急性胰腺炎-内科学八版课件.ppt

Acute PancreatitisAcute Pancreatitis温医附二院消化科急性胰腺炎急性胰腺炎概述：概述：u定义：定义：是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的水是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的水肿、出血、坏死等炎症性损伤。肿、出血、坏死等炎症性损伤。化学性炎症u临床特点：临床特点：u分型：分型：轻症预后好、重症死亡率高u病理分型：水肿型、出血坏死型u临床分型：轻症、重症、中度重症 病因病因(Pathogenesis)一：一：u常见病因：常见病因：1、胆道疾病：、胆道疾病：（70-80%共同通道假说）u胰管内高压；u胆汁、十二指肠液反流入胰管；u细菌毒素等经胆胰间淋巴管扩散到胰腺。2、酒精：、酒精：个体差异u刺激胰液分泌u氧化代谢-活性氧病因二：病因二：3、胰管阻塞：、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假说、胰腺分裂4、十二指肠降段疾病：、十二指肠降段疾病：穿透性溃疡、憩室炎5、手术与创伤：、手术与创伤：手术、外伤、ERCP等6、内分泌与代谢障碍：、内分泌与代谢障碍：高脂、高钙等7、药物：、药物：噻嗪类、硫唑嘌呤、激素、磺胺类等，最初两月8、感染及全身炎症反应：、感染及全身炎症反应：病毒、细菌等9、其他：、其他：自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遗传性AP10、病因不明：、病因不明：特发性胰腺炎（约8%-25%）发病机制：发病机制：胰管高压 腺泡细胞内Ga离子升高 溶酶体激活酶原 胰酶消化胰腺：1、损伤腺泡细胞，激活炎症介质，导致渗出2、胰腺微循环障碍至胰腺组织出血、坏死3、炎症过程的炎症因子相互作用，逐级放大胰腺的防御机制：胰腺的防御机制：*u胰酶存在形式：胰酶存在形式：u前体或酶原形式u胰酶抑制物：胰酶抑制物：u1-抗胰蛋白酶u 2巨球蛋白u正常的压力梯度：正常的压力梯度：u局部血液循环：局部血液循环：发病机制：发病机制：*胰蛋白酶原 前磷脂酶 磷脂酶A 2 溶血磷脂酰胆碱 溶血脑磷脂 胰蛋白酶 组织坏死、溶血 前弹性蛋白酶 弹性蛋白酶 血管弹性纤维 出血、血栓形成致病因素 激肽释放酶原 激肽释放酶 激肽酶原 缓激肽、胰激肽 水 肿、休克（二）、脂肪酶 胰腺及周围脂肪坏死、液化（一）、病理分型及特点：病理分型及特点：*u急性胰腺炎：u急性水肿型：u大体：肿大u组织学：充血、水肿、炎症细胞浸润u急性出血坏死型：u大体：不一定肿大u组织学：脂肪坏死、出血u重症急性胰腺炎：炎症波及全身其它脏器临床表现临床表现-症状：症状：*u腹痛：腹痛：u起病缓急、诱因、程度、性质、持续时间、部位、放射痛、加重缓解因素u腹痛机制：u恶心呕吐及腹胀：恶心呕吐及腹胀：u发热：发热：u低血压或休克：低血压或休克：原因：u水电解质及酸碱平衡紊乱：水电解质及酸碱平衡紊乱：u其他：其他：ARDS、ARF、AHF、胰性脑病等临床表现临床表现-体征：体征：*u急性水肿型胰腺炎：急性水肿型胰腺炎：u急性出血坏死型：急性出血坏死型：u其他体征：其他体征：Grey-Turner征，征，Cullen征征Grey Turner、Cullen 征临床表现临床表现-临床分型：临床分型：u轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(MAP)：u重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)：常用常用APACHE II评分评分 主要特点：器官功能障碍主要特点：器官功能障碍u中度重症急性胰腺炎中度重症急性胰腺炎(MSAP)：48h内内SAP症状、体征及病生改变症状、体征及病生改变1.低血压、休克低血压、休克炎性渗出、炎症反应、感染2.腹膜刺激征、肠鸣音消失、腹膜刺激征、肠鸣音消失、腹水、腹水、G-T征、征、Cullen征等征等肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死3.呼吸困难呼吸困难ADRS、胸水、腹膜炎、肠麻痹4.少尿无尿少尿无尿休克、ARF5.黄疸黄疸胆道疾病、肝损6.上消化道出血上消化道出血应激性溃疡7.意识障碍、精神异常意识障碍、精神异常胰性脑病8.高热高热严重炎症反应及感染9.猝死猝死严重心律失常胰腺局部并发症胰腺局部并发症(Complications)u胰瘘：胰瘘：胰液从胰管漏出7天以上u胰内瘘：假性囊肿假性囊肿、胰性胸腹水等u胰外瘘：经腹腔引流管或切口流出体表者u胰腺脓肿：胰腺脓肿：发热、腹痛、消瘦等u左侧门静脉高压：左侧门静脉高压：假性囊肿压迫和炎症，脾静脉血栓形成，脾肿大、胃底静脉曲张胰腺脓肿胰腺囊肿实验室检查（一）实验室检查（一）标志物：标志物：以下指标以下指标3倍正常值才可以诊断倍正常值才可以诊断u淀粉酶测定：淀粉酶测定：u血淀粉酶：u尿淀粉酶：？u胸、腹水中的淀粉酶：u淀粉酶的亚型：u血清脂肪酶测定：血清脂肪酶测定：种类种类开始升高时间开始升高时间达高峰时间达高峰时间 持续时间持续时间血淀粉酶血淀粉酶 2-12小时 24-48小时 3-5天尿淀粉酶尿淀粉酶 12-14小时？7-14天血脂肪酶血脂肪酶 24-72小时 72-96小时 7-10天实验室检查（二）：实验室检查（二）：SAP指标指标WBC 、CRP150mg/L炎症、感染Glu11.2mmol/L胰腺坏死、RI释放减少TB、AST、ALT胆道疾病、肝损白蛋白炎性渗出、肝损BUN、CR休克、肾功能不全血氧分压ARDS血钙2mmol/L钙内流入腺泡细胞、胰腺坏死血甘油三酯因？果？电解质、pH异常肾损、内环境紊乱影像学检查：影像学检查：脏器形态改变脏器形态改变u腹部B超：u腹部CT：急性水肿型胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊急性出血坏死型胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 急性胰腺炎急性胰腺炎CT评分：评分：积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰外并发症0形态正常无坏死2胰腺+胰周炎性改变坏死30%评分评分4为为MSAP或或SAP诊断诊断(Diagnosis)：急腹症！急腹症！要求要求48h48h内明确诊断内明确诊断诊断诊断(Diagnosis)一：一：定性诊断定性诊断u确定确定AP：（三条中两条）u急性、持续性中上腹痛u血淀粉酶或脂肪酶升高3倍u急性胰腺炎的典型影像学改变诊断诊断(Diagnosis)二：二：分级诊断分级诊断MAPMSAPSAP脏器衰竭脏器衰竭无48hAPACHE II88CT评分评分44局部并发症局部并发症无有有死亡率死亡率(%)01.936-50ICU需要率需要率(%)02181器官支持需要率器官支持需要率(%)03589u目的：目的：缩短病程、预防缩短病程、预防SAP、避免复发、避免复发u急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤：急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤：u病史及初筛uMRCP：CT不适宜病因诊断uERCP/EUS诊断诊断(Diagnosis)三：三：病因诊断病因诊断鉴别诊断鉴别诊断(Differential Diagnosis)u消化性溃疡：消化性溃疡：u胆石症和急性胆囊炎：胆石症和急性胆囊炎：u急性肠梗阻：急性肠梗阻：u心肌梗死：心肌梗死：去除病因控制炎症 尽可能内科及内镜治疗尽可能内科及内镜治疗 治疗治疗(Therapy)治疗治疗(Therapy)1、监护：、监护：u症状、生命及临床体征，实验室，影像学变化2、器官支持：、器官支持：u液体复苏：48h内200-250ml/hu呼吸功能支持：吸氧、机械通气、利尿剂u肠功能维护：导泻、口服抗生素；胃肠减压；营养支持u连续性血液净化：ARF、SAP早期使用治疗治疗(Therapy)3、减少胰腺外分泌：、减少胰腺外分泌：u禁食及胃肠减压；u抑制胃酸；u生长抑素及其类似物：4、镇痛：、镇痛：哌替啶，吗啡、阿托品治疗治疗(Therapy)5、急诊内镜或外科手术去除病因：、急诊内镜或外科手术去除病因：6、预防感染：、预防感染：u导泻：硫酸镁、芒硝、大黄u口服抗生素：u恢复肠内营养：7、抗感染：、抗感染：uG-和厌氧菌：喹诺酮，头孢+甲硝唑治疗治疗(Therapy)8、营养支持：、营养支持：9、择期内镜、腹腔镜或手术去除病因：、择期内镜、腹腔镜或手术去除病因：10、胰腺局部并发症：、胰腺局部并发症：u胰腺和胰周坏死组织继发感染：u腹腔间隔室综合征：u胰腺假性囊肿：6cm(观察6-8周)抑制胰酶活性的药物：抑制胰酶活性的药物：*u抑肽酶：胰血管舒缓素；蛋白酶、糜蛋白酶等u5-氟尿嘧啶，CCD-choline：抑制DNA、RNA合成，减少胰液分泌，抑制磷脂酶A、胰蛋白酶uIniprol：抗弹力纤维酶u叶绿素a：蛋白酶u加贝酯（FOY）：蛋白酶、血管舒缓素、弹力纤维酶、凝血酶原等 THANKS思考题：u男性患者，30岁，有“胆囊结石”史3年。u突发中上腹痛8小时。为持续性绞痛，无放射痛，伴有恶心呕吐。病前有饱餐史。u查体：中上腹压痛，无其他阳性体征。u请思考：1.最可能诊断是什么？2.还需考虑哪些疾病？3.应行哪些适当的检查来明确诊断？4.如何进行初步处理？胰腺的解剖胰腺的解剖:胰管（胰管（WirsungWirsung管和管和SantoriniSantorini管）管）