教学医院之评鉴.ppt

財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw1 醫院評鑑與健保制度醫院評鑑與健保制度財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw2何謂評鑑何謂評鑑?評鑑是健康照護機構經由評鑑是健康照護機構經由政府或非政府政府或非政府機構機構依據一套依據一套特定基準特定基準授予認證的授予認證的自願自願性性過程。需持續性促進其結構面、過程過程。需持續性促進其結構面、過程面及結果面。面及結果面。資料來源：資料來源：The Joint commission財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw3評鑑內涵評鑑內涵Structure 結構面結構面Process 服務過程服務過程Outcome 結果結果 財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw醫療品質醫療品質(Quality of Care)結構結構結構結構(structure(structure)過程過程過程過程(process(process)結果結果結果結果(outcome(outcome)回饋回饋回饋回饋 (Feedback)(Feedback)S-P-OS-P-O模式：結構模式：結構模式：結構模式：結構(Structure)(Structure)、過程、過程、過程、過程(Process)(Process)、結果、結果、結果、結果(Outcome)(Outcome)回饋模式回饋模式回饋模式回饋模式以最適的成本，達到適當的健康狀態。以最適的成本，達到適當的健康狀態。(Donabedian,1982)(Donabedian,1982)財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw5我國醫院評鑑沿革我國醫院評鑑沿革法源依據：醫療法第法源依據：醫療法第28條條67年起辦理教學醫院評鑑年起辦理教學醫院評鑑77年度起辦理醫院評鑑年度起辦理醫院評鑑全世界第全世界第4個辦理評鑑之國家個辦理評鑑之國家辦理單位：衛生署，辦理單位：衛生署，庶務性工作庶務性工作自自88年度起委託財團法人醫院評年度起委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會辦理鑑暨醫療品質策進會辦理96年度起，醫院評鑑及教學醫院評鑑收費年度起，醫院評鑑及教學醫院評鑑收費財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw6 醫院評鑑法源依據醫院評鑑法源依據1.醫院評鑑醫院評鑑醫療法第醫療法第28條條:中央主管機關中央主管機關應應辦理醫院評鑑辦理醫院評鑑。2.教學醫院評鑑教學醫院評鑑醫療法第醫療法第94條條:為提高醫療水準，醫院為提高醫療水準，醫院得得申請評鑑為申請評鑑為教學醫院。教學醫院。醫療法第醫療法第95條條:教學醫院之評鑑，由中央主管機關會教學醫院之評鑑，由中央主管機關會同中央教育主管機關定期辦理。同中央教育主管機關定期辦理。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw7醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫療機構設置標準醫療機構設置標準教學醫院教學醫院教學醫院教學醫院評鑑基準評鑑基準評鑑基準評鑑基準教學教學教學教學訓練訓練訓練訓練研究研究研究研究提升提升提升提升品質品質品質品質開業開業開業開業登記登記登記登記財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw8設置標準與評鑑基準之比較設置標準與評鑑基準之比較醫療機構醫療機構設置標準設置標準醫院評鑑醫院評鑑基準基準教學醫院評鑑教學醫院評鑑基準基準強制性強制性強制規定強制規定自由參加自由參加自由參加自由參加效果效果絕對標準絕對標準相對標準相對標準相對標準相對標準執行機關執行機關地方主管機關地方主管機關中央主管機關中央主管機關中央主管機關中央主管機關罰則罰則罰鍰或停業處罰鍰或停業處分分無無無無辦理頻率辦理頻率每年督導考核每年督導考核34年年1次次3年年1次次財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw9為什麼要改變為什麼要改變?財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw10國外產業環境分析國外產業環境分析1999年年IOM(Institute of Medicine)報告指出，報告指出，美國人每年因醫療錯誤而死亡的人數高達美國人每年因醫療錯誤而死亡的人數高達44,00098,000人。人。跨越品質鴻溝跨越品質鴻溝(Crossing the Quality Chasm)一一書揭示書揭示21世紀醫療照護體系之六大目標為安全、世紀醫療照護體系之六大目標為安全、有效、以病人為中心、適時、效率、及公正優有效、以病人為中心、適時、效率、及公正優質的醫療保健服務。質的醫療保健服務。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw1121世紀醫療照護體系六大原則世紀醫療照護體系六大原則安全安全的醫療的醫療的醫療的醫療 (Safety)(Safety)有效用的處置有效用的處置有效用的處置有效用的處置(Effective)-(Effective)-避免過度或不足之醫療避免過度或不足之醫療避免過度或不足之醫療避免過度或不足之醫療病人為中心病人為中心病人為中心病人為中心(Patient-Centered)(Patient-Centered)即時的服務即時的服務即時的服務即時的服務(Timely)(Timely)有效率的服務有效率的服務有效率的服務有效率的服務(Efficient)-(Efficient)-科學性地治療，避免浪費科學性地治療，避免浪費科學性地治療，避免浪費科學性地治療，避免浪費平等平等平等平等的的的的就醫就醫就醫就醫(Equity)出處：出處：(CrossingtheQualityChasmANewHealthSystemforthe21stCentury,2002)(CrossingtheQualityChasmANewHealthSystemforthe21stCentury,2002)財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw12WHO評鑑健康體系的工具衡量重點評鑑健康體系的工具衡量重點病人就醫的尊嚴。病人就醫的尊嚴。病人就醫的自主性病人就醫的自主性（提供替代治療方式）（提供替代治療方式）。病人就醫之隱私。病人就醫之隱私。病人就醫之即時回應病人就醫之即時回應（等候時間，就醫可近性）（等候時間，就醫可近性）病人住院時獲得社會支持網絡的途徑病人住院時獲得社會支持網絡的途徑。健康照護機構環境設施之品質健康照護機構環境設施之品質。病人對照護提供者的選擇權病人對照護提供者的選擇權。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw13國際評鑑趨勢國際評鑑趨勢加拿大：加拿大：n持續性。持續性。n配合醫院發展型態修正評鑑標準。配合醫院發展型態修正評鑑標準。n以結果導向，以大眾健康為考量。以結果導向，以大眾健康為考量。n以指標為監測系統對照護型式提供建議。以指標為監測系統對照護型式提供建議。n加強加強醫療照護機構資金提供者醫療照護機構資金提供者(相當於保險機構相當於保險機構)的介入與支持的介入與支持。美國：美國：n2000年國際評鑑標準加入年國際評鑑標準加入”Patient Oriented”之概念之概念。n2002年強調年強調”Patient Safety”的概念，注意監測的概念，注意監測Sentinel Eventsn2004年採行不預警評鑑的方式年採行不預警評鑑的方式。日本：日本：n2002年新版標準強調以社區為中心、團隊醫療的重要性年新版標準強調以社區為中心、團隊醫療的重要性。n逐年逐年加強與保險給付之連結加強與保險給付之連結。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw14國內產業環境分析國內產業環境分析醫院社區化發展醫院社區化發展n地區醫院及區域醫院逐漸朝向社區化發展。地區醫院及區域醫院逐漸朝向社區化發展。疾病型態由急性病疾病型態由急性病,逐漸轉型為慢性病逐漸轉型為慢性病n民眾就醫需求轉變民眾就醫需求轉變，地區醫院轉型地區醫院轉型，現行評鑑標準無法評量現行評鑑標準無法評量其品質。其品質。醫療重大疏失之效應醫療重大疏失之效應n北城婦幼醫院、崇愛診所重大醫療疏失北城婦幼醫院、崇愛診所重大醫療疏失，造成民眾對醫療之造成民眾對醫療之信心危機。信心危機。醫療體系之危機醫療體系之危機nSARS疫情的衝擊。疫情的衝擊。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw15醫療體系之重建醫療體系之重建-以病人為中心、以社區為基礎之醫療體系財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw16建立以社區為基礎之醫療體系建立以社區為基礎之醫療體系醫學中心醫學中心區域醫療照護區域醫療照護醫院醫院(區域、地區醫區域、地區醫院、新制評鑑院、新制評鑑合格、優等、合格、優等、特優醫院特優醫院)社區醫療社區醫療群群(家庭醫師家庭醫師)醫療體系架構醫療體系架構衛生行政管理衛生行政管理中央中央衛生署衛生署健保局健保局疾管局疾管局地方地方縣市衛生局縣市衛生局健保分局健保分局疾管分局疾管分局醫療功能醫療功能重難症醫療重難症醫療醫學研究與教學醫學研究與教學特殊與罕見疾病醫療特殊與罕見疾病醫療區域醫療區域醫療區域醫療區域醫療(含一般和含一般和特殊醫療體系特殊醫療體系)推廣社區醫療體系推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會落實雙向轉診照會社區共同照護社區共同照護社區預防保健社區預防保健急慢性疾病醫療急慢性疾病醫療長期照護長期照護社區健康營造社區健康營造雙向雙向轉診轉診雙向雙向轉診轉診教學經費、評鑑教學經費、評鑑醫師訓練、研究醫師訓練、研究教學經費、評鑑教學經費、評鑑個案管理個案管理社區公衛社區公衛群群(衛生所衛生所)全國全國區域區域資訊平台資訊平台財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw17新制醫院評鑑之基本思維新制醫院評鑑之基本思維打破病床規模、科別設置之醫療品質分打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思。級迷思。以社區民眾的健康需求為導向。以社區民眾的健康需求為導向。鼓勵發展不同類型之特殊功能醫院。鼓勵發展不同類型之特殊功能醫院。以醫療品質及醫療服務的成效為評核的以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的。標的。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw18新制醫院評鑑之核心價值新制醫院評鑑之核心價值(Customer Customer;Community;Community;Contribution)Contribution)建立建立安全、有效、以病人為中心、適時、安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質效率、公正優質的評鑑機制的評鑑機制。透過各職類的人員透過各職類的人員團隊醫療團隊醫療之運作，提之運作，提供供符符合社區民眾健康需求合社區民眾健康需求的醫療服務的醫療服務。鼓勵醫院發展鼓勵醫院發展特色及專長、追求卓越特色及專長、追求卓越。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw19醫院組織環境醫院組織環境醫療醫療專業專業護理護理專業專業管理管理專業專業醫療照護的目標醫療照護的目標病人健康的改善及康復過程病人健康的改善及康復過程醫院評鑑醫院評鑑財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw20準備新制醫院評鑑的概念架構圖準備新制醫院評鑑的概念架構圖價值觀基礎工程思考方式財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw評鑑制度改革方向及重點說明財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw評鑑之正向影響(效益)100103年醫院及教學醫院評鑑意見回饋調查n88.9%受評醫院認同評鑑委員建議意見可作為醫院改善之參考n81.9%受評醫院認為評鑑能促使院內各部門之合作n80.7%受評醫院認為評鑑能促使醫院關心並推動醫療品質、病人安全活動n79.2%受評醫院認為評鑑能夠提供醫院瞭解自我能力並設定學習標竿n78.2%受評醫院認為評鑑能凝聚院內共識及向心力22財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw評鑑制度現況問題文書作業繁複，造成醫護人員反彈著重書面資料審核，看不到實務面缺失少數評鑑委員過度解讀條文，未維持評鑑一致性評鑑前後品質不一，評鑑完恢復原狀缺乏持續性監測工具，以長期維持醫療品質醫院評鑑、督考、各項稽查，醫院疲於應付23財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw評鑑制度改革目標與範圍落實以病人照護及安全為主體的評鑑n降低干擾醫院日常作業辦理評鑑、訪視及輔導作業n依據政府政策持續推行病人安全及醫療品質之促進24醫院評鑑委員制度督考醫院評鑑基準(含教學醫院評鑑)持續性監測財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw25醫院評鑑改革方向簡化簡化 簡化基準簡化基準以以200200條條為目標為目標 調整調整適用基準版本適用基準版本 (100(100床以上、床以上、9999床以下床以下)部分條文改列醫中部分條文改列醫中指標指標 檢視條文達成比率，檢視條文達成比率，研議刪併研議刪併優化優化 增列增列牙科、安寧、牙科、安寧、中醫中醫範疇範疇 強調員工照顧、支強調員工照顧、支持與關懷持與關懷 暴力事件防治暴力事件防治 改善醫院壅塞改善醫院壅塞 列入列入住院醫師值勤住院醫師值勤時數、職業災害保時數、職業災害保護、護病比護、護病比條文條文 評量方法與評分標評量方法與評分標準明確化準明確化 強化強化PFM(Patient PFM(Patient Focus Method)Focus Method)方式方式 參考國際評鑑基準參考國際評鑑基準日常化日常化 減少評鑑準備的文減少評鑑準備的文書作業書作業 強化資訊填報功能強化資訊填報功能 建置醫院評鑑持續建置醫院評鑑持續性監測系統性監測系統，形成形成評鑑參考意見評鑑參考意見 定期提報品質病安定期提報品質病安相關之核心文件相關之核心文件 整合督考作業，由整合督考作業，由督考委員協助查證督考委員協助查證財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw醫院評鑑基準研修精簡100103年版醫院評鑑基準2篇238項n檢視歷年條文達成比率，以及歷次研修會議、委員共識會議等決議，進行基準與評量項目之刪併n困難達成之評量項目則改列為醫學中心任務指標依據醫院規模，設計適用基準版本n考量醫療機構設置標準，就醫院床數規模有不同之設施要求，以急性一般病床100床作為區分點，訂定100床以上與99床以下之不同版本評鑑基準增修牙科照護(2.4.282.4.32-試)、中醫照護(2.4.332.4.36-試)、安寧療護(2.3.182.3.20)、持續性監測系統提報(1.1.11-試)、醫事人員執行醫療業務時之安全(1.6.5)、護病比(2.3.6)等相關基準26財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw醫院評鑑基準研修(續)評量等級重新規劃：與國際接軌，原本五級評量(A、B、C、D、E)改為三級(優良、符合、不符合)n99床以下版本則為二級(符合、不符合)評鑑基準及評量標準明確化n修訂目的來呈現基準之核心精神n載明評量方法及建議佐證資料27各篇條文數103年條文數104年100床以上條文數99床以下條文數第一篇、經營管理1026764第二篇、醫療照護136121121總計238188185財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw教學醫院評鑑基準研修確保訓練品質，讓訓練醫院更名實相符n目前醫學系實習醫學生收訓包含長期實習、代訓短期實習，新增短期實習醫學生收訓醫院評鑑評量章節(5.1A)n西醫、牙醫住院醫師之評量，應能個別呈現兩類醫師的差異，新增牙醫住院醫師評量章節(5.6)n教學醫院不一定皆欲收訓醫事職類實習學生，地區教學醫院依訓練需求，得僅選擇評量6.2節(新進醫事人員)，欲收訓實習學生則應同時符合6.1(實習學生)及6.2節規定評量等級符合/不符合符合/部分符合/不符合住院醫師工時(1.6.1)、職業安全與健康(1.6.2)納為正式評鑑條文28財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw29醫院評鑑循環接受醫院評鑑接受醫院評鑑接受醫院評鑑接受醫院評鑑(評鑑當年評鑑當年評鑑當年評鑑當年)納入不定時追蹤輔導納入不定時追蹤輔導納入不定時追蹤輔導納入不定時追蹤輔導(合格效期內合格效期內合格效期內合格效期內)啟動即時追蹤輔導啟動即時追蹤輔導啟動即時追蹤輔導啟動即時追蹤輔導(發生重大病安事件時發生重大病安事件時發生重大病安事件時發生重大病安事件時)持續性監測指標提報持續性監測指標提報持續性監測指標提報持續性監測指標提報(品質、人力監測品質、人力監測品質、人力監測品質、人力監測)評鑑改善評鑑改善評鑑改善評鑑改善/建議事項建議事項建議事項建議事項改善進度改善進度改善進度改善進度改善意見改善意見改善意見改善意見指標數據、趨勢指標數據、趨勢指標數據、趨勢指標數據、趨勢分析資料分析資料分析資料分析資料財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw強化Patient Focus Method(PFM)訪查路徑及重點規劃n檢視受評機構於基準執行過程與執行成效n落實病人為中心、病人為導向的照顧，強化團隊合作落實於實地評鑑過程n以日常作業取代書面資料查閱，減少醫院文書作業n協助醫院辨識病人照護流程之風險，提供改善建議財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw接續103改革，落實於104年評鑑作業落實以病人照落實以病人照護及安全為主護及安全為主體的評鑑體的評鑑評鑑改善作業評鑑改善作業 試辦醫院評鑑試辦醫院評鑑週通知週通知 newnew 評鑑基準持續檢討與研修評鑑基準持續檢討與研修日日常常化化醫院評鑑作業醫院評鑑作業 導入新版評鑑基準導入新版評鑑基準 導入導入PFMPFM查證方式查證方式 導入無紙化作業導入無紙化作業 推動持續性監測作業推動持續性監測作業簡簡化化 評鑑基準及評量標評鑑基準及評量標準明確化準明確化 評鑑基準擴大範圍，評鑑基準擴大範圍，納入病安、品質、納入病安、品質、員工關懷等議題員工關懷等議題 實地試評強化實地試評強化 PFMPFM查證方式查證方式優優化化 評鑑基準簡化，評鑑基準簡化，評量等級架構革新評量等級架構革新 評鑑基準架構調整，評鑑基準架構調整，貼近醫院作業模式貼近醫院作業模式 實地試評無紙化作實地試評無紙化作業模式建立業模式建立 持續性監測系統運持續性監測系統運作模式建立作模式建立評鑑委員制度作業評鑑委員制度作業 強化強化PFMPFM訓練訓練 建立新版評鑑基準共識建立新版評鑑基準共識資訊與教材製作資訊與教材製作 系統維護，作業資訊化系統維護，作業資訊化 基準、基準、PFMPFM等訓練等訓練/課程教課程教材材 降低干擾醫院降低干擾醫院日常作業日常作業 依據政策持續依據政策持續推行病人安全推行病人安全及醫療品質之及醫療品質之促進促進103103改革改革/研修研修/試作試作104104導入導入/落實落實/檢討檢討財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw32新制醫院評鑑改革團隊新制醫院評鑑改革團隊政策背書者政策背書者-衛生福利部衛生福利部理想實踐者理想實踐者-醫策會醫策會專業領航者專業領航者-評鑑委員評鑑委員實務參與者實務參與者-醫療機構代表醫療機構代表意見提供、監督者意見提供、監督者-病人、家屬、民眾病人、家屬、民眾財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw33參考參考The Joint Commission之經驗之經驗自2004年起，強調以數據資料為基礎(data-driven)並加強以病人為中心的概念評鑑重點放在評估實際照護過程，經由病人所接受的醫療照護來評量(tracer)亦可採行系統追蹤(systems tracer)來分析關鍵性(主要為品質及安全)系統財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw34醫院醫院（含精神科含精神科）評鑑委員領域別評鑑委員領域別醫院評鑑委員領域別：醫院評鑑委員領域別：n經營管理領域經營管理領域n醫療照護領域醫療照護領域財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw臺灣全民健康保險臺灣全民健康保險財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw全民健康保險法全民健康保險法【修正日期修正日期】民國民國100年年6月月10日日【公布日期公布日期】民國民國100年年6月月29日日【法規沿革法規沿革】1中華民國八十三年八月九日總統（83）華總（一）義字第4705號令制定公布全文89條2中華民國八十三年十月三日總統（83）華總（一）義字第5865號令修正公布第87條條；並增訂第11-1、69-1條條文中華民國八十四年二月二十七日行政院（84）台衛字第06956號令發布本法定自中華民國八十四年三月一日施行3中華民國八十八年七月十五日總統（88）華總（一）義字第8800162120號令修正公布第812、14、19、24、26、30、32、36、69、88條條文；並增訂第87-187-3條條文4中華民國九十年一月三十日總統（90）華總一義字第9000014910號令修正公布第8、9、11、13、14、18、19、21、22、24、25、2729條條文5中華民國九十一年七月十七日總統華總一義字第09100142270號令修正公布第21、27、29、32、55、87-1、87-2條條文；並增訂第22-1條條文6中華民國九十二年六月十八日華總一義字第09200113970號修正公布第30、87-1至87-3條條文，增訂第87-4、87-5條條文7中華民國九十四年五月十八日總統華總一義字第09400072571號令修正公布第64、82條條文8中華民國九十九年一月二十七日總統華總一義字第09900019971號令修正公布第24、83條條文原條文9中華民國一百年一月二十六日總統華總一義字第中華民國一百年一月二十六日總統華總一義字第10000011861號令修正公布全文號令修正公布全文104條；施條；施行日期，由行政院定之行日期，由行政院定之10中華民國一百年六月二十九日總統華總一義字第中華民國一百年六月二十九日總統華總一義字第10000132401號令修正公布號令修正公布第第11條條條文；條文；施行日期，由行政院定之施行日期，由行政院定之財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw第第一一章章總則總則第1條為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。第2條本法用詞，定義如下：一、保險對象：指被保險人及其眷屬。二、眷屬：（一）被保險人之配偶，且無職業者。（二）被保險人之直系血親尊親屬，且無職業者。（三）被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業，或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。三、扣費義務人：指所得稅法所定之扣繳義務人。四、保險給付支出：指醫療給付費用總額扣除保險對象就醫時依本法應自行負擔費用後之餘額。五、保險經費：指保險給付支出及應提列或增列之安全準備。六、就醫輔導：指保險對象有重複就醫、多次就醫或不當醫療利用情形時，針對保險對象進行就醫行為瞭解、適當醫療衛教、就醫安排及協助。第3條政府每年度負擔本保險之總經費，不得少於每年度保險經費扣除法定收入後金額之百分之三十六。政府依法令規定應編列本保險相關預算之負擔不足每年度保險經費扣除法定收入後金額之百分之三十六部分，由主管機關編列預算撥補之。第4條本保險之主管機關為行政院衛生署。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw第10條被保險人區分為下列六類：一、第一類：（一）政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員。（二）公、民營事業、機構之受僱者。（三）前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者。（四）雇主或自營業主。（五）專門職業及技術人員自行執業者。二、第二類：（一）無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。（二）參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。三、第三類：（一）農會及水利會會員，或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。（二）無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員，或年滿十五歲以上實際從事漁業工作者。四、第四類：（一）應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期間之軍人遺族。（二）服替代役期間之役齡男子。（三）在矯正機關接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。五、第五類：合於社會救助法規定之低收入戶成員。六、第六類：（一）榮民、榮民遺眷之家戶代表。（二）第一款至第五款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。前項第三款第一目實際從事農業工作者及第二目實際從事漁業工作者，其認定標準及資格審查辦法，由中央農業主管機關會同主管機關定之。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw理想的醫療保險體系理想的醫療保險體系一、保障民眾均等取得基本醫療照護一、保障民眾均等取得基本醫療照護一、保障民眾均等取得基本醫療照護一、保障民眾均等取得基本醫療照護Equal Access to Essential Health CareEqual Access to Essential Health Care二、鼓勵醫療院所有效率的提供有療效之醫療照護二、鼓勵醫療院所有效率的提供有療效之醫療照護二、鼓勵醫療院所有效率的提供有療效之醫療照護二、鼓勵醫療院所有效率的提供有療效之醫療照護Efficient Provision of Effective Health CareEfficient Provision of Effective Health Care三、避免不符合社會公義的所得分配三、避免不符合社會公義的所得分配三、避免不符合社會公義的所得分配三、避免不符合社會公義的所得分配Equitable Redistribution of WealthEquitable Redistribution of Wealth財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw台灣健保政策三大目標1.全民全民納保納保 平等平等就醫就醫2.財務平衡財務平衡 永續永續經營經營3.提升醫療品質提升醫療品質 促進國民健康促進國民健康 財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw台灣健保制度八大特性(一)1.全國強制性納保全國強制性納保 2.歷史分類之團體保險歷史分類之團體保險3.單一公營體制單一公營體制 4.薪資基礎之保險費薪資基礎之保險費 財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw台灣健保制度八大特性(二)5.相當豐富之醫療給付相當豐富之醫療給付 6.定額及定率之部分負擔定額及定率之部分負擔 7.政府訂價之單一支付制度政府訂價之單一支付制度8.複雜繁瑣之費用審查制度複雜繁瑣之費用審查制度財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw健保支付制度健保支付制度一、健保支付標準及藥價基準一、健保支付標準及藥價基準 1.34001.3400項服務項服務項服務項服務2.60002.6000多項特殊材料多項特殊材料多項特殊材料多項特殊材料3.160003.16000項藥品項藥品項藥品項藥品4.504.50項論病例計酬項論病例計酬項論病例計酬項論病例計酬二、健保總額支付制度二、健保總額支付制度1.1.健保支付標準採浮動點值健保支付標準採浮動點值健保支付標準採浮動點值健保支付標準採浮動點值 2.2.健保藥價基準採固定點值健保藥價基準採固定點值健保藥價基準採固定點值健保藥價基準採固定點值財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw全民健保與評鑑等級關係全民健保與評鑑等級關係門診定額部分負擔門診定額部分負擔(1)單位單位單位單位:新台幣元新台幣元新台幣元新台幣元 財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw全民健保特性全民健保特性:住院定率部分負擔住院定率部分負擔(2)急性病房急性病房急性病房急性病房慢性病房慢性病房慢性病房慢性病房住院天數住院天數負擔比率負擔比率 30日內日內 10 31日至日至 60日日 20 61日以後日以後 30 住院天數住院天數負擔比率負擔比率 30日內日內 5 31至至90日日 10%91至至 180日日 20%181日以後日以後 30%財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw46報告完畢 謝 謝！團隊 熱忱 積極 創新 踏實