装前检查喷头的型号、规格、使用场所应符合设计要求 合格 一 般 项目 1.当喷头的公称直径小于10mm时，应在配水干管或配水管上安装过滤器 合格 2. 当喷头溅水盘高于附近梁底或高于宽度小于1.2m的通风管道、排管、桥架腹面时，喷头溅水盘高于梁底、通风管道、排管、桥架腹面的最大垂直距离应符合规范要求 合格 3. 当粱、通风管道、排管、桥架宽度大于1.2m时，增设的喷头应安装在其腹面以下部位 合格 4. 当喷头安装在不到顶的隔断附近时，喷头与隔断的水平距离和最小垂直距离应符合规范要求
47、 合格 检验结论 合格 监理（建设）单位意见 管沟回填报验申请表 工程名称： 编号：011 致： （监理单位） 我单位已完成 给排水部分管沟回填 工作，现报上该工程报验申请 表，请予以审查和验收。 附件： 1. 检验批质量检验记录 承包单位（章）:
48、 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师：
49、 日 期： 检验批质量检验记录 工程名称 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 管沟回填 施工单位 项目经理 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 主 控 项 目 1 管道与沟底应贴紧，悬空段应用细土或砂塞添。沟底的水平后坡比应符合设计要求 是否符合设计要求 合格 一 般 项 目 1 管道下沟前清理时，应清理沟内塌方和硬土 (石) 块，排除管沟内积水 是否符
50、合设计要求 合格 2 石方段管沟回填周围200mm范围内，应按设计规定处理；设计无要求时，回填土应使用细土 是否符合设计要求 合格 3 管沟回填应分层夯实，每层200mm～300mm厚 是否符合设计要求 合格 检验结论 合格 监理（建设）单位意见 景观电工程施工记录 施工单位： 工程 名称 施工 地点 分部分 项工程 施工 单位 参加人员及车辆 2
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
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浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
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