20147质控分析.doc

市人民医院
2014年7月护理质量分析

护理部于7月29日、30日、31日对全院36个临床科室进行了护理质量检查。
一、病区护理质量质控分析
检查重点内容：护理措施落实、健康教育、患者身份识别及腕带管理、不良事件管理、危急值管理、跌倒/坠床管理、压疮管理、物品仪器设备管理、抢救车管理、护理日夜交接班报告、体温单及6月份护理质控存在问题。
检查者：***、***、**、**、***
现将质控结果分析反馈如下：
1、整体护理
共检查29个病区，112位患者；
检查内容：⑴追踪6月份存在问题整改情况：卫生处置、健康教育、患者对分管护士知晓情况。
⑵本月检查重点：护理措施落实，健康教育
检查结果：
质控问题
问题频数
百分比
累计百分比
各种引流管（胃管、尿管等）、留置针标识不清、护理不到位
14
41.18%
41.18%
用药目的介绍不到位
10
29.41%
70.59%
护理措施（鼻饲、滴眼）由家属执行
4
11.76%
82.35%
术后、饮食、哺乳等健康教育不到位
4
11.76%
94.12%
坠床高危患者无预防措施
1
2.94%
97.06%
微量注射泵药品无标识
1
2.94%
100%

分析：
上月存在问题追踪评价
质控问题
原因分析
改进措施
下月追踪重点
1、 检查患者卫生处置符合要求，整改有效
2、 健康教育指导（饮食、用药、手术等）存在问题的人次较上月增加
3、 患者能知晓分管护士姓名，较上月有效整改
各种引流管（胃管、尿管等）、留置针标识不清、护理不到位

护士管道护理安全意识差，各种管道交接不仔细；引流管护理不到位，观察不仔细；缺少培训
1、 护理部、护士长对出现问题重点追踪检查
2、 对本科室常用各种引流管的进行培训
3、 引流管严格按照要求进行引流管（液）观察、记录、交接
1、 管道护理
2、 健康教育指导（尤其用药指导）
3、 家属参与护理
坠床高危患者无预防措施
科室对高危患者管理重视度不高
护士长加强对护士引导、监督，进行跌倒/坠床警示教育，重点巡视管理。
护理措施（鼻饲、滴眼）由家属执行
患者住院时间长，觉得鼻饲自己能做，护士工作忙；护士对基础护理不重视，认为繁杂，不愿去做
与患者家属沟通交流，告知鼻饲等基础护理的重要性；
护士长对护士引导、监督，并按护理级别进行基础护理
健康教育指导不到位
1、 护士专业基础薄弱，对健康教育指导内容不熟悉
2、 科室缺乏相对应健康教育资料
3、 病人多，护士相对短缺
4、 患者/家属对健康教育知识需求低，关注度低
1、 对护士进行专业知识培训，使其知晓健康教育内容
2、 针对本科室疾病特点丰富、完善便于护士、患者取用的健康教育资料

3、 护理部、科室根据科室工作量合理调配护士
4、 鼓励患者参与治疗护理，提高患者治疗依从性
微量泵药品无标识
护士查对意识不强，没有严格按照给药流程操作
1、护士长对出现的问题重点追踪检查，多次强化，并计入绩效考核
2、对护士进行用药错误不良事件警示教育
2、 护理安全管理
共检查29个病区，81名患者，访谈27名护士。
检查内容：⑴追踪6月份存在问题整改情况：患者腕带佩戴
⑵本月检查重点：患者身份识别及腕带管理，不良事件管理，危急值管理，跌倒/坠床管理，压疮管理
质控结果如下：
质控问题
频数
百分比
累计百分比
护士对跌倒/坠床相关知识掌握不到位
18

33.96%
33.96%
护士对压疮相关知识掌握不到位
13
24.53%
58.49%
护士对危急值相关知识掌握不到位
9
16.98%
75.47%
腕带使用流程不规范
5
9.43%
84.91%
腕带使用流程掌握不到位
2
3.77%
88.68%
护士对不良事件上报制度未掌握
2
3.77%
92.45%
护士对跌倒/坠床后处理不到位
1
1.89%
94.34%
操作时身份识别方式不正确
1
1.89%
96.23%
查对制度掌握不熟练
1
1.89%
98.11%
患者未戴腕带
1
1.89%
100.00%

上月存在问题追踪：
患者未戴腕带的科室明显减少，较上月减少了10个。

分析：
上月存在问题追踪评价
质控问题
原因分析
改进措施
下月追踪重点
患者未戴腕带的科室明显减少，较上月减少10个科室
腕带使用流程掌握不到位，使用流程不规范，操作时身份识别方式不正确
1、科室对《患者身份识别制度及重点环节的流程程序》缺乏培训与考核
2、护士长对腕带使用缺少日常监管
3、护生询问式核对意识差，培训不足
1、科室加强腕带使用流程培训
2、护士长对腕带使用流程重点追踪检查
3、加强对护生询问式核对意识培养
1、 跌倒/坠床相关知识
2、 压疮相关知识
3 危急值管理
4、 腕带使用流程
护士对危急值相关知识掌握不到位
1、 科室对危急值管理不够重视
2、 培训考核力度不够
加强危急值的管理，告知危急值管理的重要性；组织学习危急值相关知识
护士对不良事件上报制度未掌握
科室对不良事件的考核不足
继续加强不良事件管理，全面培训，多种形式考核
护士对跌倒/坠床相关知识掌握不到位
1、 平时工作流于形式，未认真评估
2、 过于依赖跌倒/坠床评估表
3、 科室对《患者发生坠床/跌倒的管理制度》《压疮风险评估与报告制度》培训、考核欠缺。
4、护士长缺少监管
1、科室组织对《患者发生坠床/跌倒的管理制度》、《压疮风险评估与报告制度》、跌倒/坠床、压疮评分细则、填表说明培训
2、针对问题重点追踪检查
护士对压疮相关知识掌握不到位
3、病区管理
共检查29个病区
检查内容：⑴追踪6月份存在问题整改情况：体温表的管理，麻醉药品管理
⑵本月检查重点：物品仪器设备管理、抢救车管理
质控结果如下：
存在问题
频数
百分比
累计百分比
仪器未及时清洁
17
36.96%
36.96%
床单元杂物多
6
13.04%
50.00%
抢救车药品管理不规范
5
10.87%
60.87%
陪人管理不规范
4
8.70%
69.57%
冰箱内药品管理不到位
4
8.70%
78.26%
护士站、治疗室管理差
3
6.52%
84.78%
仪器设备使用未掌握
3
6.52%
91.30%
抢救仪器设备不全
1
2.17%
93.48%
麻醉药品未及时上锁
1
2.17%
95.65%
非医疗用电现象
1
2.17%
97.83%
使用中安尔碘管理不规范
1
2.17%
100.00%

上月存在问题追踪：
（1）各科室体温表的管理与消毒均符合要求，切实做到用后及时消毒，体温表安全管理
（2）麻醉药品管理不合格的科室较上月减少1各科室，如图：

分析：
存在问题
原因分析
整改措施

下月追踪重点
病房环境：1、地面、床上、桌上杂物多；2、陪探人员过多；3、护士站物品摆放凌乱
1、护士晨晚间护理不到位
2、病人自带物品较多，不愿放至病员仓库
3、护士站物品用后未及时归位，缺乏监管
1、护士长加强晨晚间护理检查力度
2、做好入院宣教，告知病人所带大件物品应统一放至仓库
3、主班护士做好护士站的整理和监督工作
1、仪器是否及时清洁
2、床单位整洁程度
3、抢救车药品管理
4、陪人管理
5、冰箱内药品管理
6、护士站、治疗室管理

消毒隔离：消毒液未标明开启时间
院感意识不强，培训力度不够
科室内进行院感知识的培训
抢救车管理：近效期药品无标识；账物不符
1、抢救车管理流于形式，未做到认真核查
2、护士长督导不利
1、科室内培训急救车管理制度，认真核查，护士长加强监管。
物品仪器：各种仪器用后未及时清洁消毒；
1、责任护士工作繁忙，仪器撤回后未及时清洁
2、仪器消毒相关知识掌握不全面
3、科室监管不到位
1、科室内培训仪器清洗消毒相关知识
2、护士长或负责人及时检查
药品管理：1、冰箱内药品分类不清，标识不全；2、胰岛素未注明开启时间
护士对冰箱内药品、物品管理不够重视
护士长组织相关人员对冰箱进行整理检查，做好交接班，及时检查
4、护理文书
共检查29个病区，116份病历；
检查内容：⑴追踪6月份存在问题整改情况：手术交接记录、体温单涂抹现象、入院评估单
⑵本月检查重点：护理日夜交接班报告、体温单
质控结果如下：
存在问题
频数
百分比
累计百分比
体温单漏项
14
46.67%
46.67%
医嘱单漏签名
6
20.00%
66.67%
评估单填写不全
6
20.00%
86.67%
护理日夜交班报告填写不全
2
6.67%
93.33%
手术交接记录单漏项
2
6.67%
100.00%

与上月对比
存在问题
原因分析
整改措施
下月追踪重点

体温单书写较规范，不存在涂抹现象
体温单漏项，主要漏血压、漏体重漏大便

1、新入院病人当天检查项目多，不在病房，漏測血压
2、责任护士没有及时检查分管病人的护理文书
1、做好外出检查病人的管理，返回病房后及时测量体温、血压等，并做好记录
2、护士长坚强监管。
1、体温单漏项问题
2、医嘱单签名问题
3、评估单
医嘱单漏签名，主要是临时医嘱单漏签名

1、主班护士打印医嘱单不及时
2、责任护士只在执行单上签字，
1、主班护士及时打印医嘱单，并督促责任护士签名
2、交班前责任护士检查分管病人的病历
评估单漏项、无专科特点

1、责任护士对评估流于形式
2、患者及家属配合度差，认为护士评估不重要
3、护士理论基础薄弱
1、病人入院后，护士及时进行评估，并说明其重要性，已取得病人及家属配合
2、护士长在科室培训专科知识，进行考核，
二、特殊护理单元护理质量质控分析
1、手术室：
上月存在问题追踪：抢救车交接登记不及时、效期管理（近效期无标识）、高危药品无标识等问题已整改；病理标本已设专人管理，负责标本的送检与管理。
本月质控问题：心电监护仪等表面有细小絮状物。
原因分析：对监护仪的清洁维护不重视，护士长监管不及时。
整改措施：固定岗位管理监护仪，每天清洁，保持无尘；护士长不定时抽查。
2、ICU
上月存在问题追踪：护士指甲过长、抢救车药品效期管理无标识等问题已整改。
本月质控问题：冰箱药品分类不清、标识不全；危急值、压疮、跌倒/坠床相关知识掌握不到位；微量注射泵上药物未注明患者姓名；留置针未注明开始使用时间。
原因分析：
⑴药品分类管理的意识差，冰箱药品管理不规范；
⑵科室对护理安全相关知识培训不到位，未进行实事求是考核；
⑶护士操作未严格执行工作流程，未落实用药查对制度；
⑷护士长监管不到位；
⑸留置针缺少系统管理，工作凭经验。
整改措施：
⑴、护士长对科室药品根据贮存条件、药理作用、特点等分类存放，并标识清楚；
⑵对危急值、压疮、跌倒/坠床相关知识组织培训，并人人过关；注意培训形式及培训效果，避免死记硬背；
⑶所有使用中的药品明确标识，护士严格执行查对制度；
⑷留置针用后标记时间，使用时间不得超过3-5天；局部皮肤红肿或有静脉炎表现时立即更换；
⑸对本月出现的问题科室质量小组近期进行重点追踪检查，并制定科室质控计划，建立质控的长效机制；
3、血液净化室
上月存在问题追踪：压脉带未一人一带、棉棒无开封日期等问题已整改。
本月各项指标符合要求
4、内窥镜室
各项管理指标符合要求
5、门诊注射室
各项管理指标符合要求
6、介入室
上月存在问题追踪：抢救车未及时查对、抢救药品有过期、近效期药品无标识等问题已整改。
本月各项指标符合要求
7、急诊科
本月存在问题：抢救车账物不符
原因分析：对抢救车管理不重视，抢救意识不高；药品、物品用后未及时补充；护士长监管不严。
整改措施：对护理人员进行抢救车管理制度的培训，提高护理人员的抢救意识；抢救车药品、物品用后1小时内补充；8月份护士长及科室重点督查抢救车管理。
8、消毒供应室
上月存在问题追踪：包皮回收放置暴露的问题已整改。
本月各项指标符合要求
9、新生儿室
上月存在问题追踪：多重耐药菌病人采血标本操作不规范及喂奶流程不健全的问题已整改。
本月存在问题：无垃圾通道；无重症监护病房
原因分析：旧房改造，房间拥挤，改进不彻底，有死角
改进措施：科室形成方案，向总务科提交申请，设置垃圾通道及重症监护病房。

附：护理质量检查记录