深圳医保详解.ppt

深圳医保使用指南深圳医保使用指南XXXX电子人事行政部电子人事行政部2024/4/21 2024/4/21 周日周日一、医保享受条件二、指定就医地点三、医疗保险种类四、一档医疗保险使用说明五、二档医疗保险使用说明六、三档医疗保险使用说明七、生育保险使用说明八、医保综合知识深圳医保使用指南目 录一、医保享受条件持本市有效医保卡；按规定就医；在其他地区参加医疗保险的，不同时参加本市社会医疗保险，不重复享受社保待遇。二、指定就医地点深圳医保使用指南医疗保险基金的组成医疗保险一档：深户必须，非深户可选，公司为深户购买该档保险)深户非深户：公司均按规定为所有员工缴纳一档：企业缴费6.20%里含地方补充医疗保险0.2%二档：企业缴费0.60%里含地方补充医疗保险0.1%三档：企业缴费0.45%里含地方补充医疗保险0.05%深户非深户城镇户口地方补充医疗保险基金统筹基金统筹基金生育医疗保险基金 统筹基金统筹基金深圳医保使用指南基本医疗保险基金个人帐户个人帐户+统筹基金统筹基金(大病统大病统筹、社区门诊统筹、调剂金筹、社区门诊统筹、调剂金)三、医疗保险种类医疗保险二档：非深户选择性购买，公司为非深户城镇户口购买Tips：医保仅一档医疗保险参保人有个人账户，二档及三档无个人账户；参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按5.6%计入个人账户。深圳医保使用指南四、一档医疗保险使用说明4.1 个人账户使用4.2 门诊就医流程4.3 市内住院就医流程深圳医保使用指南四、一档医疗保险使用说明4.1 个人账户使用：正常使用范围：支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗保险费用，在定点零售药店购买市内定点医疗机构医生开具的处方购买医保目录范围内药品的费用。个人账户不足支付部分由个人自付。个人账户积累额达到1个月超过市上年度在岗职工平均工资5%的（2013年为4918元），超过部分可用于支付：本人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；本人及其已参加本市医疗保险的父母，配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费，地方补充医疗费用；本人及其已参加本市医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检，预防接种费用；参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金记账范围或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的药品，诊疗项目的费用70%由个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付（但口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型设备检查治疗费用和市政府规定的其它项目费用除外）。四、一档医疗保险使用说明深圳医保使用指南Tips：医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日；上述两项待遇不同时享受。四、一档医疗保险使用说明深圳医保使用指南4.2 门诊就医流程参保人持社保卡、病历本到社保定点医疗机构医保窗口挂号到有关科室诊疗到医疗保险缴费窗口进行费用结算到社保定点医疗门诊部就诊的到社保定点社康中心就诊的符合基本、地方补充药品及诊疗项目的门诊医疗费用30%由社保基金按规定支付70%由个人账户支付，个账不足支付的部分，参保人现金支付个人账户有余额的使用范围见“个人账户使用”个人账户无余额的参保人现金垫付，超过上年度在岗职工平均工资5%的，可报销70%，70岁以上报销80%Tips：本月参保，下月即可享受医保记账服务；未足额缴交或中断缴交费用的，次月1日起停止享受医保统筹基金支付待遇，个人账户可继续使用。四、一档医疗保险使用说明深圳医保使用指南4.3 市内住院就医流程参保人到具有住院资格的定点医疗机构就医需要住院的，门诊医生开具入院通知书参办理入院手续，交付押金住院治疗入院时无法提供医保卡办理入院之日起3日内提交逾期不提供的，住院费用不予医保记账到住院收费处办理出院结算自付住院起付线：市内一级及以下医院100元，市内二级医院200元，市内三级医院300元，市外已按规定转诊或备案的400元，未按规定转正或备案的1000元，住院起付线以下的费用自付）属基本医保目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例由基本医疗基金记账，属地补医疗目录范围的，按90%的比例由地补医疗基金记账自费部分，超最高支付限额部分、比例自付部分，由个人现金支付（其中本人或已绑定家庭统筹的一档医保个人账户累计超上年度在岗员工月平均工资的，可用于支付自费部分以外的费用五、二档医疗保险使用说明5.1 门诊就医待遇5.2 门诊就医流程5.3 住院就医流程深圳医保使用指南五、二档医疗保险使用说明深圳医保使用指南5.1 门诊就医待遇 二档医保参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元；参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其它定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按上述规定支付费用的90%；由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个二档参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不超过1000元。五、二档医疗保险使用说明深圳医保使用指南5.2 门诊就医流程持社保卡、病历本到绑定的社康中心医保窗口挂号到有关科室诊疗转往绑定社康中心所属的结算医院现金结账再到结算医院按规定报销到社康中心的医保缴费窗口进行结算到结算医院的医保缴费窗口进行结算转往结算医院以外的医疗机构参保人因病情危急需抢救的因病情需要逐级转诊因病情需要逐级转诊Tips：经结算医院转诊或因急诊在结算医院以外的医疗机构发生的门诊费用，回结算医院按应支付的90%报销；未经结算医院转诊，在结算医院以外的医疗机构发生的非急诊门诊医疗费用不予报销。五、二档医疗保险使用说明深圳医保使用指南5.3 住院就医流程参保人到具有住院资格的定点医疗机构就医需要住院的，门诊医生开具入院通知书参办理入院手续，交付押金住院治疗入院时无法提供医保卡办理入院之日起3日内提交逾期不提供的，住院费用不予医保记账到住院收费处办理出院结算自付住院起付线：市内一级及以下医院100元，市内二级医院200元，市内三级医院300元，市外已按规定转诊或备案的400元，未按规定转正或备案的1000元，住院起付线以下的费用自付）属基本医保目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例由基本医疗基金记账，属地补医疗目录范围的，按90%的比例由地补医疗基金记账自费部分，超最高支付限额部分、比例自付部分，由个人现金支付（其中已绑定家庭统筹的一档医保个人账户累计超上年度在岗员工月平均工资的，可用于支付自费部分以外的费用Tips：二档医保住院待遇与一档医保一样六、三档医疗保险使用说明深圳医保使用指南6.1 门诊就医待遇6.2 门诊就医流程6.3 住院就医流程六、三档医疗保险使用说明深圳医保使用指南6.1 门诊就医待遇 三档医保参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元；参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其它定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按上述规定支付费用的90%；由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个三档参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不超过1000元。Tips：三档医保门诊待遇与二档医保一样六、三档医疗保险使用说明深圳医保使用指南6.2 门诊就医流程持社保卡、病历本到绑定的社康中心医保窗口挂号到有关科室诊疗转往绑定社康中心所属的结算医院现金结账再到结算医院按规定报销到社康中心的医保缴费窗口进行结算到结算医院的医保缴费窗口进行结算转往结算医院以外的医疗机构参保人因病情危急需抢救的因病情需要逐级转诊因病情需要逐级转诊Tips：与二档医保门诊就医流程一样六、三档医疗保险使用说明深圳医保使用指南6.3 住院就医流程参保人到绑定社康中心门诊就医，病情需要住院治疗的到结算医院门诊就医，病情需要住院的，由门诊医生开入院通知书，办理入院手续，交付押金住院治疗入院时无法提供医保卡办理入院之日起3日内提交逾期不提供的，住院费用不予医保记账到住院收费处办理出院结算住院结算记账金额=（医保合计费用*90%-起付线）*院级支付比例起付线：市内一级及以下医院100元，市内二级医院200元，市内三级医院300元，市外已按规定转诊或备案的400元，未按规定转正或备案的1000元，住院起付线以下的费用自付）院级支付比例：市内一级及以下医院85%，市内二级医院80%，市内三级医院75%，市外医院70%。七、生育保险使用说明深圳医保使用指南7.1 参保对象及缴费标准7.2 产前检查7.3 市外生育报销条件七、生育保险使用说明深圳医保使用指南7.1 参保对象及缴费标准 生育保险实行捆绑参保，参加一档和二档医疗保险的需同时参加生育医疗保险，不可单独参加。参加一档医疗保险的，生育医疗保险按一档医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交；参加二档医疗保险的，生育医疗保险按二档医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交。7.2 产前检查检查次数检查孕周检查次数检查孕周第一次检查13周之前第七次检查32-34周第二次检查16-18周第八次检查34-36周第三次检查20-24周第九次检查37周第四次检查24-28周第十次检查38周第五次检查28-30周第十一次检查39周第六次检查30-32周第十二次检查40周七、生育保险使用说明深圳医保使用指南7.3 市外生育报销条件参保人符合计划生育政策的，其产前检查分娩住院，产后访视，计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。（费用发生12个月内）；参保人在国内异地发生的生育医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对时间发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以保险。（费用发生12个月内）八、医保综合知识深圳医保使用指南8.1 市外医疗费用报销须知 被长期派驻市外的深户在职员工，应在当地就诊发生医疗费用前，事先向所属社会保险机构办理异地工作登记备案手续；因在市外出差，探亲，在国外或港澳台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对时间发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销；参保人在国内异地发生的生育医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。参保人自行转诊在国内异地发生的主要医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按规定在市外定点医院就诊的降低20个百分点，在市外非定点医院就医的降低40个百分点予以报销。八、医保综合知识深圳医保使用指南8.2 基本医疗保险住院报销比例 一档，二档医保参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用参见4.3市内住院就医流程；三档医保参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用报销见6.3住院就医流程；三档医保参保人因公外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按就诊医院的住院支付标准的90%报销。每个医疗年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额为：连续参保时间最高限额不满6个月上年度在岗职工平均工资*1满6个月不满12个月上年度在岗职工平均工资*2满12个月不满24个月上年度在岗职工平均工资*3满24个月不满36个月上年度在岗职工平均工资*4满36个月不满72个月上年度在岗职工平均工资*5满72个月以上上年度在岗职工平均工资*6Tips：按医保规定支付的基本医疗费用超过该支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。八、医保综合知识深圳医保使用指南8.3 参保人住院医疗费用报销标准 一档，二档医保参保人床位费最高不超过市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级双人房价格的第一档；三档医保参保人床位费最高不超过B级三人房价格的第一档。参保人发生的住院药品费用或基本医疗费用，属于基本医疗保险药品目录范围或基本医疗保险诊疗项目目录范围和一般医用材料的，退休人员按95%，其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基本记账范围；参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或 置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付：材料类型报销比例国产材料实际价格的90%进口材料实际价格的60%八、医保综合知识深圳医保使用指南8.4 地方补充医疗保险支付比例地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%；列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用；每个医疗年度地方补充医疗保险基金最高支付限额为：连续参保时间最高限额不满6个月1万元满6个月不满12个月5万元满12个月不满24个月10万元满24个月不满36个月15万元满36个月不满72个月20万元满72个月以上100万元Tips：参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗超过该支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。八、医保综合知识深圳医保使用指南8.5 缴费年限中断处理用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。深户参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳；连续参保时间是指参保人在本市时间缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算；累计超过3个月的，重新计算参保年限。参保人一次性缴交医疗保险费的，自缴交月次月1日起逐月计算其连续参保时间。8.6 三种医保间的转换用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。参保人重新选择医疗保险形式的，起参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。一档和二档医保 参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换；8.7 门诊大病待遇门诊大病享受条件 向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。可享受起始时间 参保人连续参保时间满36个月的，自申请之日起享受；连续参保时间未满36个月的，自是社会保险机构核准之日起享受。由基本医疗保险大病统筹基金，地方补充医疗保险基金按比例报销：八、医保综合知识深圳医保使用指南Tips：门诊大病项目慢性肾功能衰竭门诊透析；器官移植后门诊用抗排斥药；恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；血友病专科门诊；再生障碍性贫血专科门诊；地中海贫血专科门诊；颅内良性肿瘤专科门诊，连续参保时间报销比例未满12个月60%满12个月未满36个月75%满36个月90%八、医保综合知识深圳医保使用指南8.8 大型医疗设备检查和治疗流程一档参保人二档，三档参保人门诊因病情需使用大型医疗设备检查、治疗，住院期间因病情需使用大型医疗设备检查、治疗，向定点医疗机构专科医生或急诊医生申请科主任签字，医保办审核盖章费用按应支付的80%由基 本医保大病统筹基金记账，其余现金支付院内无设备，需到院外进行院内检查，治疗主诊医生填申请科主任签字，医保办审核盖章纳入当次住院费用一并结算费参保人先全额垫付现金，再凭发票回医院报销，费用纳入当次住院费用一并结算门诊使用大型医疗设备检查和治疗，费用需自理Tips：大型医疗设备检查和治疗项目：心脏彩超心电图CT核磁共振成像单光子发射计算机断层显像颅内多普勒血流图体外震波随时治疗肾，胆结石高压氧舱治疗数字减影血管造影介入治疗伽马射线立体定向治疗其它符合规定的深圳医保使用指南案例一:陈先生连续一档参保9个月，在2013年12月患了再生障碍性贫血，入住市三级医院，住院期间共花医疗费用30万，其中20万是属医保报销的医疗费用。社保可报多少？自付多少？基本医疗保险限额:2013年均工资(月均数4918元12个月)2倍=118032元医保报销:200,000元 起付线300元 X 基金支付90%=179,730元*按支付限额118,032元报销 医保报销:234,016元地方补充医疗保险限额:满半年不满一年5万元超出基本医疗限额的部份(179,730元-118,032元)=61,698元61,698元 补充医疗支付90%=55,528元*按支付限额50,000元报销超过地方补充医疗限额部分：由地方补充医疗保险基金支付50%（300,000元 118,032元-50,000元）*50%=65,984元个人自付:65.984元自付部份:300,000元 234,016元=65,984元深圳医保使用指南谢谢如有疑问，请提问！