法医学第八章-临床法医学鉴定.ppt

第一节 概 述 临床法医学鉴定l概念概念：根据司法机关或有关部门的委托鉴定要求，运用临床医学、法医学和其他学科的理论和技术，对被检人进行检查，再根据我国现行公布实施法律条款做出相应的临床法医学鉴定结论的过程。l内容内容：与法律有关的人身伤害、残废、劳动能力、精神异常状态、诈病与造作病（伤）、虐待、性犯罪等医学问题。l目的目的：为调解、赔偿、审判量刑提供科学的证据。l鉴定程序鉴定程序：1.案件受理：v刑事案件必须由司法机关委托方可受理；v民事纠纷可接受单位、妇联、医学会等委托；v自诉案件可由被告人单位或律师事务所委托。2.案情了解：案发的时间、地点、原因、情节，受伤及其诊治的经过。3.活体检查记录、拍照、绘图等。4.现场勘验。5.制作鉴定书。l临床法医学鉴定的种类临床法医学鉴定的种类：v补充鉴定：委托人认为临床法医学鉴定的论据不足或发现了新资料，提交原鉴定人，行补充鉴定。v再鉴定：委托方或当事人对原鉴定有疑义时，委托其他专家重新鉴定。v联合鉴定：聘请有关专家和其他法医进行联合鉴定。l临床法医学签定书项目及程序临床法医学签定书项目及程序v前言前言：包括委托单位、委托人、委托鉴定目的和要求，被鉴定人的姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业、工作单位、家庭地址，送检材料、委托日期、检验日期、报告日期等。v案情摘要案情摘要：包括事件发生的缘由、时间、地点、人物、致伤物、经过、伤害部位、症状等。v病历摘录病历摘录：包括急诊、门诊、住院病历，各种辅助检查报告，疾病证明书，病情介绍等。应注明医院名称，门诊号、住院号、就诊日期、入院日期、出院日期、手术日期、手术名称等。主诉、现在史、体检、病程记录、辅助检查(名称、编号、检查日期、检查所见及结论)、诊断、会诊意见、出院小结等。l临床法医学签定书项目及程序临床法医学签定书项目及程序v调查资料摘录调查资料摘录：包括原告、被告、旁证的询问笔录等。对比各人叙述发案过程，从中了解真实经过。v活体检查活体检查：重点、详细检查全身各部位的损伤，并绘图及如实地用文字记载，最好照相，应在损伤附近放比例尺及案例编号。v衣着检查衣着检查：比对身体损伤相应部位的衣服、损伤情况及血迹分布、形态。v现场勘验。现场勘验。v分析说明分析说明：将检查所见的损伤(疾病)简要、如实地用文字作描述，再结合病历记载、案情介绍及现场勘验等，进行实本求是、有科学依据的说明包括有无损伤、损伤部位、数目、损伤性质、致伤方法、致伤方式(自伤、他伤或意外灾害)、受伤后经过的时间、可能发生的并发症或后遗症、劳动能力是否丧失、有无残废等然后进行全面分析、综合评定。v鉴定结论：鉴定结论：对损伤部位、残废级别等作出法医学鉴定。鉴定人签名,并加盖鉴定专用章。l鉴定的特点鉴定的特点：对象是活体，涉及领域与临床医学一致，但目的不同。前者提供证据。三性原则：合法性，相关性和可信性。工作面广，难度大。鉴定人既具有临床知识，又有法医学知识和技能。对鉴定时限有严格要求。l鉴定的要求鉴定的要求：鉴定书交给委托机关，不得交给原告或被告。严格保密，执行回避制度。必要时联合鉴定。证据要充分有利，结论要准确。第二节 损伤程度鉴定l损伤程度的分类损伤程度的分类：v重伤重伤：两院两部的1990070号人体重伤鉴定标准中指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或其他对于人体健康有重大伤害的损伤。v轻伤轻伤：两院两部的19906号人体轻伤鉴定标准（试行）中指物理、化学及生物学等各种外界因素作用于人体，造成组织器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属于轻微伤的损伤v轻微伤轻微伤：中华人民共和国公共安全行业标准（GA1461996）人体轻微伤的鉴定指造成人体局部组织器官结构的轻微损伤或短暂的功能障碍。轻微伤恢复后一般不遗留明显后遗症。l意义意义：v中华人民共和国刑法第234条规定，故意伤害致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。v中华人民共和国刑法第235条规定，过失伤害他人致人重伤的处三年以下有期徒刑，或者拘役。v中华人民共和国刑法第234条规定，故意伤害致人轻伤的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。v中华人民共和国治安管理处罚条理第22条规定，造成轻微伤的，处十五日以下拘留、二佰元以下罚款或者警告。v经济赔偿的重要依据。l鉴定原则和注意事项鉴定原则和注意事项:v实事求是，具体伤情，具体分析。v必须坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损害及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合评定。v鉴定人要亲自检查，避免误漏。v重视原始病历资料，正确地看待诊断证明书。v鉴定时间要恰当。v对未做出规定的损伤，可以遵循损伤程度划分原则参照标准相近的条文，做出正确的结论。v慎重鉴定损伤的并发症和后遗症，重视其因果关系。第三节 劳动能力鉴定与赔偿l劳动能力的概念和分类劳动能力的概念和分类v概念：人类进行劳动工作的能力，包括体力劳动和脑力劳动的总和。v分类：1)一般性劳动能力，简单的、日常所需。2)职业性劳动能力，专业训练的，如教师、画家。l劳动能力丧失的概念和分类劳动能力丧失的概念和分类v概念：损伤、疾病、衰老等原因引起的原有劳动能力减弱或消失，使机体与所从事的劳动工作之间的不相适应。v分类：1)暂时性劳动能力丧失和永久性劳动能力。2)部分劳动能力和完全劳动能力。l鉴定的引用标准鉴定的引用标准：1.职工工伤与职业病致残程度鉴定(GBT161801996)，于1996年3月由国家技术监督局发布。2.道路交通事故受伤人员伤残评定(GB186672002)3.人身保险伤残程度分类表由中国人民保险公司于1986年12月公布。4.革命伤残军人评定伤残等级的条件1989年民政部颁发。l损伤与陪偿损伤与陪偿：人身损害赔偿指行为人因过错侵害他人的人身权利，依法应当承担损害赔偿的责任。l赔偿内容赔偿内容：侵害身体权的损害赔偿；侵害健康权的损害赔偿；侵害生命权的损害赔偿；工伤和事故的人身损害赔偿；道路交通事故的人身损害赔偿；医疗事故的人身损害赔偿；食品、药品及环境因素致身体损害赔偿；人寿及健康保险的赔偿等。l人身损伤赔偿原则人身损伤赔偿原则：v损失多少，就赔偿多少。v作为法医必须判断那些医疗费与损伤有关并应进行赔偿，而与损伤无关的医疗费用则不应赔偿。l损伤、疾病与劳动能力的关系损伤、疾病与劳动能力的关系：v丧失劳动能力完全是损伤所致，与原有疾病无关；v丧失劳动能力完全是疾病所致，与损伤无关；v损伤诱发了原有疾病的发作，疾病是丧失劳动能力的主要原因；v损伤在原有疾病基础上加重了致残，损伤是丧失劳动力的主要原因。l鉴定时机鉴定时机：事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症医疗终结时间。l医疗终结时间医疗终结时间：事故（意外或故意伤害事件）致伤者经过一段时间治疗后，临床医学一般原则确定已治愈的时间；或有一定程度的并发症，临床认为不需要处理或目前医疗条件无法处理的时间。l以此方可确定医疗费、误工费等。第四节 精神状态鉴定l任务任务：v作案时精神状态，有无责任能力。v犯罪后精神状态，是否减刑或保外就医。v受害人、证人的精神状态，确定犯罪情节和证词的客观性。v当事人的精神状态，有否民事行为能力，是否需要监护人。v若为精神病，如何治疗提供司法部门参考。l鉴定对象鉴定对象：v刑事案件的被告人、被害人；v民事案件的当事人；v行政案件的原告人；v被拘留的人；v劳动改造的罪犯；v劳动教养人员；v与案件有关需要鉴定的其他人员。l鉴定内容鉴定内容：民事行为（刑事责任）能力鉴定、诉讼（受审、作证、服刑、）能力鉴定和自我防卫和保护能力鉴定。l刑事责任能力刑事责任能力：是指行为人构成犯罪和承担刑事责任所必需的能力。无责任能力的 人实施危害社会的行为并不构成犯罪。v医学上的评定医学上的评定：精神疾病的诊断。1)重精神疾病，发病期间无责任能力；2)暂时性心理障碍，发作期无责任能力，间歇期则有；3)轻精神病，一般有责任能力；4)病态人格，重者有部分责任能力，轻者无。l刑事责任能力刑事责任能力：v法律上的评定法律上的评定：1)刑法(1997)第18条规定：精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成的危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。2)间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应负刑事责任。3)尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。l民事行为能力民事行为能力：公民通过自己的行为行使依法享有的权利和履行法律赋予的义务能力。若无此能力，则契约、婚约、遗嘱等均无法律效力。l易导致行为异常的精神障碍易导致行为异常的精神障碍：精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、偏执性精神病、躁狂抑郁性精神病、病态人格。l思维障碍思维障碍:是一种心理过程，包括分析、综合、抽象、概括、判断推理等过程，通过语言和文字表达出来。正常思维具有目的性、连贯性、逻辑性等特点。v思维内容障碍：妄想特征：与事实不符不能说服纠正其想 法不能为常人所理解。有被害、关系、疑病、嫉护、钟情、罪恶妄想等，可伤害自己，攻击他人，反复诬告、扰乱治安。v思维形式障碍：思维奔速、迟缓、贫乏、散漫和破裂性、逻辑倒错性和强制性思维。l感觉、知觉障碍感觉、知觉障碍：v幻觉是无相应客观刺激下出现的感知体验，是一种虚幻的知觉。v幻视幻听：听到有人命令他做某件事(如去杀某人)称为命令性幻听。一旦出现，他会无条件去服从，立即采取行动，因此其行为多突然发生，具有很大危险性。v幻嗅、幻味、幻触：幻触感到皮肤有电麻、虫爬、抚摸等异常感觉。l意识障碍意识障碍：v对周围的现状和自身都不能确认。最易杀人的是意识朦胧状态。v根据意识清晰度、范围和内容改变，分为嗜睡、朦胧、谵妄、昏迷等。l智能障碍与记忆障碍智能障碍与记忆障碍：v常见于脑器质性精神病。精神发育不全，记忆错构或虚构。l情感障碍情感障碍：躁狂或抑郁状态。病理性激情病理性激情：是一种精神病态。发生前可以有一定精神因素，也可以发生在毫无诱因的条件下，病人行为突然，不可抵抗，无法控制，也不理解自己的行为，由于行为表现强烈可出现残酷的攻击行为。特点：往往伴有意识模糊，事后不能回忆；丧失自我控制力，做出与刺激因素极不相称的行为；强烈的情感支配意志，动作机械，常伴有面色苍白或发红、瞳孔扩大、手指震颤，事后极度疲乏、嗜睡。l精神异常与伤害精神异常与伤害：v精神异常所致伤害案的一般特征：1)作案目的与动机短浅，令人费解。受害者往往是亲朋好友或无辜者。2)缺乏作案预谋和计划：特点作案预谋和计划与病态动机相关，漏洞百出，很不慎重；基本上单独作案。3)缺乏保护性；4)作案手段残忍，如挖眼、肢解尸体等。l精神异常与伤害精神异常与伤害：v鉴定依据：1)病史调查；2)既有精神异常伤害人的一般特点，又具备某一精神病的临床依据；3)做案前有精神异常史，做案时和做案后有精神异常的表现，对于精神症状，既要注意作案前后时间上的连续性，还要注意症状内容的统一性。4)精神检查和其他辅助检查。l伪装精神病的鉴别伪装精神病的鉴别；v影响因素：对鉴定意义的认知程度；赔偿意识；精神损伤程度；对精神病学知识了解程度；环境因素（周围精神病人受到 法律保 护）。l伪装精神病的鉴别伪装精神病的鉴别；v伪装精神病的特征：1)有一定的目的性；2)起病急骤，结束也突然；3)与精神病的一般规律不相吻合；4)症状夸张、离奇和造作；5)易受外界影响，症状变化多端；6)发作的间歇性；7)强调自己有病；8)检查治疗不合作。l伪装精神病的鉴定伪装精神病的鉴定；v伪装精神病鉴别1)了解个人史，分析作案动机；2)所有临床资料、脑电图等是否一致，有无重大矛盾；3)精神症状造作、不自然，离奇不能归类；4)常装做躁狂但不能持久、需要休息；5)隔离观察；6)伪装程度与作案动机、文化程度和医学知识有关。l伪装精神病与癔病的鉴别伪装精神病与癔病的鉴别：v癔病（hysteria）特殊素质的人受精神刺激后表现为情感爆发、哭笑吵闹、突发晕厥、抽搐、失明、耳聋、失语乃至瘫痪。v鉴别如下：1)病前性格：癔病多有癔症性格，而伪装者可无特殊性格。2)既往病史：癔病是发作性疾病，既住可有癔症发作史，而诈病则无。3)动机和目的：癔病发作无动机和目的，症状出现是无意识的；而诈病都有明确动机和目的，症状出现是有意识的。4)发作时间；癔症随时发作；而诈病多选择在犯罪后的关键时刻。5)言语特征：癔症病人很少有顾虑和计划，常常自相矛盾：诈病者言语谨慎，唯恐被人找出破绽或抓住话柄。6)行为特征：癔症发作时行为具有夸张、发泄色彩，但并不过头；诈病者的行为常过头，“比真疯子还疯”。7)对检查者态度：癔症不发作期间，往往不厌其详地倾吐自己身体不适，希望检查者多同情他、关心他；诈精神病者对检查者非常憎厌，总想逃过这个“灾难”的时刻常常在检查中故意任性和发脾气。第五节 诈病与造作病伤的鉴定l诈病诈病(simulation)健康无病的人假装患病称为诈病。l造作病造作病（artificial disease）造作伤造作伤(artificial injury)运用物理、化学或生物学方法，自己(或授意他人)故意损害自己身体，造成自身疾病或损伤者称为造作病或造作伤，后者也称自残。l诈病诈病(simulation)v概念：诈病；夸大病情；匿病。v诈病的常见表现：1)伪装疼痛：最多见也最难确诊。可全身各部位疼痛。2)伪装视、听觉障碍或失语；3)伪装运动功能障碍：跛行、瘫痪、震颤、癫痫。4)伪装内脏疾病：呕血、便血、尿血、蛋白尿、糖尿等。v诈病的特点：1)有明确的目的；2)同一人群中常常伪装相同的疾病；3)常常伪装用一般手段不易检查出来的疾病；4)过分夸大症状或病情；5)症状混乱而矛盾；6)病程反常，不符合规律；7)体检不合作，害怕暴露其伪装行为。l诈病的鉴定诈病的鉴定v认真审查病史和案情资料；v详细询问病情；v全面体检和必要的医技检查；v聘请有关专家会诊；v慎重做出鉴定结论。l造作病或造作伤概念造作病或造作伤概念：v 运用物理、化学或生物学方法，自己(或授意他人)故意损害自己身体，造成自身疾病或损伤者称为造作病或造作伤，后者也称自残。l特点特点：v有明确的目的：逃避惩罚或掩盖罪行；骗取荣誉或信任；诬陷、获取赔偿、骗取休假。v病变和体征明显易查。v造作的方法和手段常不危及生命；有时可造成严重的伤害和后遗症。l常见的造作病常见的造作病：1)伪造出血：吸吮牙龈，吞进动物血致呕血、咯血。2)伪装黄疸：口服苦味酸或阿的平。3)造作支气管炎：吸入有刺激性的二氧化硫、硝酸、盐酸、等有毒气体。4)造作糖尿病：内服根皮苷(phlorhizin)可阻断肾小管对葡萄糖的再吸收作用而产生糖尿；尿嘌呤可破坏胰岛细胞而产生糖尿病。5)造作结膜炎：利用灰沙、粉末、锯末等异物刺激结膜，或用酸、碱、胡椒、辣椒、肥皂水等化学物质刺激结膜，或双眼浸泡在高渗盐水内等方法造成结腹炎(红眼病)，甚至角膜混浊。l常见的造作病常见的造作病:6)造作心脏病:长期服用浓咖啡、烟草叶、金雀花等影响心脏功能的毒物，过度地疲劳、或有意识夜间不眠以引起心跳过速，心律失常。7)造作慢性溃疡：肢体皮肤上涂擦硝酸软霄、斑蝥软膏或贴敷中草药等，导致发生皮炎、蜂窝组织炎、坏死，甚至溃疡形成。或使溃疡扩大，变成 慢性溃疡、久治不愈。也有人在小腿上注射汽油，使成蜂窝组织炎或溃疡。8)造作瘫痪：向脊髓腔内注射高渗盐水。9)造作呕吐：服用催吐剂。10)伪装发热：预先加热。l造作伤的特点：造作伤的特点：v部位特征；1)暴露和容易被人发现的部位；2)手可及处；3)无生命危险的部位；4)不毁容的部位；5)与目的有关的部位。l造作伤的特点：造作伤的特点：v形态特征：损伤常集中在同一部位，伤数多，大小一致；密度大，间距小；排列整齐，方向一致；浅表均匀，程度轻；创口随体表生理弧度而弯曲；有试刀痕。v衣着特征：与伤口相应部位的衣服多无破损和血迹。v现场特征：现场多数整齐不乱，无搏斗痕迹；现场零乱者，常不符合一般的搏斗规律。l造作病（伤）的鉴定造作病（伤）的鉴定：v案情调查：常相互矛盾，不能自圆其说。v现场勘察：及时赶赴现场，作好现场的观察、记录、照相并收集有关物证；自伤血迹常集中，他伤则血流四溅。v损伤检查：是否符合造作伤的特点。用枪自伤者，多为近距离垂直射击，射入口周围可有烟灰、火药颗粒。接触枪创自伤者，气体在皮下爆炸，造成星芒状或十字形的射入口。v衣服检查：衣服上的血痕分布及流注方向与创伤情况是否一致。v事件重建：模拟现场，重新表演。第六节 虐 待(maltreat)l概念概念：凡是经常遭到家庭成员或照顾人故意造成的精神或肉体上的折磨、摧残和迫害。l类型和方式：类型和方式：v积极虐待：殴打、扭捏、捆绑和鞭挞等暴力；故意用烟头烧灼皮肤、针扎、用热水烫等。v消极虐待：经常侮辱、咒骂和讽刺；限制衣、食、住和睡眠；限制人身自由，体罚，强迫沉重劳役，有病不治疗，强迫自杀。l表现和特点：表现和特点：1)体表损伤2)内脏损伤3)五官损伤4)骨折