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中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南最新版（最新版（2014）解读）解读指南内容提纲指南内容提纲前言前言(指南修订方法与原则指南修订方法与原则)I.I.院前处理院前处理:尽量减少时间延误尽量减少时间延误II.II.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理:尽快做尽快做CT,CT,溶栓准备溶栓准备III.III.卒中单元卒中单元IV.IV.急性期诊断与治疗（住院期间）急性期诊断与治疗（住院期间）一、评估和诊断一、评估和诊断二、一般处理二、一般处理三、特异性治疗三、特异性治疗四、并发症处理四、并发症处理五、早期康复五、早期康复六、早期开始二级预防六、早期开始二级预防n nI I级推荐级推荐级推荐级推荐-基于基于基于基于A A级证据级证据级证据级证据或或或或专家高度一致的共识专家高度一致的共识专家高度一致的共识专家高度一致的共识 最强推荐，最强推荐，最强推荐，最强推荐，确定性较高确定性较高确定性较高确定性较高,有适应证多数可选择有适应证多数可选择有适应证多数可选择有适应证多数可选择n nII II级推荐级推荐级推荐级推荐-基于基于基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 中强度推荐，中强度推荐，中强度推荐，中强度推荐，确定性中等确定性中等确定性中等确定性中等,个体化选择个体化选择个体化选择个体化选择n nIIIIII级推荐级推荐级推荐级推荐-基于基于基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 弱推荐，弱推荐，弱推荐，弱推荐，确定性偏低确定性偏低确定性偏低确定性偏低,慎重选择慎重选择慎重选择慎重选择n nIVIV级推荐级推荐级推荐级推荐-基于基于基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 最弱推荐，最弱推荐，最弱推荐，最弱推荐，最不确定最不确定最不确定最不确定,非常慎重选择非常慎重选择非常慎重选择非常慎重选择 推荐强度（推荐强度（I级最强，级最强，IV级最弱）级最弱）主要看主要看推荐强度推荐强度，证据等级供参考，证据等级供参考推荐意见例推荐意见例:不符合溶栓适应证且无抗血不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/日日(I级推荐级推荐，A级证据级证据)。推荐意见是对前面陈述内容的推荐！推荐意见是对前面陈述内容的推荐！使用方法使用方法急性脑梗死诊断与评估急性脑梗死诊断与评估n急性缺血性脑卒中的急性缺血性脑卒中的诊断标准诊断标准（20142014版）：版）：1.1.急性起病；急性起病；2.2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.3.症状体征持续症状体征持续时间不限（时间不限（脑脑CTCT或或MRIMRI有有责任梗死病灶时）责任梗死病灶时），症状体征症状体征 持续持续2424小时小时以上（脑以上（脑CTCT或或MRIMRI无责任病灶时）；无责任病灶时）；4.4.排除其他疾病；排除其他疾病；5.5.脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血。排除脑出血。n溶栓：应参照适应证、禁忌证选择患者溶栓：应参照适应证、禁忌证选择患者n脑脑CTCT或或MRIMRI有有责任梗死病灶时：责任梗死病灶时：确诊的（确诊的（definite)definite)，脑脑CTCT或或MRIMRI无无责任梗死病灶时：责任梗死病灶时：可能的（可能的（possible)possible)。做临床研究可纳入确诊的或可能的患者做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者n诊断流程诊断流程(五步）五步）-第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变-第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中检查排除出血性脑卒中-第三步，卒中严重程度？可参考第三步，卒中严重程度？可参考CSSCSS、NIHSS或或SSS量表评分判断量表评分判断-第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证-第五步，病因分型？参考第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血标准，结合病史实验室、脑病变和血 管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）n病因分型病因分型 TOAST TOAST病因分型（国际上使用广泛）：病因分型（国际上使用广泛）：5 5型型 大动脉粥样硬化型、大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型、心源性栓塞型、其他明确病因型、其他明确病因型、不明原因型不明原因型急性期治疗急性期治疗-一般处理一般处理n n血压血压血压血压（1 1 1 1）准备溶栓者，血压应控制在）准备溶栓者，血压应控制在）准备溶栓者，血压应控制在）准备溶栓者，血压应控制在收缩压收缩压收缩压收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压、舒张压、舒张压100mmHg100mmHg100mmHg1.7INR1.7或或或或PT15PT15秒秒秒秒;12.12.目前正常使用凝血酶抑制剂或目前正常使用凝血酶抑制剂或目前正常使用凝血酶抑制剂或目前正常使用凝血酶抑制剂或XaXa因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂，各种敏感的实，各种敏感的实，各种敏感的实，各种敏感的实验室检查异常（验室检查异常（验室检查异常（验室检查异常（APTT,INR,APTT,INR,血小板数，血小板数，血小板数，血小板数，ECT,TT,ECT,TT,或恰当的或恰当的或恰当的或恰当的XaXa活性测定等）活性测定等）活性测定等）活性测定等）13.13.血糖血糖血糖血糖2.7mmol/L80岁岁2.严重脑梗死，严重脑梗死，NIHSS 253.口服抗凝剂，不考虑口服抗凝剂，不考虑INR值值4.4.糖尿病糖尿病+缺血性卒中史缺血性卒中史其他同其他同3小时内小时内6 h6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证适应证适应证1.1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.2.症状出现症状出现6 h6 h3.3.年龄年龄18801880岁岁4.4.意识清楚或嗜睡意识清楚或嗜睡5.5.脑脑CTCT无明显早期脑梗死低密度改变无明显早期脑梗死低密度改变6.6.患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。禁忌证禁忌证同同3h3h内内rt-PArt-PA静脉溶栓禁忌证静脉溶栓禁忌证静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓的监护及处理1 1患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2 2定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h2 h内，每内，每15 min15 min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30 min30 min一次，持续一次，持续6 h6 h，以后每小，以后每小时一次直至治疗后时一次直至治疗后24 h24 h3 3如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶 化，应立即化，应立即停用溶栓药物并行脑停用溶栓药物并行脑CTCT检查检查4 4如收缩压如收缩压180 mmHg180 mmHg或舒张压或舒张压100 mmHg100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予，应增加血压监测次数，并给予降压药物降压药物5 5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6 6溶栓溶栓24 h24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRICT/MRI血管内介入治疗血管内介入治疗-推荐意见推荐意见（1 1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（）静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐，级推荐，A A级证据）。静脉溶级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（级推荐级推荐;B;B级证据级证据)。（2 2）发病）发病6 h6 h内由内由大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞导致的导致的严重卒中且不适合静脉溶栓严重卒中且不适合静脉溶栓的的患者，经过严格选择后可在患者，经过严格选择后可在有条件的医院有条件的医院进行动脉溶栓（进行动脉溶栓（级推荐，级推荐，B B级级证据）证据）（3 3）由）由后循环大动脉闭塞后循环大动脉闭塞导致的导致的严重卒中且不适合静脉溶栓严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经的患者，经过严格选择后可在过严格选择后可在有条件的单位有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病进行动脉溶栓。虽目前有在发病24 h24 h内内使用的经验，但也应使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误尽早进行避免时间延误（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）抗血小板抗血小板-推荐意见推荐意见n n（1 1 1 1）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林病后尽早给予口服阿司匹林病后尽早给予口服阿司匹林病后尽早给予口服阿司匹林150150300mg/300mg/日日日日(I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据级证据级证据级证据)。急性。急性。急性。急性期后可改为预防剂量（期后可改为预防剂量（期后可改为预防剂量（期后可改为预防剂量（5050325mg325mg/日日日日）n n（2 2 2 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24242424小时后开始使用小时后开始使用小时后开始使用小时后开始使用（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）级证据）级证据）级证据）n n（3 3 3 3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（IIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C C C级证据）级证据）级证据）级证据）n n（4 4 4 4）轻型卒中轻型卒中轻型卒中轻型卒中/TIA/TIA/TIA/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南的双重抗血小板问题：见二级预防指南的双重抗血小板问题：见二级预防指南的双重抗血小板问题：见二级预防指南抗凝抗凝-推荐意见推荐意见（1 1 1 1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）级证据）级证据）（2 2 2 2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（效益比后慎重选择（效益比后慎重选择（效益比后慎重选择（IVIV级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，D D级证据）级证据）级证据）级证据）（3 3 3 3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h24 h后使用抗凝剂（后使用抗凝剂（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）（4 4 4 4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（IIIIIIII，B B B B）（5 5 5 5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（IIIIIIII，B B B B）其他改善血循环药物其他改善血循环药物丁基苯肽：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示改善丁基苯肽：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示改善丁基苯肽：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示改善丁基苯肽：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示改善神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局改善功能结局改善功能结局改善功能结局推荐：根据随机对照试验证据个体化使用（推荐：根据随机对照试验证据个体化使用（推荐：根据随机对照试验证据个体化使用（推荐：根据随机对照试验证据个体化使用（IIIIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证级证级证级证据）据）据）据）神经保护神经保护常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状:n n依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysincerebrolysincerebrolysincerebrolysin等在国内使用较广，国内外等在国内使用较广，国内外等在国内使用较广，国内外等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或有一些随机安慰剂对照试验或有一些随机安慰剂对照试验或有一些随机安慰剂对照试验或Meta-Meta-Meta-Meta-分析研究其疗效和安全性，但分析研究其疗效和安全性，但分析研究其疗效和安全性，但分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果有不一致的研究结果有不一致的研究结果有不一致的研究结果n n他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3 3 3 3月时不良结局增加月时不良结局增加月时不良结局增加月时不良结局增加相关相关相关相关n n推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（一步证实（一步证实（一步证实（I I I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）；级证据）；级证据）；级证据）；缺血性卒中起病前已服用他汀者缺血性卒中起病前已服用他汀者缺血性卒中起病前已服用他汀者缺血性卒中起病前已服用他汀者可继续使用（可继续使用（可继续使用（可继续使用（IIIIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）；一些有随机对照试验的药物级证据）；一些有随机对照试验的药物级证据）；一些有随机对照试验的药物级证据）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（可根据具体情况个体化使用（可根据具体情况个体化使用（可根据具体情况个体化使用（IIIIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）级证据）级证据）级证据）中医中药中医中药-现状现状n中成药中成药:-研究多，多数质量不高研究多，多数质量不高 -能改善神经功能缺损能改善神经功能缺损 -值得进一步开展高质量研究值得进一步开展高质量研究n n针刺：针刺：针刺：针刺：国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致研究结果不一致-推荐意见推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（II II级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（IIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）级证据）级证据）（一）脑水肿与颅内压增高（一）脑水肿与颅内压增高n卧床，卧床，床头可抬高至床头可抬高至2020度至度至4545度。度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等便秘等 (I级推荐级推荐，D D级证据级证据)n可使用甘露醇静脉滴注（可使用甘露醇静脉滴注（I I级推荐，级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等果糖和速尿等(II(II级推荐，级推荐，B B级证据级证据)n对于发病对于发病48小时内，小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（高且无禁忌证者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（I级推荐，级推荐，B B级证级证据）；据）；6060岁以上（岁以上（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死科请脑外科会诊协助处理（死科请脑外科会诊协助处理（I I级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）四、并发症的处理四、并发症的处理（二）出血转化（二）出血转化(梗死后出血）梗死后出血）推荐意见推荐意见:（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（I级推荐，级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。处理参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化疗的患者，可于出血转化病情稳定后病情稳定后10天或数周后天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林（三）癫痫（三）癫痫n推荐意见：推荐意见：n（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（）不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。n（2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。n（3）卒中后）卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（规治疗进行长期药物治疗（I级推荐级推荐，D D级证据级证据）。）。n（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（治疗原则处理（I级推荐级推荐，D D级证据级证据）。）。（四）深静脉血栓形成（四）深静脉血栓形成（DVT)DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)(PE)（1 1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（侧下肢（I级推荐）级推荐）（2 2）对于发生）对于发生DVT及及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）（3 3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗预防装置）和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防荐单独应用加压治疗预防DVT及及PE（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）（4 4）对于无抗凝和溶栓禁忌的）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVTDVT或或PEPE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端状无缓解的近端DVT或或PE的患者可给予溶栓治疗（的患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，级推荐，D级证据）级证据）