离休干部医药费单独统筹医疗定点协议.doc

离休干部医药费单独统筹医疗定点协议

甲方： （以下简称“甲方”）
乙方： （以下简称“乙方”）

离休干部是党和国家的宝贵财富。为方便离休干部医疗，甲方委托乙方为*******离休干部医药费单独统筹的定点医院。为保障离休干部的医疗服务质量，经甲乙双方共同协商，一致同意签订如下协议：
第一条 甲方确定乙方作为*******离休干部医药费单独统筹的定点医疗机构，乙方应认真执行《*******离休干部医药费单独统筹管理实施细则、《*******离休干部医药费单独统筹定点医疗机构服务质量考核和奖惩暂行办法》及相关配套规定，主动向离休干部宣传有关医疗的相关政策，共同做好宣传解释工作。
第二条 乙方在为离休干部提供医疗服务时，药品目录、诊疗项目和服务设施范围按照《*******离休干部医药费单独统筹管理实施细则（试行）》规定的范围执行。甲方按照规定的目录统一结算。
第三条 甲方负责提供在乙方就医的离休干部名单及相关资料，及时向乙方通报离休干部医药费单独统筹的政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方负责为甲方提供名单内的离休干部（年度定点选择乙方医院并已及时在乙方备档或转诊到乙方医院），在就诊过程中所发生的医疗费用实行记账管理，费用分别结算。乙方对未在乙方办理备案手续或非转诊的离休干部就诊所发生的费用，不进行记账管理。
第四条 乙方应有一名院领导负责离休干部医药费单独统筹工作，并配备专（兼）职管理人员，做好医疗服务管理工作，乙方应在规定的服务范围内，本着方便就医、保障医疗的原则，给予离休干部优先照顾。乙方应按甲方要求提供离休干部医疗服务过程中费用的明细情况和有关数据。甲方如需查看离休干部病历及有关资料等，乙方应予以配合。如遇信息系统出现故障，无法实施电脑记账，在此期间离休干部的门诊费用暂改为现金或手工记账结算，住院费用待信息故障排除后，由乙方负责补入。
第五条 按照离休干部医药费单独统筹计算机系统进行离休干部医疗统筹的核算与管理。乙方所使用的有关离休干部管理软件，应尽量与甲方管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求。数据上传的相关通信费用等，由甲方负担。
第六条 甲方负责向离休干部发放《离休干部医疗卡》（以下简称医疗卡）、《专用病历和处方》（加盖甲方公章）。乙方在诊疗过程中应认真审核医疗卡、《专用病历和处方》，并加盖定点医院专用章，详细记录疾病诊断结果、治疗用药方案。病历记载与费用清单不相符费用，甲方不予支付。离休干部医疗卡挂失和更改的，甲方应及时通知乙方；甲方未及时通知的，乙方不承担相应经济责任。
第七条 乙方应在离休干部住院期间及时、免费向住院离休干部提供一日费用清单或相关的查询费用服务，不得将个人自付费用变通处理。否则，所发生的费用市公医办有权拒付。离休干部住院治疗期间，个人医疗卡由离休干部本人负责保管。
第八条 乙方必须为离休干部提供符合离休干部医药费单独统筹服务范围和收费标准的住院床位。离休干部的床位费按最高不超过**元／天、空调费***元／天的标准，由甲方与定点医院结算。离休干部个人包间或其它超标要求的，超出部分由离休干部个人全额支付。
第九条 乙方应技术和设备等原因不能诊治的疾病，应按有关规定及时为离休干部办理转诊手续，并按审批权限报批。对符合转诊条件，而乙方未及时转诊造成离休干部健康损害的，乙方应承担相关的责任。
第十条 乙方应为离休干部建立门诊及住院病历，所做的就诊记录应清晰、准确、完整；由医院审核批准的各类医学资料的存放应符合卫生部的要求，以备检查。门诊处方等有关资料至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。
第十一条 乙方在为离休干部提供医疗服务时，必须使用《专用病历和处方》，并严格按照******文件要求的药品范围和处方计量开药，即急性病不超过3天量，一般性疾病不超过7天量，慢性病不超过半个月，同类药品未使用完不允许重复开药，且同一种疾病使用同一类药品一剂型时不得超过2种。
第十二条 定点医院要坚持少花钱、治好病的原则，能用平价药不用贵重药，能用国产药不用合资或进口药，不得经营销售营养滋补品或药品以外的商品。
第十三条 定点医院在使用《药品目录》范围外的药品和提供《诊疗范围》外的诊疗服务时，须事先征得离休干部本人或家属的同意、签字，并自行缴费后方可使用，否则发生的自费费用离休干部有权拒付，由乙方承担相应经济责任。
第十四条 乙方要本着方便就医、保障医疗的原则，在离休干部门诊、检查、住院、用药等方面给予优先照顾，并设立离休干部挂号、结算、取药专用窗口，免收挂号诊疗费（含专家门诊费）。
第十五条 下列情况一经核实，甲方不予支付费用，相关费用由乙方或离休干部本人承担（急诊、抢救除外）。
1）使用未经物价部门核定的自行定价的医疗服务、诊治项目，或擅自抬高收费标准及分解收费等所发生的费用；
2）未按相关规定办理备案、审批手续，发生的费用；
3）病案记载与传送到甲方结算清单内容不相符合的费用；
4）甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用，或医护人员骗取离休干部医药费统筹资金的，在结算时扣除3倍虚报费用，并报*******医药费单独统筹领导小组处理，触犯刑律的，甲方可向司法机关举报。
第十六条 按本协议的不予支付的费用或扣款，甲方应提供扣款依据，并出具书面意见。乙方对经证实确属违反本协议的费用，应按有关规定和要求整改，不得变相转嫁收费。
第十七条 各定点医院在给离休干部记入医疗费用时，应由收费处人员同时将发生的医疗费用记入离休干部《专用病历和处方》中的离休干部医疗费用明细表。
第十八条 甲方每季度未按实际发生的离休干部医药费与乙方结算一次。结算时预留当季实际发生离休干部医药费的10％作为考核金，待年底考核后视情况给予返还。乙方于下一季度第一个月的15天工作日前将上季度离休干部门诊及出院病人医疗费用明细表报甲方，以便审核结算。
第十九条 离休干部医药费单独统筹管理系统未正式实施前，离休干部凭离休证和《专用病历和处方》到个人选定的医院记账看病。
第二十条 本协议未尽事宜，甲乙双方以换文方式进行补充，效力与本协议相同。
第二十一条 本协议有效期自2011年1月1日起至2011年12月31日止。一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：（盖章） 乙方：（盖章）

负责人（签名）： 负责人（签名）：

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