王asthma-in-the-elderly-2012-05-28.ppt

老年哮喘的诊断和治疗老年哮喘的诊断和治疗江苏省人民医院呼吸内科江苏省人民医院呼吸内科江苏省人民医院呼吸内科江苏省人民医院呼吸内科 王虹王虹王虹王虹老年人的划分标准老年人的划分标准30305050707090909090亚太亚太亚太亚太 6060岁岁岁岁欧美欧美欧美欧美 6565岁岁岁岁656560601.WHO老年标准：老年标准：年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）老年人的划分标准老年人的划分标准初初初初老老老老期期期期青青青青年年年年人人人人2.老年期阶段划分的标准老年期阶段划分的标准老老老老年年年年期期期期中中中中龄龄龄龄老老老老人人人人高高高高龄龄龄龄老老老老人人人人 4444岁岁岁岁45-5945-59岁岁岁岁6060岁岁岁岁 70-7970-79岁岁岁岁 80-8980-89岁岁岁岁9090岁岁岁岁长长长长寿寿寿寿期期期期百百百百岁岁岁岁老老老老人人人人100100岁岁岁岁2001年年WHO年龄划分标准年龄划分标准4444岁以下岁以下岁以下岁以下青年人青年人青年人青年人45-5945-59岁岁岁岁中年人中年人中年人中年人60-7460-74岁岁岁岁老年前期老年前期老年前期老年前期oror准老年期准老年期准老年期准老年期7575岁以上岁以上岁以上岁以上老年人老年人老年人老年人9090岁以上岁以上岁以上岁以上长寿老人长寿老人长寿老人长寿老人健康的标准健康的标准WHO完整的健康标准完整的健康标准:健康乃是一种在身体上与心理上的良好状态健康乃是一种在身体上与心理上的良好状态健康乃是一种在身体上与心理上的良好状态健康乃是一种在身体上与心理上的良好状态具有良好的社会适应能力具有良好的社会适应能力具有良好的社会适应能力具有良好的社会适应能力而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态身心健康身心健康1.有充沛精力，能从容不迫地担负日常繁重的工作。有充沛精力，能从容不迫地担负日常繁重的工作。2.处世乐观，态度积极，乐于承担责任。处世乐观，态度积极，乐于承担责任。3.善于休息，睡眠良好。善于休息，睡眠良好。4.应变能力强，能适应环境的各种变化。应变能力强，能适应环境的各种变化。5.能抵抗一般的感冒和传染病。能抵抗一般的感冒和传染病。6.体重适中，身体匀称，站立时头、肩、臂位置协调。体重适中，身体匀称，站立时头、肩、臂位置协调。7.眼睛明亮，反应敏捷，眼和眼睑不发光。眼睛明亮，反应敏捷，眼和眼睑不发光。8.牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，牙龈无出血现象。牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，牙龈无出血现象。9.头发有光泽，无头屑。头发有光泽，无头屑。10.肌肉丰满，皮肤有弹性。肌肉丰满，皮肤有弹性。健康老人健康老人WHO标准：标准：1.躯干无明显奇形，无明显不良体形，骨关节活动正常躯干无明显奇形，无明显不良体形，骨关节活动正常；2.无神经系统疾病，神经系统检查基本正常无神经系统疾病，神经系统检查基本正常；3.心脏基本正常，无高血压及器质性心脏病心脏基本正常，无高血压及器质性心脏病；4.无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全；5.无肝肾无肝肾、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤等严重器质性疾病；、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤等严重器质性疾病；6.有一定的视听功能有一定的视听功能；7.无精神障碍，性格健全，情绪稳定无精神障碍，性格健全，情绪稳定；8.能恰当地对待家庭和社会人际关系能恰当地对待家庭和社会人际关系；9.能适应环境，具有一定的交往能力能适应环境，具有一定的交往能力；10.具有一定学习、记忆能力。具有一定学习、记忆能力。健康老人健康老人中华医学会标准：中华医学会标准：普遍认可和应用的普遍认可和应用的“健康老年人标准健康老年人标准”包括以下三个方面包括以下三个方面躯体健康躯体健康躯体健康躯体健康心理健康（精神心理适应）心理健康（精神心理适应）心理健康（精神心理适应）心理健康（精神心理适应）社会健康社会健康社会健康社会健康一人多病一人多病一人多病一人多病一症多病一症多病一症多病一症多病隐匿不典型隐匿不典型隐匿不典型隐匿不典型发展迅速发展迅速发展迅速发展迅速突发易变突发易变突发易变突发易变猝死率高猝死率高猝死率高猝死率高并发症多并发症多并发症多并发症多心理因心理因心理因心理因素影响素影响素影响素影响药物、生药物、生药物、生药物、生活习惯影活习惯影活习惯影活习惯影响响响响用药特殊用药特殊用药特殊用药特殊护理特殊护理特殊护理特殊护理特殊防治同防治同防治同防治同样获益样获益样获益样获益正确诊治正确诊治正确诊治正确诊治高度困难高度困难高度困难高度困难老年期疾病的特点老年期疾病的特点老年呼吸系统结构老年呼吸系统结构与功能的特点与功能的特点呼吸系统发育与老化过程：呼吸系统发育与老化过程：Modified from Ito et al.CHEST 2009,135:173-180 生长发育期生长发育期发育成熟发育成熟退行性改变退行性改变老化明显老化明显老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点胸廓胸廓桶状胸桶状胸桶状胸桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松胸骨、肋骨脱钙、疏松胸骨、肋骨脱钙、疏松胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化呼吸肌老化呼吸肌老化呼吸肌老化弹性下降弹性下降弹性下降弹性下降呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降呼吸效率下降呼吸效率下降老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点膈膈 肌肌膈肌退行性变膈肌退行性变膈收缩幅度下降膈收缩幅度下降肺通气功能下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）（肺活量、深吸气量、最大通气量）老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点胸膜腔胸膜腔胸胸腔腔容容积积可可变变率率下下降降胸膜增厚胸膜增厚胸膜腔粘连胸膜腔粘连老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点呼吸道呼吸道鼻粘膜变薄鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少腺体萎缩、分泌减少咽粘膜、淋巴组织萎缩咽粘膜、淋巴组织萎缩喉粘膜变薄喉粘膜变薄喉上皮角化喉上皮角化甲状软骨骨化甲状软骨骨化气道整体防御气道整体防御功能下降功能下降咽腔变大咽腔变大发音洪亮发音洪亮程度下降程度下降老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点各层组织退变、各层组织退变、萎缩弹性下降萎缩弹性下降气管、支气管腔气管、支气管腔略扩大略扩大杯状细胞数增多杯状细胞数增多分泌亢进分泌亢进粘液储留粘液储留管腔变窄管腔变窄气流阻力增加气流阻力增加小气道萎陷、闭合小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难气管、支气管气管、支气管老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老年呼吸系统结构与功能特点老老人人肺肺肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点肺泡管、肺泡囊、肺泡肺泡管、肺泡囊、肺泡Ito et al.CHEST 2009,135:173-180 老人肺形成的分子生物学机制老人肺形成的分子生物学机制老人肺形成的分子生物学机制老人肺形成的分子生物学机制老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点结构上的老化必然导致肺功能的结构上的老化必然导致肺功能的结构上的老化必然导致肺功能的结构上的老化必然导致肺功能的降低且随年龄加速降低且随年龄加速降低且随年龄加速降低且随年龄加速老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点Weiss Nature Genetics 2010,42:1416 肺功能的降低随年龄加速且与哮喘及吸烟相关肺功能的降低随年龄加速且与哮喘及吸烟相关肺功能的降低随年龄加速且与哮喘及吸烟相关肺功能的降低随年龄加速且与哮喘及吸烟相关老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点Gibson,et al.Lancet.2010:803-813 用力呼气量下降用力呼气量下降 用力呼气流速减慢用力呼气流速减慢 气道阻力升高气道阻力升高 闭合气量增高闭合气量增高通通通通通通 气气气气气气 功功功功功功 能能能能能能 减减减减减减 退退退退退退老年人肺功能特点老年人肺功能特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点氧和二氧化碳分压氧和二氧化碳分压随年龄而改变随年龄而改变呼吸膜厚度增加呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少有效呼吸面积减少肺通气与血流量的肺通气与血流量的 比值比值(V/Q)(V/Q)失调失调 肺肺 换换 气气 功功 能能 下下 降降老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年呼吸系统结构与功能的特点老年哮喘概况老年哮喘概况 定定定定 义：义：义：义：老年性哮喘的定义有广义和狭义之分老年性哮喘的定义有广义和狭义之分老年性哮喘的定义有广义和狭义之分老年性哮喘的定义有广义和狭义之分广义广义广义广义的老年性哮喘是指年龄在的老年性哮喘是指年龄在的老年性哮喘是指年龄在的老年性哮喘是指年龄在60606060岁以上的符合支气管哮岁以上的符合支气管哮岁以上的符合支气管哮岁以上的符合支气管哮喘诊断标准的所有患者喘诊断标准的所有患者喘诊断标准的所有患者喘诊断标准的所有患者狭义狭义狭义狭义的老年性哮喘是指的老年性哮喘是指的老年性哮喘是指的老年性哮喘是指60606060岁或岁或岁或岁或60606060岁以后新发生的哮喘岁以后新发生的哮喘岁以后新发生的哮喘岁以后新发生的哮喘 (简称晚发老年性哮喘简称晚发老年性哮喘简称晚发老年性哮喘简称晚发老年性哮喘)，不包括，不包括，不包括，不包括60606060岁以前发病的岁以前发病的岁以前发病的岁以前发病的老年性哮喘老年性哮喘老年性哮喘老年性哮喘世界范围内老年性哮喘发病率世界范围内老年性哮喘发病率0.00%0.00%0.00%0.00%2.00%2.00%2.00%2.00%4.00%4.00%4.00%4.00%6.00%6.00%6.00%6.00%8.00%8.00%8.00%8.00%美国美国欧洲欧洲亚太亚太发发发发病病病病率率率率4.7%7%5.5%3.9%-10%6%-8.4%3.9%-10.5%发病人数增加，发病率升高，形成第二高峰发病人数增加，发病率升高，形成第二高峰发病人数增加，发病率升高，形成第二高峰发病人数增加，发病率升高，形成第二高峰(人口人口人口人口老龄化老龄化老龄化老龄化,症状性哮喘增加症状性哮喘增加症状性哮喘增加症状性哮喘增加)60606060岁以上的老年性哮喘的发病率为岁以上的老年性哮喘的发病率为岁以上的老年性哮喘的发病率为岁以上的老年性哮喘的发病率为5 5 5 57 7 7 7，其中，其中，其中，其中2 2 2 2/3 3 3 3左右为新发病例左右为新发病例左右为新发病例左右为新发病例 发发 病病 情情 况况 发发 病病 人人 数数 增增 加，形加，形 成成 第第 二二 高高 峰峰发发 病病 情情 况况:The prevalence of active asthma represented new cases peaked in early childhood at about 8%to 10%of the population,declined to approximately 5.5%during late adolescence,then rose again to about 7%to 9%during late adulthood(age 70 years).Braman Clin Geriatr Med 2003:57-75Haahtelaa et al.Thorax.2001;56:806-814 第二高峰第二高峰第二高峰第二高峰（老年）（老年）（老年）（老年）第一高峰第一高峰第一高峰第一高峰（幼年）（幼年）（幼年）（幼年）老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点 症状不典型症状不典型,易被误诊为慢支或易被误诊为慢支或COPD:老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点症状：常有咳嗽症状：常有咳嗽症状：常有咳嗽症状：常有咳嗽咳痰咳痰咳痰咳痰胸闷胸闷胸闷胸闷气短气短气短气短喘息喘息喘息喘息 -缺缺缺缺 乏乏乏乏 特特特特 征征征征 性性性性体征：哮鸣音不典型，常有其他伴发症的体征体征：哮鸣音不典型，常有其他伴发症的体征体征：哮鸣音不典型，常有其他伴发症的体征体征：哮鸣音不典型，常有其他伴发症的体征 (肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿)病程多较长，发作形式多样病程多较长，发作形式多样病程多较长，发作形式多样病程多较长，发作形式多样,无明显规律性无明显规律性无明显规律性无明显规律性哮喘COPD 发病年龄中年起病幼儿或老年起病危险因素症状（1）气促（2）咳嗽家族史FEV1/FVC预计FEV1%激素反应性支气管舒张剂反应炎症细胞结构改变吸烟遗传易感性、炎症刺激暴露、吸烟缓慢进展间歇发作轻至中度活动时规律加重时加重时可能有可能有70%80%80%70%有/无有中性粒细胞巨噬细胞CD8+T细胞嗜酸性粒细胞中性粒细胞肥大细胞CD4+T细胞 实质毁损 上皮化生纤维化+（细支气管周围）粘液分泌+实质未受累 上皮脱落 纤维化+（上皮下）粘液分泌+/-+哮喘和COPD鉴别Tzortzaki et al.J allergy.2011:843543基础肺功能差基础肺功能差,肺功能损害程度较预期严重肺功能损害程度较预期严重:老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点基础肺功能差，呼吸储备能力下降基础肺功能差，呼吸储备能力下降(缓解期亦然缓解期亦然)气道反应阈值较低气道反应阈值较低,易致哮喘发作易致哮喘发作病情重，发生呼衰的频率高病情重，发生呼衰的频率高吸入平喘气雾剂后吸入平喘气雾剂后FEV1FEV1和和PEFPEF虽能较吸药前增加虽能较吸药前增加1212%，但多数不能恢复至正常，但多数不能恢复至正常 老年哮喘死亡率高老年哮喘死亡率高死亡率低死亡率低死亡率低死亡率低死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高伴伴 发发 症冠症冠 心心 病、糖病、糖 尿尿 病、高病、高 血血 压、压、肿肿 瘤、瘤、COPDCOPD；并并 发发 症气症气 胸、胸、肺肺 脑、脑、肺肺 部部 感感 染、呼染、呼吸衰竭、消化道出血、吸衰竭、消化道出血、脑血管意脑血管意外（梗塞、出血）外（梗塞、出血）伴发症及并发症多伴发症及并发症多:老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点内源性哮喘内源性哮喘 多多 由由 于：于：吸吸 烟烟反反 复复 呼呼 吸吸 道道 感感 染染 反反 流流 性性 食食 管管 炎炎老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点倾向于常年发病且发作期较长倾向于常年发病且发作期较长老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点冬季发病的比率明显高于其它年龄组的哮喘；冬季发病的比率明显高于其它年龄组的哮喘；缓解期相对较短，特别是自行缓解率更低；缓解期相对较短，特别是自行缓解率更低；同时哮喘发作期的每日变异性较小。同时哮喘发作期的每日变异性较小。治疗用药复杂治疗用药复杂合并症和并发症多合并症和并发症多用药品种多用药品种多 阻滞剂加重病情，经常导致致命性发作阻滞剂加重病情，经常导致致命性发作 NSAIDS NSAIDS诱发哮喘诱发哮喘大环内酯、喹诺酮类降低茶碱在体内的消除大环内酯、喹诺酮类降低茶碱在体内的消除22受体激动剂心血管负担增加、低血钾、心律失常。受体激动剂心血管负担增加、低血钾、心律失常。老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点老年哮喘的临床特点Differencesobservedbetweenyoungerandolderasthmatics.YoungerasthmaticsOlderasthmaticsCommonlyassociatedwithatopy;historyofallergicrhinitisand/oreczemaThosewhodevelopasthmalaterinlifehavenopreviousatopichistoryMorelikelytohaveepisodicsymptomsandshownormalornear-normallungfunctionFixed(irreversible)airflowobstructionandpersistentsymptomsarecommonLongperiodsofremissionmayoccur,althoughasthmamayreoccuratanyageRemissionisuncommon;medicalutilizationishighBriskresponsetoinhaledb-agonistagentsisusualResponsetoinhaledb-agonistagentsdecreaseswithageMedicalcomorbiditiesuncommonCardiovascular,gastrointestinalandskeletaldiseasesarecommoncomorbiditiesandmaycomplicatediagnosisandtreatmentNolimitationsimposedbyagingbutdenialandavoidanceofchronictherapiesmaycomplicatethisyoungersubsetCognitiveimpairment,depression,lackofproperinhalertechniqueandfrailtymaylimiteffectivetherapies 老年哮喘的诊断老年哮喘的诊断 和鉴别诊断和鉴别诊断 诊诊 断断 病史：病史：病史：病史：有关哮喘的现病史、过去史、个人史及家族史。有关哮喘的现病史、过去史、个人史及家族史。体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：哮鸣音、肺气肿体征、及心血管病等其他合并哮鸣音、肺气肿体征、及心血管病等其他合并 症的体症。症的体症。肺功能检查：肺功能检查：肺功能检查：肺功能检查：基础肺功能、支气管舒张试验、基础肺功能、支气管舒张试验、PEFRPEFR、慎用、慎用支气管激发实验。支气管激发实验。其他：其他：其他：其他：X X线、线、EOSEOS、IgEIgE水平、变应原水平、变应原诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断老年性哮喘诊断依据老年性哮喘诊断依据1 1年龄在年龄在6060岁以上新发生的符合哮喘病诊断的患者。岁以上新发生的符合哮喘病诊断的患者。2 2阵发性喘鸣或胸闷，气短，不能用心脏病等疾病解释者。阵发性喘鸣或胸闷，气短，不能用心脏病等疾病解释者。3 3应用应用2-2-受体激动剂后受体激动剂后FEV1FEV1或或 PEFPEF的改善率的改善率1212。4 4支气管舒张剂和糖皮质激素治疗反应良好。支气管舒张剂和糖皮质激素治疗反应良好。5 5除外慢性支气管炎，阻塞性肺气肿及缺血性心脏病等。除外慢性支气管炎，阻塞性肺气肿及缺血性心脏病等。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 鉴鉴 别别 诊诊 断：断：诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.1.心源性哮喘：心源性哮喘：相关疾病的病史和体征夜眠后相关疾病的病史和体征夜眠后2 2小时发作小时发作（哮喘为凌晨发作）单纯平喘药无助缓解（哮喘为凌晨发作）单纯平喘药无助缓解2.2.支气管肿瘤：支气管肿瘤：吸气相呼吸困难；哮鸣音局限或单侧；平吸气相呼吸困难；哮鸣音局限或单侧；平喘药无效；喘药无效；X X线、脱落细胞、纤支镜线、脱落细胞、纤支镜找肿瘤证据找肿瘤证据3.肺肺 栓栓 塞塞：栓塞源；胸痛、咯血；平喘药无助；典型栓塞源；胸痛、咯血；平喘药无助；典型X X线征。线征。4.4.弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎：弥漫的细小湿罗音及捻发音；杵弥漫的细小湿罗音及捻发音；杵状指；紫绀；状指；紫绀；X X线散在小结节或粟粒样线散在小结节或粟粒样阴影。阴影。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 鉴鉴 别别 诊诊 断：断：5.5.胃食道反流胃食道反流：多有上腹部烧灼感，反酸，嗳气等症状，多有上腹部烧灼感，反酸，嗳气等症状，在夜间上述消化系统症状更加明显。在夜间上述消化系统症状更加明显。6.6.药物性支气管痉挛药物性支气管痉挛：应用应用-受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI，有时，有时可引起咳嗽，喘息等症状。可引起咳嗽，喘息等症状。7.7.支气管结核瘢痕期支气管结核瘢痕期：肺下叶结核，结核钙化瘢痕、支肺下叶结核，结核钙化瘢痕支气管镜明确诊断。气管镜明确诊断。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 鉴鉴 别别 诊诊 断：断：老年哮喘的治疗老年哮喘的治疗1 1）治疗目标明确：治疗目标明确：良好的控制哮喘症状，减缓因哮喘反良好的控制哮喘症状，减缓因哮喘反复发作所导致的肺功能损害。复发作所导致的肺功能损害。2 2）分级治疗原则：分级治疗原则：老年人哮喘根据发作频率和肺功能指老年人哮喘根据发作频率和肺功能指标，病情也分为间歇、轻度、中度和重度。治疗中应考虑标，病情也分为间歇、轻度、中度和重度。治疗中应考虑患者的合并症及其它用药。中度和重度患者的治疗应考虑患者的合并症及其它用药。中度和重度患者的治疗应考虑是否合并阻塞性因素（如是否合并阻塞性因素（如COPDCOPD），试行口服），试行口服1 12 2周强的周强的松（松（0.3 0.3 1 mg/kg/day1 mg/kg/day）治疗，是临床常用的鉴别方法之）治疗，是临床常用的鉴别方法之一。合并一。合并COPDCOPD患者的支气管扩张剂用量大，抗炎效果差。患者的支气管扩张剂用量大，抗炎效果差。老年哮喘治疗方案制定的原则老年哮喘治疗方案制定的原则3 3）保证患者生活质量保证患者生活质量：对于老年哮喘患者，哮喘长期管理措：对于老年哮喘患者，哮喘长期管理措施本身就是一个心理和经济的负担。因此，最佳方案是合理施本身就是一个心理和经济的负担。因此，最佳方案是合理的个体用药与对患者生活质量最小负面影响的结合产物。的个体用药与对患者生活质量最小负面影响的结合产物。4 4）减少药物的副作用：减少药物的副作用：老年人肺脏活性受体数量的减少（如老年人肺脏活性受体数量的减少（如肾上腺素受体），神经调控功能的减退，导致老年人对支气肾上腺素受体），神经调控功能的减退，导致老年人对支气管扩张剂的反应与年青人不同；同时，心、肝、肾等重要脏管扩张剂的反应与年青人不同；同时，心、肝、肾等重要脏器生理功能的下降，也干扰了扩张剂的药代动力学特征，使器生理功能的下降，也干扰了扩张剂的药代动力学特征，使得老年人哮喘的用量容易偏大。因此，应做到药物应用的合得老年人哮喘的用量容易偏大。因此，应做到药物应用的合理化和个体化。理化和个体化。5 5）加强对老年患者的长期交流、教育和训练。加强对老年患者的长期交流、教育和训练。老年哮喘治疗方案制定的原则老年哮喘治疗方案制定的原则第一步病人教育第一步病人教育第二步评估病情第二步评估病情第三步避免诱发因素第三步避免诱发因素第四步药物治疗第四步药物治疗（缓解期）（缓解期）第五步入院治疗第五步入院治疗（急性发作期）（急性发作期）随访随访6 6 6 6 步步步步 处处处处 理理理理 计计计计 划划划划基本医药常识基本医药常识;日常自我护理和吸入药物的技巧日常自我护理和吸入药物的技巧;哮喘发作时的紧急处理哮喘发作时的紧急处理;家庭监测肺功能家庭监测肺功能;定期就诊定期就诊;记录哮喘日记记录哮喘日记;第一步第一步第一步第一步-病人教育病人教育病人教育病人教育临床分期临床分期(急性发作期或慢性持续期急性发作期或慢性持续期)症状和体征的严重程度症状和体征的严重程度肺功能检查肺功能检查第二步第二步第二步第二步-评估病情评估病情评估病情评估病情正规治疗前哮喘严重度分级正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFPEFSTEP 4STEP 4重度持续重度持续STEP 3STEP 3中度持续中度持续STEP 2STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天都有症状每天都有症状每天需用每天需用 2 2-激动剂激动剂发作时影响活动发作时影响活动 1 1 次次/周但周但11次次/天天1 1 1 次次/周周2 2 次次/月月 2 2 次次/月月 30%30%60%-60%-30%30%80%80%预计值预计值变异率变异率 20-30%20-30%80%80%预计值预计值变异率变异率 20%22次次次次/周周周周任一周有部分控制任一周有部分控制任一周有部分控制任一周有部分控制的三个或更多的特的三个或更多的特的三个或更多的特的三个或更多的特征征征征活动受限活动受限无无无无有有有有夜间症状夜间症状/夜醒夜醒无无无无有有有有需要缓解症状药物需要缓解症状药物无（无（无（无（2 2次次次次/周）周）周）周）22次次次次/周周周周肺功能肺功能(PEF或或FEV1)正常正常正常正常80%地塞米松地塞米松 甲基强的松龙甲基强的松龙=氢化可的松氢化可的松GCGCGCGC通过非基因组效应抑制通过非基因组效应抑制通过非基因组效应抑制通过非基因组效应抑制CaCaCaCa2+2+2+2+内流的效能为：内流的效能为：内流的效能为：内流的效能为：地塞米松地塞米松11-11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮 醛固酮醛固酮 甲基强的松龙甲基强的松龙 氢化可氢化可的松的松 泼尼松泼尼松糖皮质激素非基因组效应糖皮质激素非基因组效应效能的差异效能的差异哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗Liu et al.Eur J Pharmacol 2006;529:63-70.Passaquin et al.Br J Pharmacol 1998;124:1751-9.支气管哮喘治疗进展吸入性糖皮质激素活性的比较吸入性糖皮质激素活性的比较*糖皮质激素糖皮质激素局部活性局部活性a 受体结合半衰期（受体结合半衰期（h）受体结合亲和力受体结合亲和力二丙酸倍氯米松 600 7.5 13.5布地奈德 980 5.1 9.49-去氟肤轻松 330 3.5 1.8丙酸氟替卡松 1200 10.5 18.0曲安奈德 330 3.9 3.6*与地塞米松换算，地塞米松1哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗支气管哮喘治疗进展吸入激素使用剂量换算表吸入激素使用剂量换算表药物药物二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松布地奈德布地奈德 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松环索奈德环索奈德低剂量低剂量中剂量中剂量200-500 g200-400 g100-250 g 80-160 g高剂量高剂量500-1000g400-800 g250-500 g160-320 g1000 g800 g500 g320 g *根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量 哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗老年哮喘糖皮质激素的使用老年哮喘糖皮质激素的使用老年人的血浆糖皮质激素水平并未随着年龄的增加而降老年人的血浆糖皮质激素水平并未随着年龄的增加而降低，这是因为分泌激素功能下降的同时肝肾的代谢功能低，这是因为分泌激素功能下降的同时肝肾的代谢功能也下降。也下降。老年人激素的储备和代偿能力不足，因此在感染和应激老年人激素的储备和代偿能力不足，因此在感染和应激时易出现肾上腺皮质功能不全，老年人的激素使用指征时易出现肾上腺皮质功能不全，老年人的激素使用指征也应适当放宽。也应适当放宽。需注重长期、大剂量激素对老年人神经、心血管、内分需注重长期、大剂量激素对老年人神经、心血管、内分泌、运动和消化等系统带来的副作用。泌、运动和消化等系统带来的副作用。吸入糖皮质激素在老年人哮喘的抗炎治疗中占据重要地位：吸入糖皮质激素在老年人哮喘的抗炎治疗中占据重要地位：应根据应根据GINA方案分级、规律吸入激素，并联合应用其它支方案分级、规律吸入激素，并联合应用其它支气管扩张药物，减少激素的用量。气管扩张药物，减少激素的用量。在吸入糖皮质激素对肺功能改善不明显时，可考虑短期口服在吸入糖皮质激素对肺功能改善不明显时，可考虑短期口服糖皮质激素（如糖皮质激素（如30mg/日），一旦症状好转即改为吸入。日），一旦症状好转即改为吸入。目前对老年患者吸入激素的维持量及时间尚无定论。目前对老年患者吸入激素的维持量及时间尚无定论。老年哮喘糖皮质激素的使用老年哮喘糖皮质激素的使用哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗吸入激素的主要副作用包括：声音嘶哑、口腔白色念珠菌感染和皮吸入激素的主要副作用包括：声音嘶哑、口腔白色念珠菌感染和皮肤病变，老年人更易发生皮肤病变。及时含漱口咽部可减少这些副肤病变，老年人更易发生皮肤病变。及时含漱口咽部可减少这些副作用。作用。吸入大剂量的糖皮质激素也有促进骨质更新的作用，因此老年患者吸入大剂量的糖皮质激素也有促进骨质更新的作用，因此老年患者需定期检测骨密度；对高危患者补充二磷酸盐、降钙素、钙质和维需定期检测骨密度；对高危患者补充二磷酸盐、降钙素、钙质和维生素。生素。实验研究表明补充维生素实验研究表明，补充维生素D有助于哮喘控制，其机制：一是可能有助于哮喘控制，其机制：一是可能维生素维生素D水平低可以增加哮喘的严重性；另一方面，维生素水平低可以增加哮喘的严重性；另一方面，维生素D可以直可以直接影响类固醇活性，维生素接影响类固醇活性，维生素D水平低使得类固醇效能降低，从而达水平低使得类固醇效能降低，从而达到相同效果需要使用更多的类固醇药物。到相同效果需要使用更多的类固醇药物。老年哮喘糖皮质激素的使用老年哮喘糖皮质激素的使用哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗临床调查表明，老年人哮喘的实际激素用临床调查表明，老年人哮喘的实际激素用量普遍少于指南推荐剂量，长期使用激素者的住量普遍少于指南推荐剂量，长期使用激素者的住院率低于对照人群，而且联合使用院率低于对照人群，而且联合使用2受体激动剂受体激动剂者的住院率和死亡率显著低于单独使用激素者。者的住院率和死亡率显著低于单独使用激素者。老年哮喘糖皮质激素的使用老年哮喘糖皮质激素的使用哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗Schmier et al.Drugs Aging.2005:717-729.吸入皮质激素和长效吸入皮质激素和长效 2受体受体激动剂联合治疗激动剂联合治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘患者的治疗方案低剂量吸入激素低剂量吸入激素控制不良控制不良加吸入长效加吸入长效 2 2激动剂激动剂加缓释茶碱加缓释茶碱加抗白三烯药物加抗白三烯药物 增加吸入激素剂量增加吸入激素剂量哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 GINA GINA：哮喘病人的分级治疗哮喘病人的分级治疗按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效 2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂ICS+LABA吸入激素吸入激素间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重重重重度持续度持续度持续度持续哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 长效长效长效长效 2 2 2 2受体激动剂与激素的协同作用模式受体激动剂与激素的协同作用模式受体激动剂与激素的协同作用模式受体激动剂与激素的协同作用模式平滑肌 功能障碍气道炎症支气管狭窄支气管狭窄气道高反应性气道高反应性过度增生过度增生炎症介质释放炎症介质释放炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/活化活化粘膜水肿粘膜水肿细胞的增殖细胞的增殖上皮损伤上皮损伤基底膜增厚基底膜增厚症状症状/哮喘恶化哮喘恶化长效长效长效长效 2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂激素激素激素激素哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 2 2 2 2激动剂增加细胞内激动剂增加细胞内激动剂增加细胞内激动剂增加细胞内cAMPcAMPcAMPcAMP水平，可激活水平，可激活水平，可激活水平，可激活PKAPKAPKAPKA与丝裂原激活蛋白与丝裂原激活蛋白与丝裂原激活蛋白与丝裂原激活蛋白激酶激酶激酶激酶(MAPK)(MAPK)(MAPK)(MAPK)，从而加速糖皮质激素受体核转移，从而加速糖皮质激素受体核转移，从而加速糖皮质激素受体核转移，从而加速糖皮质激素受体核转移2-Agonist2-ReceptorCorticosteroidsGRENucleusSteroid-responsive genemRNAProteinGlucocorticoldreceptorhsp90MAPK PKA cyclic AMP哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 激素与激素与激素与激素与 2 2 2 2受体激动剂之间的协同作用受体激动剂之间的协同作用受体激动剂之间的协同作用受体激动剂之间的协同作用2-受体受体激素对激素对2-受体的作用受体的作用激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用2-激动剂对激素受体的作用激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗小结：小结：小结：小结：皮质激素与皮质激素与皮质激素与皮质激素与LABALABALABALABA皮质激素和皮质激素和皮质激素和皮质激素和 2 2-激动剂作用于气道功能的不同环节，激动剂作用于气道功能的不同环节，激动剂作用于气道功能的不同环节，激动剂作用于气道功能的不同环节，但可以相互补充但可以相互补充但可以相互补充但可以相互补充皮质激素可抑制气道炎症，但剂量反应曲线相对平坦皮质激素可抑制气道炎症，但剂量反应曲线相对平坦皮质激素可抑制气道炎症，但剂量反应曲线相对平坦皮质激素可抑制气道炎症，但剂量反应曲线相对平坦某些环节皮质激素无效但某些环节皮质激素无效但某些环节皮质激素无效但某些环节皮质激素无效但 2 2-激动剂可以发挥作用，如：激动剂可以发挥作用，如：激动剂可以发挥作用，如：激动剂可以发挥作用，如：气道平滑肌气道平滑肌气道平滑肌气道平滑肌肥大细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞浆液渗漏浆液渗漏浆液渗漏浆液渗漏感觉神经感觉神经感觉神经感觉神经 皮质激素和皮质激素和皮质激素和皮质激素和 2 2-激动剂之间存在相互协同作用激动剂之间存在相互协同作用激动剂之间存在相互协同作用激动剂之间存在相互协同作用较适合老年患者较适合老年患者较适合老年患者较适合老年患者哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗ICSICS和和LABALABA复合装置的优越性复合装置的优越性l l把把把把ICSICS和和和和LABALABA放在一个吸入装置方便病人使用，提放在一个吸入装置方便病人使用，提放在一个吸入装置方便病人使用，提放在一个吸入装置方便病人使用，提高用药依从性。高用药依从