2018甲亢课件.ppt

天津医科大学中新生态城医院内科天津医科大学中新生态城医院内科 李素芬李素芬 甲状腺功能亢进症 主要内容 概述概述 甲亢的临床表现甲亢的临床表现及辅助检查及辅助检查甲亢甲亢的的诊断及断及鉴别诊断断甲亢的治甲亢的治疗一二二四四三三一、概述（一）甲状腺解剖结构解剖结构 组组织织结结构构（二）甲状腺激素2、运输在血液中主要与在血液中主要与甲状腺激素结合球蛋白（甲状腺激素结合球蛋白（TBGTBG）结合结合甲状腺素（甲状腺素（T4T4）：）：TT4TT4（99.97%99.97%）、）、FT4(0.03%)FT4(0.03%)三碘甲腺原氨酸（三碘甲腺原氨酸（T3T3）:TT3:TT3（99.7%99.7%）、）、FT3FT3（0.3%0.3%）（二）甲状腺激素3、TH的代谢甲状腺:100%T4 20%T3 80%T3I型脱碘酶 (三)、定义甲状腺毒症甲状腺功能亢进症Graves病甲状腺毒症甲状腺功能亢进症Graves病 （四）、甲状腺功能亢进症分类1、毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）2、多结节性甲状腺肿伴甲亢3、自主高功能腺瘤（Plummer disease）4、碘甲亢（IIH）5、垂体性甲亢6、桥本甲亢7、新生儿甲状腺功能亢进8、滤泡状甲状腺癌9、HCG相关性甲亢 二、二、甲亢的甲亢的临床表现及辅助临床表现及辅助检查检查（一）（一）GravesGraves病的病的临床表现：临床表现：1 1、甲状腺毒症、甲状腺毒症高代谢症候群高代谢症候群 2 2、弥漫性甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿 3 3、突眼、突眼 4 4、胫前粘液性水肿、胫前粘液性水肿高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重血总胆固醇血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热 1 1、甲甲状状腺腺毒毒症症精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手细震颤手细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肢体肌群无力肢体肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 2、弥 漫 性 甲 状 腺 肿 3、眼征畏光、流泪畏光、流泪复视、视力减退复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感眼部肿痛、刺痛、异物感单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性单纯性/良性良性浸润性浸润性/恶性恶性症状症状无无异物感、畏光、流泪异物感、畏光、流泪结膜充血水肿结膜充血水肿突眼度突眼度对称性对称性发病机理？发病机理？18mm18mm明显突出可致眼睑闭合不全明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右对称左右突眼度不等（左右突眼度不等（3mm）4 4、胫胫前前粘粘液液性性水水肿肿 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿，下1/3.（二）、辅助检查（二）、辅助检查三三 大大 类类 检检 查查甲状腺甲状腺激素测定激素测定甲状腺甲状腺自身抗体测定自身抗体测定甲状腺甲状腺影像学检查影像学检查 u直接反映甲状腺毒症的指直接反映甲状腺毒症的指标：TT4、FT4；TT3、FT3 uTSH测定定意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测。1、甲状腺激素、甲状腺激素测定定2.甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 uTRAb（TSH受体抗体）鉴别甲亢病因，诊断指标之一鉴别甲亢病因，诊断指标之一 可作为：病因诊断、判断预后、停药指标新诊断Graves病患者,TRAb阳性率75%96%uTPOAb（甲状腺（甲状腺过氧化物氧化物酶抗体）抗体）uTGAb（甲状腺（甲状腺结合球蛋白抗体）合球蛋白抗体）核素核素扫描（描（SPECT）甲状腺超声甲状腺超声甲状腺甲状腺CT （二）、辅助检查（二）、辅助检查3、影像学、影像学检查 Graves病患者病患者SPECT，双，双侧甲状腺甲状腺呈呈热结节显像像 CDFI显示甲状腺内示甲状腺内“火海征火海征”肿大的甲状腺大的甲状腺 CT检查气管两气管两侧较高密度的高密度的软组织影影为甲状腺甲状腺 三、三、甲亢的甲亢的诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1、功能、功能诊断：断：确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢症候群的临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低2、定位诊断：定位诊断：甲亢诊断 确定病变部位在甲状腺 3、病因、病因诊断：断：GD的的诊断断 甲亢甲亢诊断成立断成立 甲状腺弥漫性甲状腺弥漫性肿大大 浸浸润性突眼性突眼 胫前黏液性水前黏液性水肿TRAb阳性阳性为诊断必断必备条件条件为辅助条件助条件（二）鉴别诊断1、甲状腺毒症原因的鉴别 甲状腺功能亢进症 破坏性甲状腺毒症：药物性甲状腺毒症2、甲亢原因的鉴别 结节性甲状腺肿 自主高功能腺瘤 垂体TSH瘤 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Graves病 疾病疾病特点特点甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进症症破坏性甲状腺毒破坏性甲状腺毒症症药物性甲状腺毒药物性甲状腺毒症症高代谢症状有有有T3、T4高高高TRAb+或-TPOAb-+或-甲状腺超声肿大、结节、腺瘤肿大或正常无特异性变化甲状腺核素扫描高摄取率低摄取率无特异性变化用药史使用甲状腺激素1 1、甲状腺毒症原因的鉴别、甲状腺毒症原因的鉴别（二）鉴别诊断2、甲亢原因的鉴别（二）鉴别诊断 疾疾病病特点特点结节性甲状腺结节性甲状腺肿肿自主高功能自主高功能腺瘤腺瘤垂体垂体TSH瘤瘤Graves病病高代谢症状有有有有T3、T4高高高高TSH低低高低TRAb-+甲状腺超声结节样肿大可见腺瘤弥漫性肿大弥漫性肿大甲状腺核素扫描不均匀高摄取多发热结节瘤样高摄取单个热结节均匀高摄取均匀高摄取垂体核磁-可见肿瘤四、甲亢的甲亢的治疗（Graves病病）（一）、抗甲状腺抗甲状腺药物物(ATD)（二）、放射性碘治（二）、放射性碘治疗（三）、手（三）、手术治治疗1、药物分物分类：硫脲类丙基硫氧嘧啶(PTU)咪唑类甲巯咪唑（MMI塞治）作用机制：作用机制：抑制TH合成；抑制免疫球蛋白生成，血TRAb；PTU还在外周组织抑制I型脱碘酶而阻止 T4T3。（一）、抗甲状腺药物治疗（一）、抗甲状腺药物治疗2 2、适应证：、适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大不宜手术者：孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病术前准备，或手术后复发不宜用放射性碘治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 （一）、抗甲状腺药物治疗（一）、抗甲状腺药物治疗治疗期治疗期减量期减量期维持期维持期MMI1次/日10-20mg/天5-10mg/天PTU3次/日50-150mg/次50-100mg/天每月复查，症状缓解，TH恢复正常 2-4周减药一次，至最小剂量维持每2月复查，1-1.5年3、剂量与疗程、剂量与疗程（一）、抗甲状腺药物治疗（一）、抗甲状腺药物治疗三个阶段均有个体差异三个阶段均有个体差异 滤泡细胞聚碘（I）TPO（过氧化物酶）活性碘 Tg（甲状腺球蛋白）碘化酪氨酸（有机化）TPO 偶联甲状腺素 三碘甲状腺原氨酸（T4）（T3）100%20%（储存于甲状腺滤泡腔中）甲状腺激素（thyroid hormone，TH）4、停、停药、缓解与复解与复发问题停停药指指证：临床症状缓解 甲状腺激素恢复正常 甲状腺肿大明显缩小 TRAb 转阴缓解：停药1年，血清TSH及甲状腺激素正常。复发：指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。治愈率40%左右，50-60%复发。5 5、不良反应、不良反应(前前3 3月多见月多见)：严重的重的(必必须停停药）-粒细胞缺乏症（0.1-0.5%）-剥脱性皮炎-中毒性肝炎（黄疸）一般的（一般的（对症症处理）理）-白细胞减少 -皮疹5%-转氨酶轻度升高 原理：原理：释放射线，破坏甲状腺组织1、适、适应证中度甲亢、年龄在25岁以上的患者对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或ATD长期治疗无效，或治疗后复发者不宜手术，或术后复发或不愿手术者甲亢合并心脏病、或伴血细胞减少、合并肝肾功能损伤浸润性突眼 （二）、放射性（二）、放射性131I治治疗2、禁忌、禁忌证 妊娠、哺乳期妊娠、哺乳期妇女女(131I可可进入胎入胎盘和乳汁和乳汁)年年龄在在25岁以下者以下者有有严重心、肝、重心、肝、肾等功能衰竭或活等功能衰竭或活动性肺性肺结核者核者白白细胞在胞在3109/L以下或中性粒以下或中性粒细胞低于胞低于1.5109L重症浸重症浸润性突眼症性突眼症甲状腺危象甲状腺危象 3、治、治疗效果及并效果及并发症症 效果：治愈率可高达效果：治愈率可高达85%。并并发症：症：甲减：甲减：暂时或永久性或永久性放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象突眼的变化：不同的患者结果不一致诱发甲状腺危象：未控制的甲亢1、适、适应证中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者甲状腺巨大，有压迫症状者胸骨后甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者（三）手（三）手术治治疗2、禁忌症、禁忌症较重或发展较快的浸润性突眼有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)（四）其他治（四）其他治疗1、受体拮抗受体拮抗剂机制：机制：阻断阻断TH对心心脏的的兴奋作用作用 抑制外周抑制外周组织T4 T3