重症病人的内分泌功能紊乱.ppt

重症病人的内分泌功能紊乱杨 毅 东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所4内分泌系统在重症疾病中的变化内分泌系统在重症疾病中的变化1235HPA 轴重症疾病中的变化轴重症疾病中的变化HPT轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化应激性高血糖与重症疾病应激性高血糖与重症疾病HG分泌在重症疾病中的变化分泌在重症疾病中的变化6HPG轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化人体主要的内分泌腺和激素：调节机体代谢、发育，维持内环境TRH、GnRH、GHIH、GHRH、CRH、RPF、PIF、ADH、OTGH、PRL、TSH、ACTH、FSH、LHMLTT4、T3、CTPTHthymosinInsulin glocagonE、NET、inhibinE2、P、relaxin内分泌激素的调节模式释放激素释放激素神经中枢神经中枢下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体靶腺靶腺靶腺激素靶腺激素释放抑制激素释放抑制激素短反馈短反馈超短反馈超短反馈长反馈长反馈外界刺激内分泌系统在重症疾病不同阶段的变化特征Van den Berghe G,et al.J Clin Endocrinol Metab,1998,83,18271834.内分泌紊乱与重症患者疾病严重程度相关Rothwell PM et al.Crit Care Med 23:7883Endocrine IndexAPACHE IIThyrotropin:促甲状腺素Thyroxine:甲状腺素T4Triiodothyronine:T3关注重症患者内分泌功能紊乱有重要临床意义4内分泌系统在重症疾病中的变化概况内分泌系统在重症疾病中的变化概况1235HPA 轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化HPT轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化应激性高血糖与重症疾病应激性高血糖与重症疾病HG分泌在重症疾病中的变化分泌在重症疾病中的变化6HPG轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化AdrenalsKidney Posterior Pituitary GlandHypothalamus AnteriorPituitary GlandACTHStress Circadian rhythmCRH(-)Glucocorticoids,Catecholamines,etcMuscle:Net loss of aminoAcids(glucose)Liver:Deamination of proteins into amino acids,gluconeogenesisFat Cells:Free fatty acid mobilizationHeart rate:IncreasedImmune system:altered下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺(HPA)(HPA)轴轴HPA轴激活具有重要生理意义分解合成血糖蛋白炎症细胞聚集促炎因子抑炎因子内皮完整允许作用Crit Care Med 2008;36:19371949Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35:823838 HPA轴激活血浆皮质醇代谢循环炎症 重要器官供能游离皮质醇升高维持循环稳定广泛抑炎稳膜减轻组织损伤重症疾病时 HPA 轴的变化u正常的昼夜分泌节律受到抑制u急性阶段，ACTH和皮质醇水平均增加，皮质醇结合球蛋白(CBG)大量减少u慢性阶段，外周循环的皮质醇水平仍升高，而ACTH水平降低，CBG逐渐增加u恢复阶段，皮质醇水平缓慢恢复至正常ACTH+ACTH+hypothalamuspituitaryAdrenalNormal actionin tissueCRH+CRH+Binding of Binding of cortisolcortisol to to corticosteroid-corticosteroid-binding globulinbinding globulin-Normal nonsressed function of the HPV axisACTH+ACTH+Hypothalamus+pituitaryAdrenalIncreased actionin tissueCRH+CRH+Increased Increased cortisolcortisol and decreased and decreased corticosteroid corticosteroid binding globulinbinding globulin-Normal function of the HPV axis during illnessStress cytokinesfeedbackCytokines,local crticosteroid activation+ACTH+ACTH+Hypothalamus+pituitaryAdrenalDecreased actionin tissueCRH+CRH+Decreased Decreased cortisolcortisol and decreased and decreased corticosteroid corticosteroid binding globulinbinding globulin-Corticosteroid insufficiency during acute illnessCNS diseasecorticosteroidsfeedback-Cytokines,glucocorticoid resistanceCytokines,anesthetics,antiinfectiveagents,corticosteroids,hemorrhage,infectionPituitary apoplexy,corticosteroids-危重病相关的皮质醇不足(CIRCI)u定义：重症病人皮质醇活性与其疾病严重程度相比相对不足u表现：皮质醇-皮质醇受体介导的下调促炎症转录因子的功能不全，从而导致持续的促炎因子升高u重症病人中AI的发生率约为10-20%,在感染性休克中甚至可高达50%-60%.u可影响促炎和抗炎途径的平衡，从而导致免疫、代谢、血管和器官功能失调，影响病人预后u随疾病的好转大多数的CIRCI病人的HPA轴功能可恢复Paul E,et al.Crit Care Med,2008,36:1937-1949Annane D,et al.JAMA.2000;283:1038-1045.7433%18%皮质醇分泌减少皮质醇分泌减少全身炎症相关的全身炎症相关的糖皮质激素耐受糖皮质激素耐受u下丘脑下丘脑-垂体功能不全垂体功能不全 结构受损结构受损 先天性先天性ACTH分泌不足分泌不足 药物影响（糖皮质激素）药物影响（糖皮质激素）HPA轴发育不全（新生儿）轴发育不全（新生儿）u肾上腺结构或功能受损肾上腺结构或功能受损 出血或梗死出血或梗死 曾长期使用糖皮质激素曾长期使用糖皮质激素 病程延长而致肾上腺衰竭病程延长而致肾上腺衰竭 合成所需的底物不足合成所需的底物不足CIRCI的发生机制uGR表达减少表达减少uGR亲和力下降亲和力下降uGR受体后缺陷受体后缺陷uCortisol在组织向在组织向cortisone转变增加转变增加肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全4内分泌系统在重症疾病中的变化概况内分泌系统在重症疾病中的变化概况1235HPA 轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化HPT轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化应激性高血糖与重症疾病应激性高血糖与重症疾病HG分泌在重症疾病中的变化分泌在重症疾病中的变化6HPG轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化TRH TSHT4T3rT3T2D2,D1D2,D1D3,D1D3,D1下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)axis非甲状腺疾病综合征(NTIS)u也被称为甲状腺功能正常病态综合征(Euthyroid sick syndrome)或低T3综合征(Low-T3 syndrome)u甲状腺外因素导致的患者血浆T3或者T4水平下降以及rT3 水平升高u见于全身性感染、创伤、发热、饥饿、手术等患者 重症病人中NITS的发病率u急诊手术的老年病人中NTIS的发病率达51.5%Girvent M,et al.Surgery,1998,123:560-7u心脏转流术后病人中NTIS的发病率可高达100%Cerillo AG,et al.Clin Chem Lab Med,2005,43:289-293Plikat K,et al.Metabolism Clinical and Experimental,2007,56:239 244 44.1%NTIS的临床预后 ICU mortality:(light gray boxes)MV patients:(dark gray boxes)Plikat K,et al.Metabolism Clinical and Experimental,2007,56:239 244 4内分泌系统在重症疾病中的变化概况内分泌系统在重症疾病中的变化概况1235HPA 轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化HPT轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化应激性高血糖与重症疾病应激性高血糖与重症疾病HG分泌在重症疾病中的变化分泌在重症疾病中的变化6HPG轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化应激性高血糖u既往无已知的糖尿病的患者在重症疾病时出现暂时性的血糖升高u诊断标准：空腹血糖6.9mmol/L，或随机血糖11mmol/Lu发生率随疾病和人群的不同有很大差异 全身感染早期高血糖发生接近50%儿科急诊室的高血糖发生率3-5%休克病人中高血糖发生率10-40%Nylen ES,Muller B.J ICM,2004,19:67-82应激性高血糖的可能导致因素潜在易感因素潜在易感因素胰岛素抵抗胰腺炎治疗因素治疗因素外源性GC血管活性药物输入葡萄糖营养支持治疗疾病本身疾病本身儿茶酚胺产生增多HPA 轴活化炎症因子氧化应激高血糖高血糖Leonidia Leonidou,et al.J Infection,2007,55:340-346Percentage(%)numbers of survivors and non-survivors in the three patients groupsCytokines in the three patients groupsAlaedeen DI,et al.Journal of Pediatric Surgery(2006)41,239244P=.006P=.03P=.0064内分泌系统在重症疾病中的变化概况内分泌系统在重症疾病中的变化概况1235HPA 轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化HPT轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化应激性高血糖与重症疾病应激性高血糖与重症疾病HG分泌在重症疾病中的变化分泌在重症疾病中的变化6HPG轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化生长激素的生理作用生长激素的生理作用生长激素生长激素GHGH物质代谢物质代谢蛋白质蛋白质脂肪脂肪糖糖各组织细各组织细胞生长介素胞生长介素促进促进CaCa2+2+、P P、AAAA等进入等进入软骨细胞软骨细胞,促促蛋白合成蛋白合成,骨组织增殖、骨组织增殖、骨化、生长骨化、生长促进多种促进多种组织组织,细胞细胞分裂、增殖分裂、增殖(GH(GH受体受体)促进促进AAAA进入细胞进入细胞,加速蛋加速蛋白质合成白质合成促进脂促进脂肪分解肪分解、供能、供能抑制外周抑制外周组织利用组织利用GSGS，使血，使血糖糖生长发育生长发育重症疾病时GH的分泌特点GHRHGHIGF-1IGFBPGHBPGHRHGHIGF-1IGFBPGHBP+早期早期 后期后期GH 水平增高可能是重水平增高可能是重症病人病死率增高的有症病人病死率增高的有效预测指标效预测指标4内分泌系统在重症疾病中的变化概况内分泌系统在重症疾病中的变化概况1235HPA 轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化HPT轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化应激性高血糖与重症疾病应激性高血糖与重症疾病HG分泌在重症疾病中的变化分泌在重症疾病中的变化6HPG轴在重症疾病中的变化轴在重症疾病中的变化下丘脑-垂体-性腺(HPG)轴重症患者内分泌紊乱发生率高与预后相关值得临床关注