胎儿心电监护.ppt

胎儿心电监护的临床应用胎儿心电监护的临床应用及其评价及其评价2021/3/29 星期一1一、胎心监护的历史回顾一、胎心监护的历史回顾*1821木制听筒开始木制听筒开始法国人法国人Laennec*1833听诊器开始听诊器开始法国人法国人Kergaradec*1964超声多普勒超声多普勒*1965胎儿电子监护仪胎儿电子监护仪Edward Hon*进入进入80年代年代90年代年代计算机辅助胎心计算机辅助胎心监护监护2021/3/29 星期一2v电脑被引入胎心监护后，可将长时间连续监护电脑被引入胎心监护后，可将长时间连续监护的资料永久保存，以供随时调出和选择，打印的资料永久保存，以供随时调出和选择，打印记录，过去难以处理的胎心率信号变得简单易记录，过去难以处理的胎心率信号变得简单易行。行。v多媒体电脑，多媒体电脑，windows操作系统和日新月异的操作系统和日新月异的信息技术推动了信息技术推动了远程胎儿监护技术远程胎儿监护技术的飞速发展；的飞速发展；v利用电话网络实时传输胎心监护信息到医院利用电话网络实时传输胎心监护信息到医院电电脑中央监护站脑中央监护站，由电脑中央监护站进行胎心监，由电脑中央监护站进行胎心监护图形的分析及报告。护图形的分析及报告。2021/3/29 星期一3v1994年英国年英国Keith等开发的智能等开发的智能CTG分析分析系统系统。vMongelli报道：报道：CTG分析系统所测得结分析系统所测得结果和有经验的临床医生获得的结论已没果和有经验的临床医生获得的结论已没有显著性差异。有显著性差异。2021/3/29 星期一4二、胎心电子监护的重要性二、胎心电子监护的重要性l胎儿方面胎儿方面v健康的胎儿心率随子宫内环境的不同，时健康的胎儿心率随子宫内环境的不同，时刻发生着细微的变化，胎心率的变化是中刻发生着细微的变化，胎心率的变化是中枢神经的正常调节机能的表现；枢神经的正常调节机能的表现；v胎儿中枢神经是对子宫内环境恶化最缺少胎儿中枢神经是对子宫内环境恶化最缺少储存能力的脏器，最缺乏对低储存能力的脏器，最缺乏对低O2的耐受的耐受力，而且它一次受损会留下终生后遗症；力，而且它一次受损会留下终生后遗症；2021/3/29 星期一5v胎心率电子监护能分辨出胎心的瞬间变胎心率电子监护能分辨出胎心的瞬间变化，并可连续动态监护，为临床提供了化，并可连续动态监护，为临床提供了一种较为灵敏的监测胎儿心脏和中枢神一种较为灵敏的监测胎儿心脏和中枢神经调节活动的方法；经调节活动的方法；v胎心电子监护的使命是早期发现胎儿宫胎心电子监护的使命是早期发现胎儿宫内缺内缺O2，积极处理，及时娩出尽可能好，积极处理，及时娩出尽可能好的新生儿，它确实挽救了不少围生儿。的新生儿，它确实挽救了不少围生儿。2021/3/29 星期一6l社会方面社会方面 胎心监护不力致新生儿窒息死亡，医院胎心监护不力致新生儿窒息死亡，医院一审赔偿一审赔偿4万余元（南京鼓楼医院）：万余元（南京鼓楼医院）：2004年年8月月31日日17：30产妇宫口开全，产妇宫口开全，医生医生5分钟听胎心一次，分钟听胎心一次，未用胎心监护仪监未用胎心监护仪监测测，18：30顺产一男婴，羊水顺产一男婴，羊水粪染，新粪染，新生儿生儿1 Apgar评分评分4分，后经抢救无效死亡。分，后经抢救无效死亡。2021/3/29 星期一7三、临床应用三、临床应用v正常妊娠从怀孕第正常妊娠从怀孕第37周开始胎心监护周开始胎心监护1次次/周；周；v如有合并症或并发症，需从第如有合并症或并发症，需从第28-30周开周开始。始。2021/3/29 星期一8（一）胎心监护方法（一）胎心监护方法v监护室要安静，孕妇取侧卧位，倾斜监护室要安静，孕妇取侧卧位，倾斜15；v监护开始前在记录纸上记入日期、时间、住院号、监护开始前在记录纸上记入日期、时间、住院号、姓名、床号、孕周及诊断；姓名、床号、孕周及诊断；v查清胎方位，确定胎心位置；查清胎方位，确定胎心位置；v打开监护仪电源，用涂有耦合剂的多普勒探头确打开监护仪电源，用涂有耦合剂的多普勒探头确认胎心位置，用具有弹性的腹带固定；认胎心位置，用具有弹性的腹带固定；2021/3/29 星期一9v将宫缩探头固定在易于记录胎动的胎儿臀部将宫缩探头固定在易于记录胎动的胎儿臀部;v让孕妇拿着记录胎动的手动按钮，并教会在让孕妇拿着记录胎动的手动按钮，并教会在感到胎动时应立即用手指按一下感到胎动时应立即用手指按一下;v调定走纸速度为调定走纸速度为3cm/min，以便观察，以便观察LTV;v连续记录连续记录20为一单位，如为一单位，如20内无胎动，再延内无胎动，再延长长20监护，以等待睡眠中的胎儿醒来（胎儿监护，以等待睡眠中的胎儿醒来（胎儿觉醒期和睡眠期为觉醒期和睡眠期为20 40反复交替）反复交替）。2021/3/29 星期一10v检查仪器使用正确与否。如胎心率的笔检查仪器使用正确与否。如胎心率的笔是否经过校正，压力是否调零；探头是是否经过校正，压力是否调零；探头是否脱落及腹带松紧如何？否脱落及腹带松紧如何？2021/3/29 星期一11（二）判断监护结果（二）判断监护结果v首先大体观察具有一定波动的胎心率曲首先大体观察具有一定波动的胎心率曲线是否正常线是否正常120bpm160bpm；v其次观察有无伴随胎动出现的心率加速；其次观察有无伴随胎动出现的心率加速；20内伴随胎动加速有几次内伴随胎动加速有几次;v受宫缩影响的心率减速；受宫缩影响的心率减速；2021/3/29 星期一12v进而再分析各种减速及胎心率基线细变异的类进而再分析各种减速及胎心率基线细变异的类型如长变异（型如长变异（LTV）振幅多少，周期（）振幅多少，周期（CPM）几个；几个；v最后下结论：最后下结论：NST有反应或无反应；有反应或无反应；OCT或或CST阳性或阴性；利用中央监护网络系统评定阳性或阴性；利用中央监护网络系统评定CTG（Cardiotocography，胎心宫缩图形）。，胎心宫缩图形）。2021/3/29 星期一13l有多种评分方法：有多种评分方法：vNST评分评分vFischer 评分评分vCST评分评分vKrebs评分评分v产科中央监护网络系统进行电脑评分，产科中央监护网络系统进行电脑评分，有偏差者给予人工纠正。有偏差者给予人工纠正。2021/3/29 星期一14vFischer评分标准分为：评分标准分为：低分组（低分组（0-3分），中分组（分），中分组（4-7分），分），高分组（高分组（8-10分）。分）。vKrebs评分评分 0-8预示胎儿良好。预示胎儿良好。2021/3/29 星期一15（三）几种常见图形的识别及其意义（三）几种常见图形的识别及其意义v胎儿脑中枢神经的波动状态象大海，在胎儿脑中枢神经的波动状态象大海，在岸边远眺大海岸边远眺大海,可见受海风影响产生的浪可见受海风影响产生的浪涛推动着无数大波。若用望远镜看涛推动着无数大波。若用望远镜看,一个一个个大波上还有许多小波。个大波上还有许多小波。v浪涛就相当于胎心基线率上产生的加速浪涛就相当于胎心基线率上产生的加速或减速，大波相当于长变异，小波相当或减速，大波相当于长变异，小波相当于短变异。于短变异。2021/3/29 星期一16v大的心率变化（加速及减速）大的心率变化（加速及减速）反映出种种原因造成的心循反映出种种原因造成的心循环动态变化和心肌收缩力的环动态变化和心肌收缩力的变化；上下变化的小波或小变化；上下变化的小波或小波上的阶梯式变化，反映管波上的阶梯式变化，反映管理心脏节律的脑中枢神经的理心脏节律的脑中枢神经的变化。变化。2021/3/29 星期一17lNST（non-stress test)反应型反应型v胎心率基线在胎心率基线在120bpm160bpm；v胎心率基线细变异（胎心率基线细变异（LTV）振幅）振幅6bpm14bm，周期在，周期在3cpm以上；以上；v2040内有内有2次胎动时胎心率基线上升次胎动时胎心率基线上升15bpm，持续，持续 15。2021/3/29 星期一182021/3/29 星期一19v提示胎儿情况良好，多能耐受分娩时宫提示胎儿情况良好，多能耐受分娩时宫缩压力，新生儿并发症少。缩压力，新生儿并发症少。v无反应型排除孕妇用镇静剂及胎儿睡眠无反应型排除孕妇用镇静剂及胎儿睡眠情况后，常提示胎儿有缺氧现象。情况后，常提示胎儿有缺氧现象。2021/3/29 星期一20lED（early deceleration）v胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展；向发展；v胎心曲线最低点胎心曲线最低点（波谷）（波谷）与宫缩曲线的顶点与宫缩曲线的顶点（波峰）（波峰）相一致。相一致。v若波谷落后于波峰，时间差若波谷落后于波峰，时间差15秒；秒；v下降幅度下降幅度50 bpm；v胎心率恢复快胎心率恢复快15秒。秒。v此型多与胎头受压和迷走神经兴奋有关，胎儿此型多与胎头受压和迷走神经兴奋有关，胎儿预后良好。预后良好。2021/3/29 星期一212021/3/29 星期一22lLD（late deceleration）v胎心曲线减速的胎心曲线减速的波谷波谷落后于宫缩曲线的落后于宫缩曲线的波峰波峰时时差大多在差大多在30秒秒60秒；秒；v下降幅度下降幅度50bpm；v胎心率恢复慢（胎心率恢复慢（30秒秒60秒）；秒）；v减速持续时间长。减速持续时间长。v这种图形也称胎盘机能不全图形，胎儿缺氧图这种图形也称胎盘机能不全图形，胎儿缺氧图形。形。2021/3/29 星期一232021/3/29 星期一24lVD（variable deceleration）v其发生，变化与宫缩无固定关系，它与早发减其发生，变化与宫缩无固定关系，它与早发减速及迟发减速形状不同之处是曲线升降迅速。速及迟发减速形状不同之处是曲线升降迅速。v轻度变化减速：减速持续时间轻度变化减速：减速持续时间60秒，振幅下秒，振幅下降降60 bpm；v重度变化减速：减速持续时间重度变化减速：减速持续时间60秒，振幅下秒，振幅下降降 60 bpm。v常因脐带受压致胎儿缺氧，如反复出现变化减常因脐带受压致胎儿缺氧，如反复出现变化减速持续时间速持续时间60秒，振幅下降秒，振幅下降 60 bpm，则，则可确定胎儿窘迫。可确定胎儿窘迫。2021/3/29 星期一252021/3/29 星期一26u胎心率基线细变异胎心率基线细变异v胎心率基线上重复而快速的变化小波胎心率基线上重复而快速的变化小波（FHR-baseline variability）v分分长变异长变异（LTV）及）及短变异短变异（STV）2021/3/29 星期一27l长变异（长变异（LTV）v是指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动是指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波由振幅及周期组成。的波由振幅及周期组成。v振幅：振幅：是上下摆动之波的高度，相当于是上下摆动之波的高度，相当于在曲线的最高点及其最低点各画一条横在曲线的最高点及其最低点各画一条横线，两横线间的振幅差就是线，两横线间的振幅差就是LTV的振幅的振幅变异，以变异，以bpm表示，一般为表示，一般为625bpm。v周期：周期：周期数是一分钟内肉眼可见的波周期数是一分钟内肉眼可见的波动数，以动数，以CPM（cycles perminute）表示，）表示，一般为一般为36 cpm。2021/3/29 星期一282021/3/29 星期一29vLTV图型，图型，A和和B周期不一样分别为周期不一样分别为4 CPm和和2CPm，但振幅变异相同，但振幅变异相同2021/3/29 星期一30l应注意：应注意：v健康胎儿在胎动活跃时，振幅变动为健康胎儿在胎动活跃时，振幅变动为10bpm25bpm，这种情况常与胎动引起，这种情况常与胎动引起的胎心率加速混在一起而不易区别；的胎心率加速混在一起而不易区别；v另一方面，胎儿在安静睡眠状态，振幅另一方面，胎儿在安静睡眠状态，振幅变化较小，但一般仍有变化较小，但一般仍有6bpm 10bpm；v振幅与周期容不容易辨认受图纸大小影振幅与周期容不容易辨认受图纸大小影响，图纸放大易辨认。响，图纸放大易辨认。2021/3/29 星期一31l短变异（短变异（STV）v是指跳与跳之间的振幅差异；是指跳与跳之间的振幅差异；v举例：如前后两跳的胎心率分别为举例：如前后两跳的胎心率分别为142bpm及及148bpm，它们的振幅差就是，它们的振幅差就是6bpm；vSTV极其小，通常不易用肉眼观察出来，极其小，通常不易用肉眼观察出来，只有加速或减速时胎心率变化加大，才只有加速或减速时胎心率变化加大，才能分辨。能分辨。2021/3/29 星期一32v一般在胎心宫缩图（一般在胎心宫缩图（CTG）是无法）是无法用目测法加以辨认，而只有通过计用目测法加以辨认，而只有通过计算机或胎儿心电图才可获得。算机或胎儿心电图才可获得。2021/3/29 星期一33v在专家分析系统中的在专家分析系统中的STV以时间单位以时间单位“毫秒（毫秒（ms）”来表示胎心率变异，而区来表示胎心率变异，而区别于传统胎心率以每分钟内的心跳次数别于传统胎心率以每分钟内的心跳次数bpm来表示的一个参数。来表示的一个参数。vDawes等将等将STV4.0ms定义为异常，短定义为异常，短变异参数的引入，是对目测变异参数的引入，是对目测LTV胎心率胎心率曲线评分的有效补充。曲线评分的有效补充。2021/3/29 星期一34FHR基线的基线的LTV上放大的上放大的STV2021/3/29 星期一35（四）几种特殊胎心率图（四）几种特殊胎心率图l正弦图形正弦图形v在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动；围内规律的摆动；v振幅变化一般在振幅变化一般在515 bpm，周期，周期25cpmv短变异消失短变异消失，故基线圆滑一致；，故基线圆滑一致；v多发生在产前无宫缩，持续时间多发生在产前无宫缩，持续时间10分钟以上；分钟以上；v胎儿缺胎儿缺O2的表现。的表现。2021/3/29 星期一362021/3/29 星期一37l棘波减速图形棘波减速图形v伴随胎动发生，呈伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心率减字型的瞬时胎心率减慢的图形。慢的图形。v一般认为是胎动引起脐带受压，出现瞬时一般认为是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的，属胎儿良好的表迷走神经反射而造成的，属胎儿良好的表现，在做现，在做NST时常见。时常见。v应排除因超声探头偏离胎心位置造成的漏应排除因超声探头偏离胎心位置造成的漏检，几次心跳的漏检，也可有此波形。检，几次心跳的漏检，也可有此波形。2021/3/29 星期一382021/3/29 星期一39l突变形图形突变形图形v分娩期妊娠期脐带受压，常出现这种分娩期妊娠期脐带受压，常出现这种图形；图形；v它是它是LTV的一种，振幅变化非常大，的一种，振幅变化非常大，一般在一般在25bpm30bpm。2021/3/29 星期一402021/3/29 星期一41l脐带受压混合图形脐带受压混合图形v连续的胎动致连续发生加速，同时连续的胎动连续的胎动致连续发生加速，同时连续的胎动又压迫了脐带，因而又出现减速，所以是加速又压迫了脐带，因而又出现减速，所以是加速和减速的混合图形，实际上是和减速的混合图形，实际上是type O-dip图形图形的连续发生的连续发生v无缺氧的表现，应继续观察无缺氧的表现，应继续观察v短期不消失，令其翻身，多能自动缓解短期不消失，令其翻身，多能自动缓解2021/3/29 星期一422021/3/29 星期一43v伴随胎动而发生减速，胎动时瞬间压迫脐带，此伴随胎动而发生减速，胎动时瞬间压迫脐带，此图形为胎儿良好表现。图形为胎儿良好表现。2021/3/29 星期一44l延长减速延长减速v减速时间延长，一般减速时间延长，一般60。v如发生在产程中，延长至下一次宫缩，便如发生在产程中，延长至下一次宫缩，便为融合减速。为融合减速。v多发生在仰卧位综合症或脐带持续受压；多发生在仰卧位综合症或脐带持续受压；v无宫缩时，产程中均可发生，是缺氧的表无宫缩时，产程中均可发生，是缺氧的表现。现。2021/3/29 星期一45l混合减速混合减速v两种以上减速同时存在（迟发，重度变两种以上减速同时存在（迟发，重度变化减速）；化减速）；v胎儿缺氧的表现。胎儿缺氧的表现。2021/3/29 星期一46n加速的临床意义加速的临床意义v妊娠期胎心率加速，系胎儿良好的标志；妊娠期胎心率加速，系胎儿良好的标志；v分娩期胎心率加速，伴随子宫收缩反复出分娩期胎心率加速，伴随子宫收缩反复出现的周期性加速，即同步加速，多说明脐现的周期性加速，即同步加速，多说明脐带有轻度受压，脐带有轻度受压，脐V暂时受阻暂时受阻回心血回心血量量血压血压交感神经反应交感神经反应，这时，这时要注意观察其变化，有发展成变化减速的要注意观察其变化，有发展成变化减速的可能。可能。2021/3/29 星期一47n减速的临床意义减速的临床意义l妊娠期胎心率减速妊娠期胎心率减速v主要原因是母体仰卧位低血压综合症或子主要原因是母体仰卧位低血压综合症或子宫压迫腹内大血管宫压迫腹内大血管母体血压及子宫胎盘母体血压及子宫胎盘血流血流。v波形特点是下降突然，时间长、恢复时胎波形特点是下降突然，时间长、恢复时胎心率曲线上升快。心率曲线上升快。v妊娠期此图形不会连续发生，绝大部分与妊娠期此图形不会连续发生，绝大部分与胎儿受累无关。胎儿受累无关。2021/3/29 星期一48l分娩期胎心率减速分娩期胎心率减速v三种典型的减速三种典型的减速ED：胎头或脐带受压：胎头或脐带受压LD：胎盘机能不全：胎盘机能不全VD：脐带受压：脐带受压2021/3/29 星期一49四、评价及展望四、评价及展望u问题问题v由于胎心监护图谱比较复杂，判断上存在由于胎心监护图谱比较复杂，判断上存在一定困难。一定困难。v至今没有一个统一的评分标准。至今没有一个统一的评分标准。v操作人员识图形能力的局限性，造成结果操作人员识图形能力的局限性，造成结果缺乏可重复性和科学性，影响了对胎儿宫缺乏可重复性和科学性，影响了对胎儿宫内健康的判断。内健康的判断。2021/3/29 星期一50v胎心监护过程中，由于干扰因素的影响，胎心监护过程中，由于干扰因素的影响，如高危因素，产程中的宫缩等，使得如高危因素，产程中的宫缩等，使得CTG假阳性率较高。对临床预测胎儿健康状况假阳性率较高。对临床预测胎儿健康状况有一定的影响。有一定的影响。v文献报道：文献报道：NST无反应型假阴性率高达无反应型假阴性率高达82.5%。v由于胎心监护敏感性较高，一旦胎心监护由于胎心监护敏感性较高，一旦胎心监护出现异常，产妇及家属均不愿让胎儿承受出现异常，产妇及家属均不愿让胎儿承受任何风险而强烈要求剖宫产。任何风险而强烈要求剖宫产。2021/3/29 星期一51v 医务人员为避免医疗医务人员为避免医疗纠纷也放宽胎儿窘迫纠纷也放宽胎儿窘迫 的诊断标准，从而导的诊断标准，从而导致以胎儿宫内窘迫为致以胎儿宫内窘迫为手术指征的剖宫产率手术指征的剖宫产率迅速上升。迅速上升。2021/3/29 星期一52u评价评价n对对NST的判断的判断vNST无反应型经再施行无反应型经再施行CST或或OCT后，后，NST无反应型假阳性率仅为无反应型假阳性率仅为27%。vNST反应型假阳性率为反应型假阳性率为2%vNST反应型中反应型中Apgar评分评分7以下的新生儿以下的新生儿仅仅13.1%；而联合试验阳性中；而联合试验阳性中Apgar评分评分7以下的新生儿达以下的新生儿达86%，即，即NST无反应型结无反应型结合合CST或或OCT后，它的准确性得到提高。后，它的准确性得到提高。2021/3/29 星期一53v因而因而NST反应型者，对预测胎婴儿的健反应型者，对预测胎婴儿的健康基本上在安全性和准确性方面有明显康基本上在安全性和准确性方面有明显的意义。的意义。v但应注意：但应注意：Keegam等曾报告等曾报告NST反应型反应型中也有在分娩前中也有在分娩前7天发生胎婴儿死亡的危天发生胎婴儿死亡的危险。险。2021/3/29 星期一54n对异常监护图型判断对异常监护图型判断v它可以是缺它可以是缺O2所致所致v也可能是感染，先天性心脏结构异常，母也可能是感染，先天性心脏结构异常，母亲的情绪，使用的药物及胎儿心脏传导系亲的情绪，使用的药物及胎儿心脏传导系统功能的变化，甚至是胎儿的行为状态，统功能的变化，甚至是胎儿的行为状态，或技术性等因素引起。或技术性等因素引起。2021/3/29 星期一55n分析监护图型异常分析监护图型异常v结合母亲的情况，分析有无导致胎儿缺氧结合母亲的情况，分析有无导致胎儿缺氧的潜在原因。的潜在原因。v并结合其它监护手段如胎动，羊水性状、并结合其它监护手段如胎动，羊水性状、羊水量、生物物理相评分、胎盘功能、羊水量、生物物理相评分、胎盘功能、B超监测等综合判断。超监测等综合判断。v用用“排除法排除法”来判断，首先排除有无引起来判断，首先排除有无引起异常图形的其它因素，排除了其它因素后，异常图形的其它因素，排除了其它因素后，那么异常图形的原因最大可能是胎儿缺氧，那么异常图形的原因最大可能是胎儿缺氧，可以减少诊断的假阳性率。可以减少诊断的假阳性率。2021/3/29 星期一56n展望展望v加强胎心监护仪操作人员的培训，提高医务人加强胎心监护仪操作人员的培训，提高医务人员的识图能力和判断水平。员的识图能力和判断水平。v探索医学规范的评判标准探索医学规范的评判标准v普及计算机知识，加强培养跨学科的生物医学普及计算机知识，加强培养跨学科的生物医学工程人员。工程人员。v建立经得起临床考验的专家系统，以使描记图建立经得起临床考验的专家系统，以使描记图谱可被重复而准确的辨认。谱可被重复而准确的辨认。2021/3/29 星期一57n结束语结束语vSalamalekis等作者在等作者在2005年发表的年发表的在在第二产程严重的变异减速与胎儿脉冲血第二产程严重的变异减速与胎儿脉冲血氧定量法（氧定量法（fetal pulse oximetry）的比）的比较较一文中的结论指出：胎儿电子监护一文中的结论指出：胎儿电子监护已应用已应用30余年，虽然在准确性和有效性余年，虽然在准确性和有效性上还存在不足，但仍为胎儿产前产时监上还存在不足，但仍为胎儿产前产时监测的重要方法。测的重要方法。2021/3/29 星期一582021/3/29 星期一59