急诊科危重病人的识别与处理8.28.ppt

教学目标教学目标掌握危重患者的识别方法掌握危重患者的识别方法提高对危重患者早期识别的能力提高对危重患者早期识别的能力急诊职责对危急的伤病人提供立即的评估和治疗对危急的伤病人提供立即的评估和治疗对认为需要快速处理的病人提供初步的评估和治疗对认为需要快速处理的病人提供初步的评估和治疗对无主、无钱的病人提供医疗服务对无主、无钱的病人提供医疗服务病例病例患者，男，患者，男，3232岁，被两位同事架着进门，主诉昨晚岁，被两位同事架着进门，主诉昨晚吃了冰箱内冷冻西瓜后一直呕吐，患者面色苍白、吃了冰箱内冷冻西瓜后一直呕吐，患者面色苍白、手按头部手按头部查：血压、血糖正常查：血压、血糖正常过程中主诉头疼剧烈过程中主诉头疼剧烈威胁生命威胁生命无生命危险无生命危险患者病情按轻重缓急(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 按病情分类按病情分类类（危急）：生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗。类（危急）：生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗。心跳呼吸骤停、有或心跳呼吸骤停、有或紧急需要插管、休克、昏迷（紧急需要插管、休克、昏迷（GCSGCS9 9）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、血糖血糖60mg/dL60mg/dL。分诊处理分诊处理-立即进入抢救室立即进入抢救室类（危重）：生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。类（危重）：生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。内脏性胸痛，气促，含内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；服硝酸甘油不缓解；ECGECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPDCOPD患者患者SaO2SaO290%90%、活动性出血。活动性出血。分诊处理分诊处理-立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治（立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治（1010分钟）分钟）类（紧急）：生命体征稳定，有状态变差的危险，如类（紧急）：生命体征稳定，有状态变差的危险，如急性哮喘，但血压，脉搏急性哮喘，但血压，脉搏稳定、剧烈腹痛。稳定、剧烈腹痛。分诊处理分诊处理-安排急诊流水优先诊治（安排急诊流水优先诊治（3030分钟）分钟）类（不紧急）：有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定。分诊处理类（不紧急）：有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定。分诊处理-安排急诊安排急诊流水顺序就诊（流水顺序就诊（2h2h内），护士每内），护士每3030分钟评估候诊患者病情。除非病情变化，否则分钟评估候诊患者病情。除非病情变化，否则候诊时间较长。候诊时间较长。类（非紧急）：患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴。可在其他医疗场所包类（非紧急）：患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴。可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、长期皮科情况、更换敷料慢性背痛、月经不调、长期皮科情况、更换敷料等。等。患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。识别危重患者识别危重患者病例病例1 1：男性，：男性，5555岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压大汗，血压收缩压60mmHg60mmHg病例病例2 2：女性，：女性，7474岁，有心绞痛病史，胸部钝痛岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-53-5分分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解痛缓解病例病例3 3：女性，：女性，1212岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干加重活动躯干加重如何选择评分系统如何选择评分系统根据场所根据场所根据场所根据场所l急诊流水、观察室、抢救室急诊流水、观察室、抢救室急诊流水、观察室、抢救室急诊流水、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统潜在危重病评分系统潜在危重病评分系统潜在危重病评分系统 诊断不明确，诊断不明确，MEWSMEWS评分评分是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分进行评分对常用的生理指标进行相应的分值对常用的生理指标进行相应的分值,根据不同的分根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即值达到一定标准即“触发触发”水平水平,就必须尽快进行就必须尽快进行更积极的医疗处置更积极的医疗处置EWSEWS和和MEWSMEWS EWS EWS early warning scoreearly warning score 早期预警评分早期预警评分早期预警评分早期预警评分，英国，上世纪，英国，上世纪，英国，上世纪，英国，上世纪90909090年代年代年代年代 MEWS MEWS modifedmodifed early warning score early warning score 改良早期预警评分改良早期预警评分改良早期预警评分改良早期预警评分，2001200120012001，SubbeSubbeSubbeSubbe 适用范围适用范围适用范围适用范围：成人，院前、急诊、病房成人，院前、急诊、病房成人，院前、急诊、病房成人，院前、急诊、病房优点优点优点优点：简单易行，床旁快速：简单易行，床旁快速：简单易行，床旁快速：简单易行，床旁快速临床应用：临床应用：临床应用：临床应用：早期预警潜在危重病人早期预警潜在危重病人早期预警潜在危重病人早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率降低人为因素对潜在危重病情的误判率降低人为因素对潜在危重病情的误判率降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往合理分流急诊病人去向，如去往合理分流急诊病人去向，如去往合理分流急诊病人去向，如去往ICUICUICUICU等等等等EWSEWS和和MEWSMEWSEWS3EWS3EWS3EWS3分：分：分：分：提醒医生或提醒医生或提醒医生或提醒医生或ICUICUICUICU人员进行评估，调整处理方案人员进行评估，调整处理方案人员进行评估，调整处理方案人员进行评估，调整处理方案MEWSMEWSMEWSMEWS评分评分评分评分5 5 5 5分：分：分：分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点是鉴别患者严重程度的最佳临界点是鉴别患者严重程度的最佳临界点是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分评分评分评分5559999分分分分，死亡危险明显增加需住死亡危险明显增加需住死亡危险明显增加需住死亡危险明显增加需住ICUICUICUICU接受治疗接受治疗接受治疗接受治疗EWSEWS举例举例男性，男性，男性，男性，60606060岁，呼吸困难来诊岁，呼吸困难来诊岁，呼吸困难来诊岁，呼吸困难来诊既往心肌梗塞史，哮喘既往心肌梗塞史，哮喘既往心肌梗塞史，哮喘既往心肌梗塞史，哮喘来诊呼吸来诊呼吸来诊呼吸来诊呼吸24242424次次次次/分，心率分，心率分，心率分，心率124124124124次次次次/分分分分血压血压血压血压95/55mmHg,95/55mmHg,95/55mmHg,95/55mmHg,体温体温体温体温38.538.538.538.5呼吸呼吸呼吸呼吸-2-2-2-2，心率心率心率心率-2-2-2-2，血压，血压，血压，血压-1-1-1-1，体温，体温，体温，体温-1-1-1-1 共共共共 5 5 5 5分分分分去向：去向：去向：去向：ICUICUICUICU，病情进展为脓毒症，病情进展为脓毒症，病情进展为脓毒症，病情进展为脓毒症 识别的重要性识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作正确的识别与判断是临床护理首要工作护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度危重程度对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷国外文献报道国外文献报道85%85%的危重病人是由护士发现，并进行的危重病人是由护士发现，并进行呼叫呼叫预见性思维预见性思维根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力理的一种思维能力医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度量和患者的满意度识别要点识别要点即死与非即死即死与非即死致命与非致命致命与非致命器质性与功能性器质性与功能性头痛头痛功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐传染性与非传染性传染性与非传染性识别途径识别途径患者的主诉患者的主诉从强迫体位判断从强迫体位判断从生命体征临界值判断从生命体征临界值判断对实验室检测危急值的识别判断对实验室检测危急值的识别判断患者的主诉患者的主诉主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说说可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁急诊症状识别、判断潜在的威胁胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，主动脉胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，主动脉夹层、夹层、AMIAMI、肺动脉栓塞、致命性气胸、急性心脏压塞、肺动脉栓塞、致命性气胸、急性心脏压塞、食管破裂食管破裂头痛：头痛：发热发热+颈抵抗颈抵抗脑膜炎脑膜炎无发热无发热蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血从强迫体位判断从强迫体位判断强迫仰卧位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫俯卧位 强迫侧卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫停立位强迫蹲位强迫蹲位强迫坐位强迫坐位辗转体位辗转体位角弓反张位角弓反张位从生命九征判断从生命九征判断体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压血氧血氧意识意识瞳孔瞳孔皮肤粘膜皮肤粘膜尿量尿量体温体温 老年人发热老年人发热正常值为正常值为 36363737；体温超过；体温超过 3737称为发热，低于称为发热，低于 3535称为低体温，称为低体温，3939称为高热称为高热脱水脱水-需水量比平时提高需水量比平时提高10%10%高热惊厥高热惊厥-持续发作可致脑损伤持续发作可致脑损伤细胞破坏细胞破坏-体温体温 40400 0C C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等脑、肾等38.538.58080岁岁癌症化疗患者癌症化疗患者危险征象：危险征象：严重感染严重感染脉搏脉搏正常正常 6060100100次次/分、有力；同时听诊心音，心律整分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音齐、清晰有力，未闻及杂音P50P120P120次次/分分脉率脉率速脉速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等缓脉缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、室性逸搏心律、颅内压增高、房室传导阻滞、室性逸搏心律、甲低等甲低等“假正常化假正常化”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等等脉律脉律间歇脉间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒二、三联律二、三联律-各种器质性心脏病各种器质性心脏病脉搏短绌脉搏短绌-房颤房颤3030次次/分分严重感染、出血脉搏脉搏强度强度细脉细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象人，是一种危险脉象洪脉洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人水冲脉水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人贫血病人交替脉交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征关闭不全等病人，左心衰重要体征奇脉奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人呼吸呼吸正常正常12122020次次/分；双肺呼吸音清晰一致，未闻及干分；双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音湿罗音 R12R24R24次次/分分频率异常频率异常（气道受阻、呼吸肌疲劳）（气道受阻、呼吸肌疲劳）呼吸增快呼吸增快-发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者呼吸减慢呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者见于颅内压增高、安眠药中毒等患者“呼吸次数假正常呼吸次数假正常”-哮喘哮喘R14R14次次/分分节律异常节律异常潮式呼吸潮式呼吸-中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者间断呼吸间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现伴意识不清？伴意识不清？呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳CO2CO2潴留潴留插管准备插管准备呼吸呼吸深度异常深度异常深度呼吸：库斯莫氏呼吸深度呼吸：库斯莫氏呼吸-深而规则的大呼吸，见于深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,见于濒死患者见于濒死患者呼吸呼吸声音异常声音异常蝉鸣样蝉鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等鼾声鼾声-呼气时发出粗糙的鼾声呼气时发出粗糙的鼾声 昏迷昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致 呼吸呼吸呼吸困难呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿肿混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸和气胸呼吸呼吸 第一生命指征第一生命指征由于成人在静息状态下，每天约有由于成人在静息状态下，每天约有10000L10000L气体进出气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约约100m2100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征变，所以呼吸是最敏感的生命指征 肺是全身最大的静脉滤器肺是全身最大的静脉滤器2/32/3危重病人有呼吸异常。危重病人有呼吸异常。呼吸异常呼吸异常呼吸困难呼吸困难呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸急促呼吸急促呼吸节律异常呼吸节律异常 呼吸异常呼吸异常最敏感最敏感全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)全身性炎症反应综合症的全身性炎症反应综合症的4 4项条件项条件体温体温3838、呼吸呼吸2222次次/分、分、脉搏脉搏9090次次/分、分、WBC1.2WBC1.2109 109 最紧急最紧急窒息、张力性气胸窒息、张力性气胸最常见最常见端坐呼吸端坐呼吸最复杂最复杂ARDSARDS最隐蔽最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他其他血压血压正常收缩压应正常收缩压应140mmHg(18.6kPa)140mmHg(18.6kPa)，舒张压舒张压 90mmHg(12kPa)90mmHg(12kPa)血压血压12/8 12/8 kPakPa（90/60 mmHg90/60 mmHg）即为低血压。一旦血）即为低血压。一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；压低于此数值，即应考虑休克的可能性；SBP12Kpa(90mmHg)SBP24Kpa(180mmHg)24Kpa(180mmHg)或脉压差或脉压差20mmHg80mmHgSBP80mmHg股动脉：股动脉：SBP70mmHgSBP70mmHg颈总动脉：颈总动脉：SBP60mmHgSBP60mmHgSBP80mmHgSBP1500ml1500ml外伤外伤“血压正常血压正常”假象假象SBPSBP5 50mmHg0mmHg，无尿，肾小管缺血坏死，无尿，肾小管缺血坏死肾衰肾衰SBPSBP4 40mmHg0mmHg，肝细胞缺氧，肝细胞缺氧肝中心型坏死肝中心型坏死交感兴奋交感兴奋血管升压素分泌血管升压素分泌休克休克死亡死亡血氧分压血氧分压脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系度与氧分压的关系 血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90%60 90%50 80%50 80%40 70%40 70%极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%70%）濒死濒死在吸氧情况下，氧饱和度最好在在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%95%以上以上(COPD(COPD除外）除外）意识意识正常神志清楚、对答如流，格拉斯哥评分正常神志清楚、对答如流，格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人如果病人烦躁、紧张不安烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而，往往提示休克早期；而神神志模糊或嗜睡志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（对各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（对强及痛刺激有反应）、中度昏迷（反应减弱）与深昏强及痛刺激有反应）、中度昏迷（反应减弱）与深昏迷（无反应）三种程度迷（无反应）三种程度轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应 意识意识清醒清醒 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 ：对时间、地点、人物的定向能力发生障：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍碍 昏睡昏睡 ：觉醒反应不完全：觉醒反应不完全 、反应迟钝、腱反射存在，、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失各种随意运动消失 昏迷昏迷：急性脑血管意外？肝性脑病？肺性脑病？胰：急性脑血管意外？肝性脑病？肺性脑病？胰性脑病？药物中毒？癔症？吸毒性脑病？药物中毒？癔症？吸毒/抑制性药物？抑制性药物？谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱错觉）、躁动不安、言语杂乱GCSGCS评分评分睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4 4 言语正常言语正常 5 5 能按吩咐动作能按吩咐动作 6 6 呼之睁眼呼之睁眼 3 3 言语不当言语不当 4 4 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 5 疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼 2 2 言语错乱言语错乱 3 3 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 4 不睁眼不睁眼 1 1 言语难辨言语难辨 2 2 刺痛肢体过屈刺痛肢体过屈 3 3 不能言语不能言语 1 1 刺痛肢体过伸刺痛肢体过伸 2 2 不能运动不能运动 1 1 GCSGCS评分评分正常人为正常人为1515分分13131414分为轻度障碍，浅昏迷分为轻度障碍，浅昏迷9 91212分为中度障碍，中度昏迷分为中度障碍，中度昏迷3 38 8分为重度障碍，深昏迷分为重度障碍，深昏迷GCSGCS记分记分8 8分者预后较好分者预后较好GCSGCS记分记分8 8分者预后较差分者预后较差GCSGCS记分记分5 5分者死亡率较高分者死亡率较高瞳孔瞳孔正常直径正常直径3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏瞳孔瞳孔散大散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成对光反射：迟钝、消失对光反射：迟钝、消失-见于病情危重或深昏迷见于病情危重或深昏迷异常瞳孔异常瞳孔脑疝脑疝-一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍桥脑损害、蛛网膜下腔出血、大量应用镇静药桥脑损害、蛛网膜下腔出血、大量应用镇静药-双侧瞳孔缩小，光反双侧瞳孔缩小，光反应迟钝应迟钝脑干损伤脑干损伤-双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差针尖样：有机磷中毒、吗啡、氯丙嗪、巴比妥类中毒针尖样：有机磷中毒、吗啡、氯丙嗪、巴比妥类中毒散大：阿托品、散大：阿托品、654-2654-2、麻黄碱、麻黄碱不等大：脑外伤、脑肿瘤、脑疝不等大：脑外伤、脑肿瘤、脑疝尿量尿量正常正常30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于17ml/h17ml/h称为少尿、小于称为少尿、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭功能衰竭皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤苍白、四肢湿冷皮肤苍白、四肢湿冷-休克休克皮肤和口唇甲床紫绀皮肤和口唇甲床紫绀-缺氧缺氧皮肤粘膜黄染皮肤粘膜黄染-肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸皮肤粘膜广泛出血皮肤粘膜广泛出血-凝血机能障碍凝血机能障碍危重指标危重指标多数患者在病情恶化，发生多数患者在病情恶化，发生“威胁生命的紧急状况威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变变接诊时观察：看、问、摸、测、想接诊时观察：看、问、摸、测、想神志情况；神志情况；面色如何；面色如何；氧饱和度多少；氧饱和度多少；心电图显示如何；心电图显示如何；血压多少；血压多少；询问病史及近数周病情、观察询问伴有关键性症状等等询问病史及近数周病情、观察询问伴有关键性症状等等濒死指征濒死指征血压测不到或只在某处听到一下，如血压测不到或只在某处听到一下，如60/060/0脉搏消失或极微弱脉搏消失或极微弱呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸瞳孔散大、居中及对光反应消失瞳孔散大、居中及对光反应消失极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%3030次次/分或分或66次次/分；分；氧饱和度氧饱和度90%90%（FiO235%FiO235%时）；不能说话时）；不能说话循环：血压循环：血压90mmHg180mmHg180mmHg，心率，心率130130次次/分或分或4040次次/分分神经：意识下降；意识混乱；昏迷；反复抽搐神经：意识下降；意识混乱；昏迷；反复抽搐体温：不升（体温：不升（3540 40）尿量：尿量：0.5ml/kg/h3.53.5APTTAPTT26.5-36.526.5-36.5秒秒-7 70 0秒秒实验室检测危急值实验室检测危急值项目项目正常值正常值低值低值高值高值肌酐肌酐男：男：44-133ummol/L 44-133ummol/L 女：女：70-106ummol/L70-106ummol/L-53530mol/L0mol/L尿素尿素 3.2-7.1mmol/L3.2-7.1mmol/L35.735.7mmol/Lmmol/L血氨血氨20-60mol/L20-60mol/L176176mmol/Lmmol/L血乳酸血乳酸0.5-1.7mmol/L0.5-1.7mmol/L5 5mmol/Lmmol/L血糖血糖2.2.2 2mmol/Lmmol/L2 22.22.2mmol/Lmmol/L胆红素胆红素直接直接0-68mol/L0-68mol/L，间接，间接1.7-10.2mol/L1.7-10.2mol/L307.8307.8mmol/Lmmol/L血清钾血清钾3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L2.2.8 8 mmol/L mmol/L6.6.2 2 mmol/L mmol/L血清钠血清钠135-145mmol/L135-145mmol/L120 mmol/L120 mmol/L160 mmol/L160 mmol/L血清钙血清钙2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L1.71.75 5 mmol/L mmol/L3.3.5 5 mmol/L mmol/L实验室检测危急值实验室检测危急值项目项目正常值正常值低值低值高值高值淀粉酶淀粉酶40-110U/L40-110U/L正常值上限正常值上限3 3倍以上倍以上渗透压渗透压280-310mOsmol/L280-310mOsmol/L330mOsmol/L330mOsmol/L pH pH7.35-7.457.35-7.457.257.257.557.55PaCOPaCO2 235-45mmHg35-45mmHg20mmHg20mmHg70mmHg70mmHgPaOPaO2 270-100mmHg70-100mmHg45mmHg45mmHg-HCOHCO3 3-22-27mmol/L22-27mmol/L10mmol/L10mmol/L40mmol/L40mmol/LSaOSaO2 2(%)(%)95957575实验室检测危急值实验室检测危急值一类传染病的病原体一类传染病的病原体病原微生物：血液、脑脊液、胸腔积液、腹水等病原微生物：血液、脑脊液、胸腔积液、腹水等心肌标志物心肌标志物cTNTcTNT、cTNIcTNI、CK-MBCK-MB毒物检测阳性毒物检测阳性HIVHIV通常指病人的脏器功能衰竭，包括通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个或两个以上称（两个或两个以上称“多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停），而最危重的情况莫过于心跳骤停1 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等2 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征综合征。休克的常见病因，可分为创。休克的常见病因，可分为创伤性、低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型伤性、低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型3 3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低型呼衰（单纯低氧血症）、氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4 4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等源性休克）等5 5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化6 6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症尿毒症”）急危重症急危重症7 7、有生命危险的急危重症五种表现、有生命危险的急危重症五种表现A.A.Asphyxia Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上呼呼吸道梗阻）吸道梗阻）B.B.Bleeding Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml800ml）C.CC.C1 1：CardiopalmusCardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C C2 2：Coma Coma 昏迷昏迷D.D.Dying(die)Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 108 10分钟）分钟）危重病情判断危重病情判断意识及精神障碍意识及精神障碍 呼吸异常呼吸异常 各种休克各种休克 抽搐抽搐 腹胀、腹痛腹胀、腹痛 脑干征兆脑干征兆 眩晕眩晕血液病危象血液病危象 烦躁不安与呻吟不息烦躁不安与呻吟不息 出现序贯性脏器功能衰竭出现序贯性脏器功能衰竭 其他其他 意识障碍意识障碍 诊断学诊断学:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 国外国外:意识水平下降、意识混乱意识水平下降、意识混乱 意识意识水平下降：水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷 意识混乱（意识混乱（confusionconfusion）：）：此类病人意识不清，烦躁不此类病人意识不清，烦躁不安，所谓安，所谓“闹（烦躁）闹（烦躁）”的病人的病人有时有时 “烦躁烦躁”可以是严重疾病的唯一表现可以是严重疾病的唯一表现原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致病因病因大脑大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高颈部颈部：甲状腺：甲状腺，垂体，垂体、肾上腺、肾上腺胸部胸部：呼衰、肺炎：呼衰、肺炎/肺感染、心衰肺感染、心衰腹部腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病 全身性疾病全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱：感染（脓毒症）、电解质紊乱 药物或戒断、酒精或戒断药物或戒断、酒精或戒断 任何病人出现意识障碍，提示病情危重任何病人出现意识障碍，提示病情危重胸痛胸痛高危胸痛高危胸痛急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸休克休克各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损积极寻找病因积极寻找病因过敏性过敏性感染性感染性失血性：失血性：心源性心源性创伤性等等创伤性等等休克休克 是常见危重急症，应随时注意识别是常见危重急症，应随时注意识别。表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。发现愈早，预后愈好。强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局 休克早期休克早期-烦躁、紧张不安烦躁、紧张不安病情恶化病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡淡漠；神志模糊、嗜睡昏迷昏迷休克指数休克指数休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压，收缩压，0.50.5为正常，表示为正常，表示血容量正常血容量正常 1 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20203030 ，约，约1L1L11为休克为休克 1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050 ，约，约1.5L1.5L22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%，约，约2L2L抽搐抽搐抽搐抽搐=危重症状。危重症状。不能控制者几乎均死亡不能控制者几乎均死亡绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒不要盲目用镇静药，积极寻找病因不要盲目用镇静药，积极寻找病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVBAVB代谢：高（低）钠、代谢：高（低）钠、低钙、低氯低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性、碱中毒、低血糖、高渗性中毒：中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症全身：尿毒症、肝病、妊高症其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病腹胀腹胀 腹痛腹痛;不不令人注意的症状令人注意的症状“气胀气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分 “水胀水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，炎，宫外孕，腹膜炎宫外孕，腹膜炎 胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症危重症致命性腹痛致命性腹痛（腹）主动脉瘤破裂、腹腔大血管损伤、肝脾肾损伤、宫外孕合并出（腹）主动脉瘤破裂、腹腔大血管损伤、肝脾肾损伤、宫外孕合并出血性休克；绞窄性肠梗阻、胃肠等破裂、化脓性胆管炎合并脓毒症休血性休克；绞窄性肠梗阻、胃肠等破裂、化脓性胆管炎合并脓毒症休克克脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎脑干征兆脑干征兆 眩晕眩晕眩晕是常见急症眩晕是常见急症预后好：椎基底动脉供血不足预后好：椎基底动脉供血不足致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，可脑梗塞，可引起呼吸骤停引起呼吸骤停伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复（眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、饮视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、饮水发呛等水发呛等血液病危象血液病危象 HB 30g/LHB 30g/L：易引起急性左心衰竭；易引起急性左心衰竭；WBC1.0WBC100.0WBC100.0109/L109/L：见于急性白血病，易发生颅内见于急性白血病，易发生颅内出血；出血；PLT10.0PLT10.0109/L109/L：易发生严重出血，特别是伴有黏易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；严重，易发生脑出血；血液病危象血液病危象瘀点（出血点）瘀点（出血点）2mm-5mm5mm：凝血功能障碍：凝血功能障碍先天先天-血友病血友病后天后天-肝病、肝病、DICDIC（瘀斑（瘀斑+发热）发热）-败血症败血症流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑）流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑）金葡菌败血症（发热后几天出现瘀斑）金葡菌败血症（发热后几天出现瘀斑）烦躁不安烦躁不安/呻吟不息呻吟不息尿潴留尿潴留缺氧缺氧休克休克心力衰竭心力衰竭颅内压增高