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1、 浙江省公路、水运工程工地试验室 技术考核申请表 工程名称： 申请单位： （公章） 申请时间： 年 月 日 丽水市交通工程质量监督站制 填 表 说 明 根据《浙江省公路水运工程试验检测管理办法》（浙交〔2008〕167号文）和《浙江省公路水运工程工地试验室技术考核实施细则》（浙交监〔2008〕54号文）的有关要求，施工、监理单位在向我站提出工地试验室技术考核申请时
2、必须具备以下条件： 1、填写《浙江省公路水运工程工地试验室技术考核申请表》，须经建设（业主）单位审核同意并加盖公章。 2、母体试验检测机构负责人签发的对工地临时试验室的授权书（包括授权本工程的检测人员和试验检测范围）。 3、试验仪器设备及检测人员须全部到位，且仪器设备经过计量检定/校准/测试或自校。 4、试验用房面积和布局应能满足实际需要，标养室应能有效控制温、湿度，水泥室、力学室应安装空调。 5、工地试验室应制定试验检测工作计划、质量保证体系，规定试验检测频率，采用统一格式的试验检测台帐，并将工地试验室工作职责、试验检测人员岗位职责、组织机构框图、主要设备操作规程等上墙。 6、
3、工地试验室应配备“公路工程试验数据处理系统（HT-DPS）”软件。 本申报材料一式两份，质量监督机构及申报单位各存档一份。 提供证明材料及附件目录 1、母体试验检测机构《等级证书》及业务范围（证书副本）复印件。 2、母体试验检测机构对工地试验室授权书原件。 3、工地试验室试验检测人员从业资格证书、职称证书、毕业证书、聘用合同复印件。 4、试验仪器设备计量检定、校准、测试证书或自校记录复印件。 5、对外委托试验参数需提供受委托试验检测机构的《等级证书》、业务范围（证书副本）、《计量认证合格证书》复印件。 6、本项目执行的标准、规范、规程文件清单。 7、试
4、验检测管理台帐目录。 8、质量保证体系及试验检测工作制度。 9、针对本项目的试验检测工作计划，如试验检测工作安排、试验检测频率等。 10、受委托设立工地试验室的除提供以上资料还须提供受委托试验检测机构的《等级证书》、《计量认证合格证书》、委托合同复印件。 目 录 一、工地试验室基本情况 二、工地试验室检测人员情况 三、标书承诺试验检测人员与实际到位情况对照表 四、工地试验室仪器设备清单 五、标书承诺试验检测仪器设备与实际到位情况对照表 六、工地试验室检测项目清单 七、执行的标准、规范、规程清单 八、外委试验检测项目情况 九、工地试验室平
5、面布置图 十、审查意见 一、工地试验室基本情况 工程名称 工地试验室 名 称 通信地址 邮 编 电 话 施工或监理 单位名称 工地试验室 设立方式 自建（ ） 委托（ ） 所属单位试验 检测机构名称 资质等级 证书编号 试验室负责人 姓名 证书专业 职称 证书编号 人员情况 试验检测人员数量 高级/中级/初级职称人数 / / 其中试验检测工程师/试验检测员人数 / 房屋面积 （㎡/间） / 其中试验室 （㎡
6、/间） / 标养室 （㎡/间） / 仪器设备总数（台套） 总价值（万元） 工程合同工期 年 月 日 至 年 月 日 申请的试验 项目及参数 申请的试验项目及参数参考《浙江省公路水运工程工地 试验室技术考核实施细则》（浙交监〔2008〕54号文） 附件一要求，如有增项需经我站批准。 授 权 书 因 工程建设的需要，经研究决定成立 工地试验室，授权 为试验室负责人，全权负责试验室的行政和技术业务工作。母体试验检测机构将加强对工地试验室
7、的管理，并对工地试验室的试验检测行为及检测结果承担法律责任。 同时任命 为试验检测员。 同意开展的试验检测项目及参数为：
8、 母体试验检测机构名称（盖章） 授权人： 年 月 日 二、工地试验室检测人员情况 序号 姓 名 岗位 性别 出生年月 最高学历 技术职称 工作 年限 持执业资格证书情况 参加培训情况 专业 等级 证书编号 等级 证书编号 1 2 3 4
9、 5 6 7 8 注：附考试合格证书、培训证书、职称证书、毕业证书、聘用合同（复印件）。 三、投标书承诺试验检测人员与实际到位情况对照表 序 号 标书承诺情况 实际到位情况 姓 名 出生 年月 岗位 职 称 执业资格证书编号 从事试验 检测年限 姓 名 出生 年月 岗位 职称 执业资格证书编号 从事试验 检测年限 1
10、 2 3 4 5 6 7 8 四、工地试验室仪器设备清单 序号 设备名称 规格型号 准确度等级 数量 制造厂家 检定/测试单位 检定/校准/测试日期 检定 周期 1
11、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注：附仪器设备检定/校准/测试证书（复印件）。 五、投标书承诺试验检测仪器设备与实际到位情况对照表 序号 投标书承诺试验检测仪器设备情况 到位情况 设 备
12、 名 称 规 格 型 号 准确度等级 数 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 六、工地试验室检测项目清单 序号 试验检测项目及参数 所用仪器设备 采用的标准名称/代码 操作人员名单 备注 1 2 3 4 5 6
13、 7 8 9 10 11 12 七、执行的标准、规范、规程清单 序号 名称 相应编号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14、 19 20 八、外委试验检测项目情况 序号 试 验 检 测 项 目 委 托 单 位 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 九、工地试验室平面布置图 注：布置图需标明各试验用房名称和面积，操作台及主要设备摆放位置等。 十、审 查 意 见 项目部（监理办）意见： 负责人： 年 月 日 建设（业主）单位意见： 负责人： 年 月 日 市质监站审查意见： 负责人： 年 月 日
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