急诊PCI策略2.ppt

急急 诊诊 PCI 策策 略略武汉市中心医院武汉市中心医院 心内科心内科 陈陈 曼曼 华华急诊急诊PCIPCI概念及适应症概念及适应症1 1急诊急诊PCIPCI围手术期的管理围手术期的管理2 2急诊急诊PCIPCI并发症及处理并发症及处理3 3急诊急诊PCIPCI围手术期药物治疗注意点围手术期药物治疗注意点4 45 5急诊PCI概念 急性冠脉综合症患者(不稳定心绞痛、非ST抬高心肌梗死、ST抬高心肌梗死）从入院即刻到24小时(36小时)内实施经皮冠状动脉血管成形术均属急诊PCI急诊急诊PCIPCI适应症适应症1 1 关于关于STEMI急诊PCI概念及适应症1.直接PCI2.转运直接PCI3.溶栓后PCI4.择期PCISTEMISTEMI直接直接PCIPCI 对所有发病12小时内的STEMI采用介入方法，开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。要做到D2B时间小于90分钟。急诊PCI概念及适应症直接直接PCIPCI适合于下列情形：适合于下列情形：有溶栓禁忌症患者发病3小时以上的患者心源性休克，年龄75岁，心梗发病36h，休克18小时首选直接PCI。年龄75岁的心源性休克患者，心梗发病36h，休克18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。心梗发病1224h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。急诊PCI概念及适应症值得值得强调强调的是，发病的是，发病1212小时以上的无症状或无缺小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行血证据患者，不鼓励在急性期进行PCIPCI治疗。直接治疗。直接PCIPCI治疗时，对于血流动力学稳定的患者，不应该治疗时，对于血流动力学稳定的患者，不应该干预非梗死相关血管。干预非梗死相关血管。急诊PCI概念及适应症转运直接转运直接PCIPCI STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特别对于发病3h、年龄75岁、血流动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。需要强调的是，转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90分钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益。转运开始前可给予适当的药物治疗(主要是抗血小板，抗凝治疗)。急诊PCI概念及适应症溶栓后溶栓后PCIPCI 无条件直接PCI，尤其对于年纪较轻（65岁），发病时间短（2小时）的前壁心肌梗死患者，无溶栓禁忌症，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。溶栓2小时后6小时内进行直接PCI，平均溶栓至介入时间2-8小时。急诊PCI概念及适应症 需要需要强调强调的是，此类患者接受溶栓是因为无条件行直的是，此类患者接受溶栓是因为无条件行直接接PCIPCI或相对延误过久，而并非在等待直接或相对延误过久，而并非在等待直接PCIPCI前常规应用前常规应用半量或全量溶栓药（即易化半量或全量溶栓药（即易化PCIPCI），以上研究中溶栓到介入），以上研究中溶栓到介入时间间隔均大于时间间隔均大于2 2小时，并非溶栓后即刻行小时，并非溶栓后即刻行PCIPCI，因此溶栓，因此溶栓后转运后转运PCIPCI不等同于易化不等同于易化PCIPCI。荟萃分析都已证实，易化。荟萃分析都已证实，易化PCIPCI并未优于直接并未优于直接PCIPCI且带来更多的并发症，所以易化且带来更多的并发症，所以易化PCIPCI的策的策略目前已被否定。也不在使用补救略目前已被否定。也不在使用补救PCIPCI概念。概念。急诊PCI概念及适应症择期择期PCIPCI 发病12h的STEMI患者，如果血流动力学不稳定，应当即刻直接PCI；若血流动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。荟萃分析显示，发病12h的稳定STEMI患者，择期行PCI组较保守治疗组死亡率有所降低（6.3vs8.4，P=0.03），且左室射血分数增加。急诊PCI概念及适应症急诊急诊PCIPCI适应症适应症2 2 关于关于UA/NSTEMI急诊PCI概念及适应症不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死介入治疗进展 10年前治疗观念：首先通过抗心绞痛药物和抗凝、抗血小板药物稳定病情，择期再根据病情决定是否采取介入干预策略 2007 2007年年ACC/AHAACC/AHA及及ESCESC分别制定了非分别制定了非STST段抬高急性冠段抬高急性冠脉综合征治疗指南，建议对非脉综合征治疗指南，建议对非STST段抬高段抬高ACSACS患者首先进行患者首先进行危险度分层，对中危险度分层，对中-高危险患者积极采取介入治疗策略，高危险患者积极采取介入治疗策略，而对低危患者，可择期行介入治疗而对低危患者，可择期行介入治疗2010ACC年会公布了一项大型荟萃分析的结果。该研究纳入了近年来随访满5年的随机临床试验数据，结果显示，非ST段抬高ACS患者无论高危还是低危，常规介入治疗效果均优于选择性介入治疗策略。常规介入治疗：所有患者均早期行冠状动脉造影，如具有指征均行介入治疗。选择性介入治疗：所有患者均给予标准药物治疗，对缺血症状严重的患者才考虑行冠状动脉造影并决定后续的治疗。急诊PCI概念及适应症 该项荟萃分析也发现，不同危险分层的非ST段抬高ACS患者通过早期介入治疗的获益程度有差别，危险程度越高的患者获益也越大，这一点与2007年ACC/AHA及ESC指南的建议是一致的。对于就诊时病情稳定的UA/NSTEMI高危患者（GRACE评分140）在入院1224 h内实施有创治疗的策略是合理的。对非高危患者，早期施行有创治疗策略同样合理（IIa，B）。急诊PCI概念及适应症急诊急诊PCIPCI概念及适应症概念及适应症1 1急诊急诊PCIPCI围手术期的管理围手术期的管理2 2急诊急诊PCIPCI并发症及处理并发症及处理3 3急诊急诊PCIPCI围手术期药物治疗注意点围手术期药物治疗注意点4 4总总 结结5 5抗血小板治疗抗血小板治疗1 前口服阿司匹林00。术后阿司匹林100MG。2 患者直接时，口服负荷量氯吡格雷或替格瑞洛。治疗后，每日氯吡格雷G；或替格瑞洛每日次（）直接术后，每日口服阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林（）。3 在某些已经使用普通肝肾（）的特定患者中，直接时可以静脉使用拮抗剂，替罗非班。急诊PCI技术要点抗凝治疗抗凝治疗1 肝素或低分子肝素行直接的患者，应该使用以下抗凝治疗：使用拮抗剂：以达到治疗性时间。未使用拮抗剂：以达到治疗性时间）。2 直接的患者，如出血高危者，单用比伐卢定，不推荐联合拮抗剂。3 由于增加导管内血栓风险，磺达肝葵钠不能单独在直接患者中使用常规治疗常规治疗1受体阻滞剂发病内，需口服受体阻滞剂，除非有以下禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（间期大于，二或三度房室传导阻滞，哮喘，或气道高反应性）如无禁忌，住院或出院后长期口服受体阻滞剂（）。1前壁心肌梗死、心力衰竭、或的患者，发病内口服。如不能耐受，可选择 2 降脂治疗如无禁忌，所有患者需要强化降脂治疗急诊外科治疗 不能行急诊PCI，且患者出现血流动力学障碍、不可纠正的心力衰竭、顽固性心律失常时，IABP支持下急诊CABG是最佳选择。急诊PCI并发症及处理心脏破裂心脏破裂临床不少见，心脏破裂(心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂)急性破裂，多于1周内发生；亦可出现亚急性破裂，患者能存活数月。患者发生心脏破裂临床表现亦不尽相同，室间隔破裂可并发心衰、休克，胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩其杂音并伴震颤，其预后不一，可手术纠治，但死亡率极高；乳头肌断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，下壁梗死常见，终可因心衰死亡；最常见为心室游离壁破裂致心包急性压塞而死亡急诊PCI并发症及处理 高危因素、诱因及预防 高龄、女性、低体重指数、延迟溶栓治疗、PCI后未达TIMI级血流者，多支血管病变，心电图墓碑样ST抬高等与心脏破裂有密切关系。诱因：如体力活动、情绪激动、血管活性药物应用、血压升高、突然用力等，如能给予充分重视，有可能避免。急诊PCI并发症及处理 治疗和预防 治疗：抗休克、快速心包穿刺解除心包填塞 IABP 有机会外科治疗可能使部分患者得救。预防：根据发病时间正确选择STEMI的治疗方案，避免延迟溶栓，对延迟PCI应权衡利弊，选择而行。平稳控制血压，正确应用血管活性药物，慎重应用正性肌力 药物，彻底止疼，适当镇静。尽早加用ACEI和阻滞剂，抑制早期重构，缩小梗死面积。避免过早活动和用力，避免精神刺激，对高危患者适当延长卧床时间，保持大便通畅。急诊PCI并发症及处理急诊急诊PCIPCI概念及适应症概念及适应症1 1急诊急诊PCIPCI围手术期管理围手术期管理2 2急诊急诊PCIPCI并发症及处理并发症及处理3 3急诊急诊PCIPCI围手术期药物治疗注意点围手术期药物治疗注意点4 4总总 结结5 5急诊PCI围手术期药物治疗注意点 以下情况需强化抗血小板治疗无保护左主干 左主干分叉或仅存一支冠状动脉通畅ACS患者PCI后，如果血小板聚集抑制率小于50%，氯吡格雷150mg/d出现支架内血栓，三联抗血小板治疗（阿斯匹林 氯吡格雷 西洛他唑）或氯吡格雷 150mg/dPCI处理STEMI患者时双倍剂量的氯吡格雷较常规剂量可以更有效降低支架内血栓（30%）和心肌梗死事件（46%）CURRENT-STEMI研究，每天150mg持续7天后改为常规剂量每天75mg总总 结结 急诊急诊PCIPCI广泛应用于广泛应用于ACSACS且成功率高，越高危人群且成功率高，越高危人群获益越大获益越大遵循指南，同时根据医院遵循指南，同时根据医院 医师及患者的具体情况，医师及患者的具体情况，给每位给每位ACSACS患者最佳治疗方案患者最佳治疗方案评估急诊评估急诊PCIPCI风险，及时有效处理并发症风险，及时有效处理并发症急诊急诊PCIPCI围手术期正确使用抗凝抗血小板药物围手术期正确使用抗凝抗血小板药物649064906490649064906490649064906490649071907190719071907190719071907190心内导管室 02782201731心内CCU 02782201739急诊室 02782211522谢 谢