急性肾损伤诊治进展.ppt

杨杨 玲玲肾病内分泌科肾病内分泌科急性肾损伤临床指南解读急性肾损伤临床指南解读 KDIGO-2012About AKI guidelineADOQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modified definition and staging systemKDIGO:2011,First clinical guideline for AKIWaiting for published in this summerAKI guideline for AKI:2011UK Renal Association Final Version 08.03.11AKI guidlineKDIGO 2012指南内容指南内容内内 容容 提提 要要AKI的流行病学的流行病学AKI的定义与分期的定义与分期AKI的预防与药物治疗的预防与药物治疗AKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗概概 述述急性肾损伤（急性肾损伤（Acutekidneyinjury，AKI；旧称急；旧称急性肾衰竭）是一组由多种原因引起的在短时间内以性肾衰竭）是一组由多种原因引起的在短时间内以GFR迅速下降、血肌酐和尿素氮升高为特点的临床迅速下降、血肌酐和尿素氮升高为特点的临床综合征综合征AKI是临床常见疾病，患病率逐年攀升，且具有较是临床常见疾病，患病率逐年攀升，且具有较高的死亡率高的死亡率AKI是可以预防和治疗的临床疾病，是可以预防和治疗的临床疾病，2013年年3月月14日第日第8个世界肾脏日主题个世界肾脏日主题“防治急性肾损伤防治急性肾损伤(kidneyforlife:stopAcutekidneyinjury)患病率：患病率：1%（社区）（社区）7.1%（医院）（医院）人群发病率：人群发病率：486630 pmp/y AKI需要需要RRT发病率：发病率：22203pmp/y 死亡率：死亡率：医院获得医院获得AKI死亡率：死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要需要RRT治疗者死亡率：高达治疗者死亡率：高达80%AKI流行病学现状流行病学现状KDIGO,2012World Incidence of AKI发病率：成人发病率：成人21.6%21.6%，儿童，儿童33.7%33.7%纳入纳入312312个研究，个研究，n=49,147,878(2004-2012n=49,147,878(2004-2012年年)SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013AKI流行病学现状流行病学现状AKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术 （34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）AKI相关的全因死亡率相关的全因死亡率SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013成人成人23.9%23.9%，儿童，儿童13.8%13.8%AKI各期的发病率各期的发病率SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013AKI流行病学流行病学（KDIGO-2012）患病率：医院获得性患病率：医院获得性7.1%，社区获得性，社区获得性1%人群患病率：人群患病率：486-630pmp/年年AKI需要需要RRT患病率：患病率：22-203pmp/年年医院获得医院获得AKI死亡率：死亡率：10-80%合并合并MODS的死亡率的死亡率50%需要需要RRT治疗的死亡率治疗的死亡率高达高达80%内内 容容 提提 要要AKI的流行病学的流行病学AKI的定义与分期的定义与分期AKI的预防与药物治疗的预防与药物治疗AKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗Definition about AKIAcuteRenalFailure（ARF，急性肾衰竭），急性肾衰竭）byHomerWSmith，1951AcuteKidneyInjury（AKI，急性肾损伤），急性肾损伤）byAcuteKidneyInjuryNetwork，2005AcuteKidneyDysfunction（AKD，急性肾，急性肾功能障碍）功能障碍）bywho？When？AKI的定义的定义符合下列情况之一者即可被诊断为符合下列情况之一者即可被诊断为AKI48小时小时内内Scr升高超过升高超过26.5umol/L（0.3mg/dl)Scr升高超过基线的升高超过基线的1.5倍，且确定或推测发生倍，且确定或推测发生在在7天之内天之内尿量尿量0.5ml/kg/h持续持续6小时小时KDIGO,2012AKI的分期的分期分期分期 血肌酐血肌酐尿量尿量1 1 1 1基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的1.5-1.91.5-1.91.5-1.91.5-1.9倍倍倍倍或或或或ScrScrScrScr增加增加增加增加26.5umol/L 26.5umol/L 26.5umol/L 26.5umol/L(0.3mg/dl)0.3mg/dl)0.3mg/dl)0.3mg/dl)0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 达达达达6-12h6-12h6-12h6-12h2 2 2 2基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的2-2.92-2.92-2.92-2.9倍倍倍倍0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 12h12h12h12h3 3 3 3基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的3 3 3 3倍以上或倍以上或倍以上或倍以上或4.0mg/dl4.0mg/dl4.0mg/dl4.0mg/dl（353.6umol/L353.6umol/L353.6umol/L353.6umol/L）或）或）或）或开始开始开始开始RRT RRT RRT RRT 或或或或18181818岁的患者岁的患者岁的患者岁的患者eGFReGFReGFReGFR下降至下降至下降至下降至35ml/min/1.73m35ml/min/1.73m35ml/min/1.73m35ml/min/1.73m2 2 2 20.3ml/kg/h 0.3ml/kg/h 0.3ml/kg/h 0.3ml/kg/h 24h 24h 24h 24h 或无尿或无尿或无尿或无尿12h 12h 12h 12h KDIGO,2012指南推荐指南推荐血肌酐血肌酐和和尿量尿量仍然作为仍然作为AKIAKI最好的标志物（最好的标志物（1B1B）AKI分期标准分期标准KDIGO,2012 指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)AKI的诊断和分级的诊断和分级（RIFLE与与AKIN标准）标准）RIFLERIFLERIFLERIFLE1 1 1 1（2002200220022002）尿量尿量尿量尿量AKINAKINAKINAKIN2 2 2 2（2005200520052005）ClassClassClassClassScr or GFRScr or GFRScr or GFRScr or GFRstagestagestagestageScr Scr Scr Scr RiskRiskRiskRiskScr 1.5Scr 1.5Scr 1.5Scr 1.5倍或倍或倍或倍或GFRGFRGFRGFR25%25%25%25%0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h6hs6hs6hs6hs1 1 1 10.3mg/dl0.3mg/dl0.3mg/dl0.3mg/dl或基线或基线或基线或基线1.5-21.5-21.5-21.5-2倍倍倍倍InjuryInjuryInjuryInjuryScr 2Scr 2Scr 2Scr 2倍或倍或倍或倍或GFRGFRGFRGFR50%50%50%50%0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h12hs12hs12hs12hs以上以上以上以上2 2 2 2基线基线基线基线2-32-32-32-3倍倍倍倍FailureFailureFailureFailureScr 3Scr 3Scr 3Scr 3倍或倍或倍或倍或Scr Scr Scr Scr 4mg/dl4mg/dl4mg/dl4mg/dl（急剧（急剧（急剧（急剧 0.5mg/dl0.5mg/dl0.5mg/dl0.5mg/dl ）或或或或GFR GFR GFR GFR 75%75%75%75%0.3ml/kg/h0.3ml/kg/h0.3ml/kg/h0.3ml/kg/h24hs24hs24hs24hs或或或或无尿无尿无尿无尿12hs12hs12hs12hs3 3 3 3基线基线基线基线3 3 3 3倍倍倍倍或或或或4mg/dl4mg/dl4mg/dl4mg/dl，且急性增，且急性增，且急性增，且急性增高高高高0.5mg/dl 0.5mg/dl 0.5mg/dl 0.5mg/dl 或或或或on on on on RRTRRTRRTRRTLossLossLossLoss持续性持续性持续性持续性ARF=ARF=ARF=ARF=肾功能完全丧肾功能完全丧肾功能完全丧肾功能完全丧失失失失4 4 4 4周周周周ESKDESKDESKDESKDESRD3ESRD3ESRD3ESRD3个月个月个月个月1.RIFLE1.RIFLE标准：标准：ScrScr突然在突然在1-71-7天内升高且持续天内升高且持续24h24h24h24h；2.AKIN2.AKIN标准：标准：ScrScr在在4848小时内升高小时内升高AKINAKIN分期分期血肌酐血肌酐 0.5 mLkg 0.5 mLkg-1-1hh-1-1超过超过6 h6 h增至基线值的增至基线值的1.51.52.0 2.0 倍倍（RIFLERIFLE和和AKINAKIN分期分期）或或增加增加 0.0.3mg/dL3mg/dL（AKINAKIN分期分期）0.5 mLkg 0.5 mLkg-1-1hh-1-1超过超过6 h6 h增至基线值的增至基线值的(2.0(2.03.0 3.0 倍倍)尿量尿量增至基线值的增至基线值的3 3倍以上或绝对倍以上或绝对值值 354mol/354mol/(4mg/dl)且急性且急性增高增高44mol/L44mol/L(0.5 mg/dl)0.3 mLkg 6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量6.5mmol/L），严重代谢），严重代谢性酸中毒（性酸中毒（HCO3_ 15mmol/L）或急性左心衰竭）或急性左心衰竭应急诊透析。应急诊透析。对脓毒症或脓毒症性休克，应尽早开始血液透析。对脓毒症或脓毒症性休克，应尽早开始血液透析。当有下列当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。2009.10 起用起用RRT的目的是什么？的目的是什么？RRT具有的治疗潜能是什么？具有的治疗潜能是什么？the decision to start RRT should recognize the goals of therapy,keeping in mind the therapeutic potential of dialysis in general,and each dialysis modality in particular.The treatment of AKI with RRT has the following goals:i)to maintain fluid and electrolyte,acid-base,and solute homeostasis;ii)to prevent further insults to the kidney;iii)to permit renal recovery;and iv)to allow other supportive measures (e.g.,antibiotics,nutrition support)to proceed without limitation or complication.Ideally,therapeutic interventions should be designed to achieve the above goals and a systematic assessment of all these factors is key to determining the optimal timing for initiating dialysis.RRT治疗时机治疗时机权衡治疗目标并全面评估各种因素，是确定权衡治疗目标并全面评估各种因素，是确定RRT介入的最佳时机的关键！介入的最佳时机的关键！KDIGO,2012The optimal timing of dialysis forAKI is not defined.In current practice,the decision to startRRT is based most often on clinical features of volumeoverload and biochemical features of solute imbalance(azotemia,hyperkalemia,severe acidosis).KDIGO,2012 RRT治疗时机治疗时机近期的研究表明，近期的研究表明，适当早期适当早期进行进行RRTRRT，可以降低可以降低AKIAKI患者的死亡风险患者的死亡风险BUN27mmol/L(76mg/dl)开始开始RRT，死亡风险翻倍死亡风险翻倍KDIGO,2012 RRT治疗时机治疗时机RRT开始指征开始指征Scr上升基础值上升基础值3倍或倍或Scr354umol/Lor尿量尿量0.3ml/kgh，持续，持续24小时以上，或小时以上，或无尿无尿12h以上以上对于脓毒血症、对于脓毒血症、MODS、ARDS、急性重症、急性重症胰腺炎等危重病患者应及早开始胰腺炎等危重病患者应及早开始CRRTAKI患者患者RRT的治疗时机的治疗时机-何时开始？何时开始？存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动乱时应紧急启动RRT（未分级）（未分级）决定是否开始决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被床背景，是否存在能被RRT改善的病情，改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）观察尿素氮和肌酐水平（未分级）KDIGO,2012AKI患者患者RRT的治疗时机的治疗时机-何时停？何时停？患者肾功能恢复至能满足自身需要时患者肾功能恢复至能满足自身需要时停止停止RRT治疗（未分级）治疗（未分级）不建议通过使用利尿剂促进肾功能恢不建议通过使用利尿剂促进肾功能恢复或减少复或减少RRT时间或频率（时间或频率（2B）KDIGO,2012血液净化模式血液净化模式血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过连续性血液净化连续性血液净化杂合式肾替代治疗杂合式肾替代治疗血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血浆吸附血浆吸附免疫吸附免疫吸附联合技术联合技术间歇性间歇性肾脏替代治疗肾脏替代治疗（IRRT）：3-4小时/天。连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）：每天连续24小时或接近24小时。CAVHCAVHDCAVHDFA-V SCUFV-V SCUF血液净化模式血液净化模式CVVHCVVHDCVVHDFHVHF危重病人伴有危重病人伴有AKI时时CRRT与与IHD的利弊的利弊 CRRT与与IHD相比具备以下优点：相比具备以下优点：稳定的血流动力学，稳定的血流动力学，溶质清除率高溶质清除率高;持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;清除炎症介质清除炎症介质改善营养支持，保障营养补充及药物治疗改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。维持内环境稳定。缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队PDisstillthemostcommonmodalityusedinpatientsyoungerthan6yearsofage.Therelativelylowcost,technicalsimplicity,noneedforanticoagulationorplacementofcentralvenouscatheters,andexcellenttoleranceinhemodynamicallyunstablepatientsareamongthemostsignificantadvantagesofPD.TheoutcomesofcriticallyillpatientswithAKItreatedwithPDarecomparabletootherdialysismodalities.Therefore,thedecisionaboutdialysismodalityshouldbebasedonlocalexpertise,resourcesavailable,andpatientsclinicalstatus.Bonilla-FlixM.BloodPurif.2013;35(1-3):77-80.腹膜透析在腹膜透析在AKI中的应用中的应用RRT的血管通路问题的血管通路问题AKI患者选择中心静脉置入导管时，建议按以下顺序选择患者选择中心静脉置入导管时，建议按以下顺序选择静脉血管（未分级）：静脉血管（未分级）：首选右侧颈内静脉首选右侧颈内静脉其次选择股静脉其次选择股静脉第三选择左侧颈内静脉第三选择左侧颈内静脉最后优先选择优势侧的锁骨下静脉最后优先选择优势侧的锁骨下静脉推荐推荐B超下行静脉血管穿刺（超下行静脉血管穿刺（1A）在颈内静脉或锁骨下静脉置管术后，推荐在首次使用导管在颈内静脉或锁骨下静脉置管术后，推荐在首次使用导管前行胸片检查（前行胸片检查（1B）KDIGO,2012AKI患者患者RRT治疗模式的选择治疗模式的选择AKI患者可选择连续性或间断性患者可选择连续性或间断性RRT（未分级）（未分级）血流动力学不稳定者，建议予血流动力学不稳定者，建议予CRRT，不建议，不建议IRRT（2B）合并急性脑损伤或其他原因导致颅内压增高，或合并急性脑损伤或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的广泛脑水肿的AKI患者，建议予患者，建议予CRRT，不建议，不建议IRRT（2B）PD多用于儿童多用于儿童AKI患者或患者或RRT资源限制的地区资源限制的地区KDIGO,2012CVVHDF方案方案强化治疗组：强化治疗组：CVVHDF40ml/kg/h，后稀，后稀释，置换液与透析液比例释，置换液与透析液比例1：1非强化治疗组：非强化治疗组：CVVHDF25ml/kg/h，后，后稀释，置换液与透析液比例稀释，置换液与透析液比例1：1Bellomo et al.N Engl J Med 361(17):1627-1638,2009AKI患者患者RRT治疗剂量的设定治疗剂量的设定在每次在每次RRTRRT前制定前制定RRTRRT的剂量（未分级），推荐经的剂量（未分级），推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方常评估实际治疗剂量以校正治疗处方 （1B1B ）RRTRRT剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标（未分级）溶质及液体平衡的目标（未分级）AKIAKI患者间断或长期行患者间断或长期行RRTRRT时，推荐每周尿素清除时，推荐每周尿素清除率（率（Kt/VKt/V）值为）值为3.93.9（1A1A）AKIAKI患者行患者行CRRTCRRT，推荐超滤量为，推荐超滤量为20-25ml/kg/h 20-25ml/kg/h（1A1A）；通常应预设更高的超滤量（未分级）；通常应预设更高的超滤量（未分级）KDIGO,2012Ronco et al.Lancet 355:26-30,2000不同不同CVVHCVVH剂量对剂量对ARFARF患者预后的影响患者预后的影响不同不同CVVHCVVH剂量组患者生存率比较剂量组患者生存率比较Ronco et al.Lancet 355:26-30,2000Group1：20ml/(hkg)Group2：35ml/(hkg)Group3：45ml/(hkg)Ronco研究结论研究结论CVVH剂量从剂量从20ml/kg/hr增加到增加到35ml/kg/hr，患者总死亡率从，患者总死亡率从57%下降下降至至41%对于脓毒血症患者，对于脓毒血症患者，45ml/kg/hr较较35ml/kg/hr剂量进一步降低患者死亡率剂量进一步降低患者死亡率重症急性肾损伤患者肾脏替代重症急性肾损伤患者肾脏替代治疗的剂量研究（治疗的剂量研究（ATN研究）研究）Palevsky et al.N Engl J Med 359(1):7-20,2008Acute renal failure trial network（ATN）Study共纳入共纳入1124例例AKI患者，比较患者患者，比较患者60天全因天全因死亡率死亡率强化治疗组强化治疗组每周每周6次次IHD或或SLED、CVVHDF35ml/kg/h非强化治疗组非强化治疗组每周每周3次次IHD或或SLED、CVVHDF20ml/kg/hPalevsky et al.N Engl J Med 359(1):7-20,2008KaplanMeier Plot of Cumulative Probabilities of DeathPalevsky et al.N Engl J Med 359(1):7-20,2008重症急性肾损伤患者重症急性肾损伤患者RRT的剂的剂量研究（量研究（RENAL研究）研究）Bellomo et al.N Engl J Med 361(17):1627-1638,2009RENAL研究设计研究设计Bellomo et al.N Engl J Med 361(17):1627-1638,2009KaplanMeier Estimates of the Probability of DeathBellomo et al.N Engl J Med,361(17):1627-1638,2009RENAL研究结论研究结论强化治疗较非强化治疗在患者强化治疗较非强化治疗在患者90天死亡率天死亡率上无显著优势上无显著优势CVVHDF40ml/kg/h剂量较剂量较25ml/kg/h无无更大的优势更大的优势总总 结结AKI患病率在全球范围内逐年攀升，患病率在全球范围内逐年攀升，AKI常导致常导致CKD，AKI患者死亡率高患者死亡率高新的新的AKI定义和分期有利于早期发现和治疗定义和分期有利于早期发现和治疗AKIAKI是可以预防和治疗的危重肾脏病是可以预防和治疗的危重肾脏病RRT是一种是一种AKI的有效治疗措施，但在治疗时机、的有效治疗措施，但在治疗时机、方式及剂量等方面还需前瞻性、多中心、大样本方式及剂量等方面还需前瞻性、多中心、大样本的临床实验验证的临床实验验证 谢 谢！