特发性室早定位与消融.ppt

特发性室早特发性室早/室速的定位与消融室速的定位与消融心电向量的形成心电向量的形成室早室早/室速定位与鉴别室速定位与鉴别实战练习实战练习心电图形成的原理心电图形成的原理普通心电图的产生普通心电图的产生：将不同时间（每一瞬间）心脏的综合心电向量将不同时间（每一瞬间）心脏的综合心电向量按时间形成的先后顺序一个个连接起来，形成一个按时间形成的先后顺序一个个连接起来，形成一个三维空间的立体向量环（在一次心脏搏动中）立体三维空间的立体向量环（在一次心脏搏动中）立体的三维向量环，经过两次投影，即得到我们常见的的三维向量环，经过两次投影，即得到我们常见的心电图心电图第第1 1次投影次投影：立体三维图变成平面二维图（得到心向：立体三维图变成平面二维图（得到心向量图）量图）第第2 2次投影次投影：二维平面的心向量图再投影到不同的导：二维平面的心向量图再投影到不同的导联（探查电极）（联（探查电极）（X X，Y Y，Z Z轴），则得到常见的心电轴），则得到常见的心电图（一维）图（一维）心电综合向量原则：平行四边行第一次投影图第一次投影图额面额面BeilayBeilay六轴系统六轴系统第二次投影图第二次投影图额面导联额面导联心室除极方向心室除极方向起始向量：左起始向量：左右，上右，上下下最大向量：右最大向量：右左，上左，上下下 终末向量：左终末向量：左右，下右，下上上（与心脏激动经希浦系统的（与心脏激动经希浦系统的分布和传导方向相一致）分布和传导方向相一致）下壁导联：下壁导联：AVF AVF左侧导联：左侧导联：AVL AVL 横面导联横面导联心室除极方向心室除极方向起始向量：左起始向量：左右右 后后前前 最大向量：右最大向量：右左左 前前后后 终末向量：左终末向量：左右右 后后前前右侧，前侧导联右侧，前侧导联:V1:V1左侧，后侧导联：左侧，后侧导联：V5 V6V5 V6心电向量的形成室早/室速定位与鉴别实战练习特发性室早特发性室早/室速的分类室速的分类p左左,右流出道室早右流出道室早/速速p二尖瓣二尖瓣,三尖瓣环室早三尖瓣环室早/速速p分支型室速分支型室速pHisHis旁室早旁室早/速速p心外膜室早心外膜室早/速速p其他部位其他部位流出道室早流出道室早/室速定位室速定位1 1定定左右左右主要根据主要根据V1V1、V6V6的的QRSQRS波群主波方向：波群主波方向：(1)(1)起源于左心室：起源于左心室：V1V1主波向上，主波向上，V6V6主波向下主波向下(RBBB(RBBB）(2)(2)起源于右心室：起源于右心室：V1V1主波向下，主波向下，V6V6主波向上主波向上(LBBB)(LBBB)左室来源左室来源 V1(+)V6(-),RBBBV1(+)V6(-),RBBB右室来源右室来源V1V1（-）V6(+),LBBBV6(+),LBBB2.2.定定上上(房室瓣部房室瓣部)下下(心尖部心尖部)主要根据主要根据、aVFaVF的的QRSQRS波方向：波方向：(1)(1)起源于上部，主波向上；起源于上部，主波向上；(2)(2)起源于下部，主波向下。起源于下部，主波向下。流出道室早流出道室早/速速3.3.定定游离壁游离壁/间隔面间隔面游离壁游离壁:1.:1.、aVFaVF的的QRSQRS波群波群R R波下降支波下降支有切迹有切迹 2.2.胸导联移形胸导联移形晚晚(V4(V4或以后），或以后），V2V2的的S S波波3.0mV3.0mV 3.aVR 3.aVR及及aVLaVL负向，且负向，且aVRaVLaVRaVL间隔面间隔面:1.:1.、aVFaVF的的QRSQRS波群波群R R波较游离壁一般波较游离壁一般无切迹无切迹 2.2.胸导联移形较胸导联移形较早早(V2(V2V4V4），），V2V2的的S S波波3.0mV3.0mV 3.aVR 3.aVR及及aVLaVL负向，且负向，且avRaVLavRaVL右室流出道室早右室流出道室早/速速4.4.定定前中后前中后（导联）导联）RAO30右室流出道室早右室流出道室早/速速AP肺动脉瓣上来源：下壁导联的R波较瓣下电压明显高尖，尤其R+R+RaVF电压7.0mV；RV2SV2更大，导联移形较早，多数在V2V3，应考虑主肺动脉起源的可能，尤其在右心室流出道标测、消融无效者，应及时将导管送至肺动脉干进行标测和消融。左室流出道室早左室流出道室早/速速3.3.定定主动脉瓣上主动脉瓣上（左、右及无冠窦）与（左、右及无冠窦）与瓣下瓣下（AMCAMC及及左心室间隔基底段上部（有希氏束电位而无法消左心室间隔基底段上部（有希氏束电位而无法消融）融）左室流出道室早左室流出道室早/速速左冠状动脉窦内室早左冠状动脉窦内室早AMCAMC起源室早起源室早V1V1起始端可见小起始端可见小q q波波左右流出道室早左右流出道室早/速鉴别诊断速鉴别诊断左右流出道室早左右流出道室早/速鉴别诊断速鉴别诊断R R波时限指数波时限指数=B/A=B/AR/SR/S振幅指数振幅指数=C/D=C/DV2 transition ratioB/(BC)PVCE/(EF)SR0.6Predicted LVOT originJ Am Coll Cardiol 2011;57:225562 流出道室早流出道室早/速来源鉴别诊断速来源鉴别诊断SRPVC流出道室早流出道室早/速来源鉴别诊断速来源鉴别诊断Zhang FX,et al.Europace.2009;11(9):1214-20.流出道室早流出道室早/速判定法则速判定法则p左左,右流出道室早右流出道室早/速速p二尖瓣二尖瓣,三尖瓣环室早三尖瓣环室早/速速p分支型室速分支型室速pHisHis旁室早旁室早/速速p心外膜室早心外膜室早/速速p其他部位其他部位二尖瓣环室早二尖瓣环室早/速（横面）速（横面）二尖瓣环在解剖学上位于左室的最后方，此处起二尖瓣环在解剖学上位于左室的最后方，此处起源的室早除极方向正对胸前导联。故其特点为源的室早除极方向正对胸前导联。故其特点为RBBBRBBB，胸前导联移行在胸前导联移行在V1V1或或V2,V2,在在V2-6V2-6导联表现导联表现为为单向单向R R波或波或RsRs波波后间隔后间隔V1V1呈呈qrqr、qRqR或或QRQR后侧壁后侧壁V1V1呈单向呈单向R R波波二尖瓣环室早二尖瓣环室早/速速(额面额面)二尖瓣环前上部位二尖瓣环前上部位(前侧壁、前间隔前侧壁、前间隔)的室早除极方向向的室早除极方向向下下，AVFAVF以以正正向波为主向波为主二尖瓣环后下部位二尖瓣环后下部位(后间隔、后侧壁后间隔、后侧壁)的室早除极方向向的室早除极方向向上上，AVFAVF以以负负向波为主；向波为主；侧壁侧壁/间隔：间隔：AVFAVF切迹切迹二尖瓣环室早二尖瓣环室早/室速定位室速定位二尖瓣环室早二尖瓣环前侧壁和左冠窦鉴别诊断二尖瓣环前侧壁和左冠窦鉴别诊断左冠状窦左冠状窦/二尖瓣环前侧二尖瓣环前侧壁壁:胸前导联移行较早，胸前导联移行较早，AVFAVF主波朝上，形态主波朝上，形态相似，相似，鉴别点：鉴别点：1.1.左冠状窦左冠状窦V1V1有明确的有明确的S S或或s s波，波，V6V6无无s s波；波；2.2.二尖瓣环前侧壁二尖瓣环前侧壁V1V1单相单相R R波，波，V6V6有有s s波（相对于左波（相对于左冠窦而言，为游离壁所以冠窦而言，为游离壁所以图形更像图形更像RBBBRBBB）三尖瓣环室早三尖瓣环室早/速（横面）速（横面）胸导联：胸导联：V1(-),RBBBV1(-),RBBB三尖瓣室早三尖瓣室早/速（额面）速（额面）1.1.三尖瓣环在解剖上三尖瓣环在解剖上位于心脏的位于心脏的右右方，方，左左侧导联侧导联I I、aVLaVL、V5V5、V6V6呈呈正向正向R R波波2.2.三尖瓣环三尖瓣环上上部：部：AVFAVF以以正向波正向波为主为主三尖瓣环三尖瓣环下下部：部：AVFAVF以以负向波负向波为主；为主；三尖瓣环室早三尖瓣环室早/速速3.3.游离壁：游离壁：QRSQRS波时限波时限长长,且终末部可见且终末部可见切迹切迹或顿挫或顿挫；V1V1起始部多可见起始部多可见r r波，且移形波，且移形晚晚 （V4)V4)间隔部：间隔部：QRSQRS波时限波时限短短，无无切记或顿挫；切记或顿挫；V1V1多呈多呈QSQS型，且移形型，且移形早早（V3)V3)三尖瓣环和三尖瓣环和RVOTRVOT鉴别诊断鉴别诊断三尖瓣环三尖瓣环AVFAVF极少极少同时呈正向同时呈正向R R波，波，aVLaVL呈正向呈正向R R波。波。RVOT RVOT AVFAVF均为正均为正向向R R波，波，aVLaVL呈呈QSQS或或rSrS波。波。p左,右流出道室早/速p二尖瓣,三尖瓣环室早/速p分支型室速pHis旁室早/速p心外膜室早/速p其他部位左室分支型室速左室分支型室速1.1.多数起源于左室中后间隔部即左后分支蒲肯野多数起源于左室中后间隔部即左后分支蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分支区域。纤维网处，少数则起源左前分支区域。2.2.发生机制以折返机制为主发生机制以折返机制为主3.3.中青年男性多见，绝大多数为持续性单形室速中青年男性多见，绝大多数为持续性单形室速左后分支型室速左后分支型室速RBBB V1RBBB V1（+）LADLAD，AVLAVL较较RR波振幅高波振幅高左后分支型室速左后分支型室速左前分支型室速左前分支型室速RBBB V1(+)，RAD，较较R振幅更高振幅更高分支型室速机制分支型室速机制窦律时靶点处可记录到浦氏电位窦律时靶点处可记录到浦氏电位(PFP)(PFP)，无舒张期电位，无舒张期电位(DP)(DP)PFPDPA:Sinus RhythmB:Ventricular Tachycardial 逆传支逆传支：左后分支左后分支 前传支前传支：异常的浦：异常的浦氏纤维氏纤维PFPDPDP分支型室早分支型室早/速标测速标测1.1.蒲氏纤维激动时形成蒲氏纤维激动时形成PfPf电位电位2.Pf2.Pf出现在希氏束后出现在希氏束后QRSQRS波前波前20-60ms20-60ms3.3.类希氏束电位：类希氏束电位：高频、低振幅、短时程高频、低振幅、短时程解解剖标测重要点位剖标测重要点位 (在窦性心律及在窦性心律及VTVT发作时均可被记录到；范围比较发作时均可被记录到；范围比较广在广在2-4cm2-4cm区域内都可记录到区域内都可记录到)PFPPFP特征特征HISPBPPPP分支型室早分支型室早/速标测速标测舒张晚期电位舒张晚期电位(DP)(DP)特征特征1.1.舒张晚期电位是消融中较舒张晚期电位是消融中较PfPPfP更重要更重要的靶点电位的靶点电位2.2.舒张晚期电位：舒张晚期电位：为室速时折返区于为室速时折返区于PfPf前记录到前记录到的高频、低振幅电位的高频、低振幅电位。3.3.其记录区域小于其记录区域小于PfPf区域区域激动标测消融的重激动标测消融的重要电位要电位 (舒张电位和舒张电位和PfPf电位平均较电位平均较QRSQRS波提前波提前50-60ms50-60ms和和30-40ms)30-40ms)Tsuchiya T,Circulation,1999,11:2408-2413.Tsuchiya T,Circulation,1999,11:2408-2413.分支型室早分支型室早/速标测速标测PfPPfP和和DPDP记录部位记录部位左后分支左后分支左心室间隔左心室间隔左前分支左前分支记录记录PP部位部位记录记录DP部位部位缓慢传导部位缓慢传导部位记录记录PP部位部位记录记录DP部位部位左室间隔面左室间隔面缓慢缓慢传导传导区区DPDPPPPPDPDPPPPP左后分支左后分支左前分支左前分支分支型室早分支型室早/速标测速标测p心动过速时最早心动过速时最早P P电位处消融电位处消融p心动过速时心动过速时DPDP指导下消融指导下消融p解剖消融解剖消融p窦律下最早逆传窦律下最早逆传P P电位处消融电位处消融IaVFV1ABLdHBEdCSpCSdA.VT时时B.VT时时23 msDPDPPPPP30 ms10 msAA25 ms分支型室早分支型室早/速标测速标测左后分支室速靶点图左后分支室速靶点图RAO 30LAO45左后分支消融前后左后分支消融前后ECGECG变化变化解剖消融终点：左后分支阻滞（解剖消融终点：左后分支阻滞（AVFAVF小小q q波波,r,r波振幅增大）波振幅增大）p左,右流出道室早/速p二尖瓣,三尖瓣环室早/速p分支型室速pHis旁室早/速p心外膜室早/速p其他部位HISHIS旁室早旁室早/速速1.1.V1V1呈呈QSQS形形,胸导移行早，在胸导移行早，在V2-V3V2-V3导联导联2.2.II III AVFII III AVF导联导联R R波较低，波较低，IIIIIIIIII3.3.I V5 V6RI V5 V6R波较高波较高4.4.aVLaVL导联呈导联呈R R形、形、RSRRSR形、形、RRRR形形与三尖瓣环间隔部的鉴别点：与三尖瓣环间隔部的鉴别点：I I特别高特别高IIIRIIRIIIRIIRHISHIS旁室早旁室早/速速HISHIS旁室早旁室早/速激动标测速激动标测Ouyang F ET AL JACC 2002;39:500HISHIS旁室早旁室早/速消融速消融靶点靶点HisHis波波 0.1mV0.1mV，距最大，距最大HisHis波波5mm5mm持续透视，使用持续透视，使用SR0SR0支撑支撑50-5550-55心电向量的形成室早/室速定位与鉴别实战练习CASE 1CASE 1:ROVT FORWARD SEPTALZhang FX,et al.Europace.2009;11(9):1214-20.流出道室早流出道室早/速判定法则速判定法则CASE 2CASE 2 LEFT POSTERIOR 左后分支型室速左后分支型室速RBBB V1RBBB V1（+）LADLAD，AVLAVL较较RR波振幅高波振幅高CASE 3CASE 3 LCC左室流出道室早左室流出道室早/速速CASE 4 CASE 4 RVOT FORWARD SEPTALZhang FX,et al.Europace.2009;11(9):1214-20.流出道室早流出道室早/速判定法则速判定法则CASE 5CASE 5 MA TWO POINT二尖瓣环室早二尖瓣环室早/室速定位室速定位CASE 6CASE 6 MA TWELVE POINT二尖瓣环室早二尖瓣环室早/室速定位室速定位CASE 7CASE 7 TA EIGHT POINT三尖瓣室早三尖瓣室早/速（额面）速（额面）1.1.三尖瓣环在解剖上三尖瓣环在解剖上位于心脏的位于心脏的右右方，方，左左侧导联侧导联I I、aVLaVL、V5V5、V6V6呈呈正向正向R R波波2.2.三尖瓣环三尖瓣环上上部：部：AVFAVF以以正向波正向波为主为主三尖瓣环三尖瓣环下下部：部：AVFAVF以以负向波负向波为主；为主；三尖瓣环室早三尖瓣环室早/速速3.3.游离壁：游离壁：QRSQRS波时限波时限长长,且终末部可见且终末部可见切迹切迹或顿挫或顿挫；V1V1起始部多可见起始部多可见r r波，且移形波，且移形晚晚 （V4)V4)间隔部：间隔部：QRSQRS波时限波时限短短，无无切记或顿挫；切记或顿挫；V1V1多呈多呈QSQS型，且移形型，且移形早早（V3)V3)CASE 8CASE 8 between LCC and RCC左右流出道室早左右流出道室早/速鉴别诊断速鉴别诊断R R波时限指数波时限指数=B/A=B/AR/SR/S振幅指数振幅指数=C/D=C/D左室流出道室早左室流出道室早/速速CASE 9CASE 9 RVOT FORWARD FREEWALLCASE 10CASE 10 RVOT BACKWARD SEPTALCASE 11CASE11 RVOT BACKWARD SEPTUMCASE 12CASE 12RVOT BACKWARD FREEWALLCASE 13CASE 13 CASE 13 TA TEN POINTtrainingCASE 14THANK YOUSeekCharacteristicStep