分娩镇痛的现状和临床应用.ppt

分娩镇痛 快乐做母亲 一、分娩疼痛的产生与程度一、分娩疼痛的产生与程度二、分娩镇痛的定义与意义二、分娩镇痛的定义与意义三、分娩镇痛的历史与现实三、分娩镇痛的历史与现实四、分娩镇痛的解剖与时机四、分娩镇痛的解剖与时机五、分娩镇痛的实施与禁忌五、分娩镇痛的实施与禁忌六、分娩镇痛的注意事项六、分娩镇痛的注意事项一、分娩疼痛的产生与程度一、分娩疼痛的产生与程度分娩是人类繁衍生息的自然过程，分娩是人类繁衍生息的自然过程，这种由这种由子宫收缩和紧张恐惧子宫收缩和紧张恐惧的心理的心理引起分娩疼痛，对大多数产妇尤其是引起分娩疼痛，对大多数产妇尤其是初产妇而言是极其痛苦的初产妇而言是极其痛苦的疼痛程度仅次于烧伤，位居第二疼痛程度仅次于烧伤，位居第二分娩疼痛的程度分娩疼痛的程度疼痛程度：疼痛程度：VAS 6-8-10初产妇初产妇经产妇经产妇催产催产自然产自然产有痛经史有痛经史无痛经史无痛经史其它：胎位、产程其它：胎位、产程分娩疼痛的普遍性分娩疼痛的普遍性15%轻微疼轻微疼痛痛30%中中度疼痛度疼痛35%剧剧烈疼痛烈疼痛20%极极度疼痛度疼痛35个国家个国家,21个产科中心个产科中心,2700例产妇调查结果例产妇调查结果(痛不欲生痛不欲生)5产痛的危害产痛的危害一、导致产妇一、导致产妇情绪情绪紧张、焦虑、恐惧、紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合作、进食减少，宫缩乏喊叫、不合作、进食减少，宫缩乏力引起产程延长力引起产程延长二、产妇二、产妇能量消耗增加、耗氧量增加能量消耗增加、耗氧量增加、呼吸性碱中毒、氧离曲线左移、组呼吸性碱中毒、氧离曲线左移、组织缺氧、精神疲倦、情绪低落、宫织缺氧、精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等缩乏力等产痛的危害产痛的危害三、三、肾上腺素升高肾上腺素升高、血压升高、心率、血压升高、心率加快、抑制子宫收缩、导致产程延长、加快、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等子宫动脉收缩性胎儿窘迫等四、强烈的宫缩时四、强烈的宫缩时胎盘血供减少胎盘血供减少、最、最终导致胎儿血终导致胎儿血PH值降低，宫内缺氧，值降低，宫内缺氧，酸中毒酸中毒五、五、要求剖宫产要求剖宫产的产妇增多的产妇增多正确了解自然分娩和剖腹产利弊正确了解自然分娩和剖腹产利弊自娩是一种生理现象，对母亲来说恢自娩是一种生理现象，对母亲来说恢复快并发症少复快并发症少剖腹产：仅是高危妊娠挽救母婴剖腹产：仅是高危妊娠挽救母婴生命的特殊分娩方式生命的特殊分娩方式手术时间短但风险比自然分娩更大手术时间短但风险比自然分娩更大剖宫产对母亲影响剖宫产对母亲影响1 1、手术出血、感染机会增加、术后血栓、麻醉意外2、对母亲远期健康的影响（术后腹痛、切口妊娠、宫外孕等）3、再次风险（再孕、盆腔粘连、脏器粘连的损伤）剖宫产对新生儿影响剖宫产对新生儿影响1 1、呼吸：湿肺比自娩高8倍、新生儿肺的透明膜病变，肺泡扩张不充分比自娩高2倍、2、低血糖和贫血（产妇术前禁食、脐带血溢流母体）剖宫产对新生儿影响剖宫产对新生儿影响3 3、过敏如感染性腹泻（没有母亲、过敏如感染性腹泻（没有母亲的细菌）、哮喘、过敏性鼻炎的细菌）、哮喘、过敏性鼻炎（国外研究增（国外研究增23%23%，如果家族有，如果家族有过敏史，增加过敏史，增加3 3倍）倍）4 4、感觉统合失调、感觉统合失调、型糖尿病的型糖尿病的风险风险北大医院：硬膜外分娩镇痛对母亲产后抑北大医院：硬膜外分娩镇痛对母亲产后抑郁发生率的影响郁发生率的影响结论：产后结论：产后42天抑郁的发生率为天抑郁的发生率为24.3%其中：分娩镇痛组其中：分娩镇痛组14.1%非分娩镇痛组非分娩镇痛组28.5%产后抑郁的保护因素产后抑郁的保护因素产前参加孕妇课堂产前参加孕妇课堂产时选择分娩镇痛产时选择分娩镇痛产后采取母乳喂养产后采取母乳喂养北大医院：分娩方式对儿童智力和感觉统北大医院：分娩方式对儿童智力和感觉统合能力的影响合能力的影响调查调查20032004年北医出生，现年北医出生，现56岁儿童岁儿童结论：计划剖宫产是儿童智力偏低和感结论：计划剖宫产是儿童智力偏低和感觉统合失调的独立危险因素；觉统合失调的独立危险因素；分娩镇痛对儿童智力发育可能有分娩镇痛对儿童智力发育可能有保护性作用；保护性作用；应严格掌握剖宫产指征，降低剖应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，改善新生儿远期的神经系统宫产率，改善新生儿远期的神经系统预后预后分娩疼痛如何解决?分娩镇痛分娩镇痛二、分娩镇痛的定义与意义二、分娩镇痛的定义与意义定义：定义：在保障产妇及胎儿安全的在保障产妇及胎儿安全的原则下，用药物或精神疗法原则下，用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼减少产妇在分娩过程中的疼痛痛分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义1、医学发展的需要、医学发展的需要2、现代文明产科的标志、现代文明产科的标志3、每一位产妇和胎儿的权利、每一位产妇和胎儿的权利4、可提高分娩期母婴的安全、可提高分娩期母婴的安全减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗防止母婴代谢性酸中毒的发生防止母婴代谢性酸中毒的发生分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义提高产程进展的速度提高产程进展的速度降低产后出血率降低产后出血率避免胎盘血流量的减少避免胎盘血流量的减少改善胎儿氧合状态，降低胎儿缺氧改善胎儿氧合状态，降低胎儿缺氧及新生儿窒息状况及新生儿窒息状况三、三、分娩镇痛的历史与现实18461846年年1010月月1616日，日，MortonMorton乙醚麻乙醚麻醉醉近代麻醉的开端近代麻醉的开端18471847年年Dr.SimpsonDr.Simpson教授将氯仿用教授将氯仿用于分娩产妇于分娩产妇18531853年年,34,34岁的英国女王岁的英国女王VictoriaVictoria接受氯仿镇痛分娩生下王子接受氯仿镇痛分娩生下王子18801880年，年，N2ON2O吸入首次应用于分娩吸入首次应用于分娩镇痛镇痛1919世纪末年开始应用椎管内麻醉世纪末年开始应用椎管内麻醉理想的分娩镇痛理想的分娩镇痛对母婴安全无影响对母婴安全无影响易于给药、起效快、作用可靠，易于给药、起效快、作用可靠，能满足整个产程镇痛的要求能满足整个产程镇痛的要求避免运动神经阻滞，不影响宫避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程，产妇清醒可参与分缩和产程，产妇清醒可参与分娩过程娩过程必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要目前国内外公认的最安全、最有目前国内外公认的最安全、最有效的方法是效的方法是椎管内阻滞国外开展分娩镇痛的现状国外开展分娩镇痛的现状美国：美国：85%的产妇做到分娩的产妇做到分娩镇痛，剖宫产率为镇痛，剖宫产率为1020%40%英国：英国：1970年后分娩镇痛率达年后分娩镇痛率达到到98%，剖宫产率为，剖宫产率为18.5%加拿大剖宫产率：加拿大剖宫产率：19%日本剖宫产率：日本剖宫产率：7.3%国内现状国内现状令人担忧令人担忧我国的分娩镇痛率不足我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫，而剖宫产率平均达产率平均达50%，部分一线城市，部分一线城市60%，最高达，最高达80%，居世界前列，居世界前列其中其中11.6%无任何医学指证无任何医学指证已成为我国严重的已成为我国严重的“公共卫生问题公共卫生问题”世界卫生组织倡导的剖宫产率世界卫生组织倡导的剖宫产率为为15%差距大的原因差距大的原因1 1、社会综合因素：生活水平的、社会综合因素：生活水平的改善和生育意识的转变改善和生育意识的转变2 2、巨大儿增多，增加了难产几、巨大儿增多，增加了难产几率率3 3、担心分娩疼痛的可达、担心分娩疼痛的可达65.5%65.5%4 4、试产后再剖宫产是、试产后再剖宫产是“吃二遍吃二遍苦苦”（试产失败（试产失败10%10%）差距大的原因差距大的原因5 5、对剖宫产认识存在误区、对剖宫产认识存在误区6 6、初产妇增多、初产妇增多7 7、择时分娩求个、择时分娩求个“良辰吉日良辰吉日”四、分娩镇痛的解剖与时机四、分娩镇痛的解剖与时机自然分娩的过程自然分娩的过程第一产程：指从有规律的宫缩到宫口第一产程：指从有规律的宫缩到宫口 开全开全 潜伏期：潜伏期：8 8小时小时 活跃期：活跃期：4 4小时小时第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，2 2小时小时44小时小时第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，3030分钟分钟第四产程：产后第四产程：产后2 2小时小时产痛的机理产痛的机理疼痛特点疼痛特点：呈阵发性，随产程进行性加重呈阵发性，随产程进行性加重第一产程：内脏痛，第一产程：内脏痛，T10-L1T10-L1伤害性刺激来源：子宫收缩，子宫下段和宫颈扩伤害性刺激来源：子宫收缩，子宫下段和宫颈扩张张表现：下腹痛、背痛、腰痛表现：下腹痛、背痛、腰痛第二产程：躯体痛，第二产程：躯体痛，S2-S4S2-S4伤害性刺激来源：先露部压迫盆底组织，肛提肌伤害性刺激来源：先露部压迫盆底组织，肛提肌收缩，会阴部软产道扩张、牵拉、撕裂产生疼收缩，会阴部软产道扩张、牵拉、撕裂产生疼痛痛表现：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛表现：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛镇痛时机最新观点：最新观点：无论潜伏期或活跃期，无无论潜伏期或活跃期，无论宫口开多大，只要产妇有规论宫口开多大，只要产妇有规律、有效的宫缩，且有镇痛的律、有效的宫缩，且有镇痛的要求就可实施要求就可实施五、分娩镇痛的实施与禁忌分娩镇痛 禁忌症实施流程 朝阳区妇幼保健院实施流程：朝阳区妇幼保健院实施流程：1、选择选择L2-3行连续硬膜外穿刺，行连续硬膜外穿刺，成功后先给予试验量无疑异后成功后先给予试验量无疑异后给首次量给首次量0.5%利多卡因利多卡因10ml,再接电子泵。再接电子泵。2、镇痛泵内药物配置：、镇痛泵内药物配置：0.75%罗哌卡因罗哌卡因10ml15ml+舒芬太尼舒芬太尼50ug+生理盐水至生理盐水至100ml3、镇痛泵设置：、镇痛泵设置：持续量持续量89ml/h,PCA4ml,间隔间隔15分分钟钟4、何时停泵？、何时停泵？宫口近全时根据产妇的情况，宫口近全时根据产妇的情况，如果双下肢能自如活动，可以用如果双下肢能自如活动，可以用腹压不必停泵。反之可关闭，待腹压不必停泵。反之可关闭，待胎儿娩出，需要缝合会阴伤口时胎儿娩出，需要缝合会阴伤口时再打开泵。再打开泵。由助产士决定由助产士决定北京大学第一医院分娩镇痛流程北京大学第一医院分娩镇痛流程一、产房中的分娩室需配备的抢救用品及监护设备二、分娩镇痛的操作常规1.宫口1cm时，助产士通知麻醉科医师去产房。2.麻醉科医师需评估分娩镇痛的适应症1）分娩镇痛的麻醉方面的适应症：无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管狭窄史；无脊柱外伤、手术史；无全身化脓性、脓性感染及穿刺部位和其邻近组织无炎症者；ASA-级，无重症休克及未纠正的低血容量者；无败血症、凝血机制障碍以及全身肝素化者，血小板10万；无过度肥胖、穿刺点标志不清者；无急性心力衰竭或冠心病发作者；无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；无癔病、情绪特别紧张不合作者；无贫血（Hb5分，可追加5ml（不需要注入不需要注入1%或或2%的利多卡因，以免引起产妇下肢麻木及无力，用生的利多卡因，以免引起产妇下肢麻木及无力，用生理盐水通硬膜外导管！）理盐水通硬膜外导管！）。硬膜外首次注药后，静脉或者小壶内缓慢给予地塞米松地塞米松10mg。麻醉医师用针尖测试镇痛平面，用VAS评分尺测试疼痛程度，测试运动神经阻滞分级，同时注意生命体征的监测，提醒助产士进行胎心监护。麻醉医师在场30分钟。硬膜外注药后30分钟，将PCA泵接在硬膜外导管上：PCEA的配方：0.08%罗哌卡因+0.4 g/ml舒芬太尼 100 ml (1%罗哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml+N.S至100 ml)设置方案：Continue dose 4 ml/h,PCA dose 6 ml,Lock Time 20 min,limits 22 ml/h麻醉医师进行分娩镇痛的记录（一式两份），若产妇生命体征正常，30min后停止心电监护，由助产士负责将产妇从分娩室送回待产室，麻醉医师应嘱咐产妇左侧卧位，疼痛加重时按泵，可进食进水。随后的母婴监护由产房助产士负责。若出现镇痛效果不好或泵报警通知值班的麻醉医师处理。（单次给予0.2%罗哌卡因10ml,请在分娩镇痛记录单上记录）。停泵时停泵时间为分娩结束（第二产程继续镇痛）！间为分娩结束（第二产程继续镇痛）！宫口开全时产妇可继续使用PCA泵，待胎儿娩出后，麻醉医师硬膜外导管可给予0.25%布比卡因10ml,或给予1%利多卡因10ml,或0.25%罗哌卡因10ml,以便会阴伤口缝合。分娩结束后麻醉医师拔硬膜外导管，并完成分娩镇痛记录单（分娩方式、产程时间、新生儿状况、出血量、总镇痛时间及PCA泵用药量等）。一份记录单放入病例夹中，一份放入抽屉中，并在分娩镇痛记录本上登记登记。当日值班医师将当日值班医师将分娩结束的分娩镇痛记录单完成后再进行交接分娩结束的分娩镇痛记录单完成后再进行交接班班。加州太平洋中心妇幼分院无痛分娩：无痛分娩率达80%以上时机：产妇入院后，有规律宫缩，随时提出就可进行镇痛，一般宫口开1.5cm方法：硬膜外，L2-3,1.5%利多卡因3ml试验量,然后注入0.1%0.2%布比+fentany0.05ug共10ml,观察15min，接药袋：0.1%布比+fentany2ug/ml共250ml,速率10-12ml/h，PCA dose4-6 ml,Lock Time 20 min 六、分娩镇痛的注意事项1、做好宣传，取得院领导的支持、做好宣传，取得院领导的支持2、与妇产科医护人员及助产士做好沟、与妇产科医护人员及助产士做好沟通，达成宣教的一致性通，达成宣教的一致性3、与产妇及家属做好沟通，由麻醉医、与产妇及家属做好沟通，由麻醉医生谈话签属同意书生谈话签属同意书4、产妇进食不影响镇痛操作，、产妇进食不影响镇痛操作，麻醉后麻醉后也可以让产妇进食也可以让产妇进食5、如果产程中要转入剖宫产，可以停、如果产程中要转入剖宫产，可以停泵给硬膜外药快速进行手术。术后泵泵给硬膜外药快速进行手术。术后泵内再加药带回病房行术后镇痛内再加药带回病房行术后镇痛所需费用所需费用 镇痛分娩镇痛分娩200200元元/例，产程超过例，产程超过2 2小时后，小时后，每小时加收每小时加收3030元（北京市统一定价）元（北京市统一定价）一次性麻醉物品、一次性麻醉物品、一次性持续镇痛泵、一次性持续镇痛泵、多参数监护仪等约多参数监护仪等约80010008001000元左右元左右生育险产妇生育险产妇镇痛分娩费用需镇痛分娩费用需自费自费 谢谢