20120720CLSI血培养.ppt

血培养的原则和规程；血培养的原则和规程；批准指南的解读批准指南的解读中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 孙继梅孙继梅内容提纲内容提纲n抗菌药物临床应用国家新政策抗菌药物临床应用国家新政策n血培养批准指南的引用血培养批准指南的引用n临床微生物检验临床微生物检验n血培养采集指征血培养采集指征n血培养的原则和规程血培养的原则和规程 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物n全球细菌耐药现状全球细菌耐药现状n我国细菌耐药现状我国细菌耐药现状n国家的法律法规国家的法律法规n临床抗菌药物应用指导原则临床抗菌药物应用指导原则n抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用专项整治活动n抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法全国抗菌药物临床应用专项整治全国抗菌药物临床应用专项整治n20112011年5 5月6 6日马晓伟副部长召开的全国抗菌 药物临床应用专项整治活动视频会议全国抗菌药物临床应用专项整治全国抗菌药物临床应用专项整治n时间：时间：2011201120132013年年n指导思想指导思想n活动目标活动目标n活动范围活动范围n组织管理组织管理n重点内容重点内容n活动方式活动方式n工作要求工作要求专项整治活动重点内容专项整治活动重点内容n明确抗菌药物临床应用管理责任制明确抗菌药物临床应用管理责任制 n开展抗菌药物临床应用基本情况调查开展抗菌药物临床应用基本情况调查 n建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 n严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度 n建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理药物购用管理n加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 n定期开展抗菌药物临床应用监测与评估定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 专项整治活动重点内容专项整治活动重点内容n加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 -根据临床微生物标本根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物检测结果合理选用抗菌药物 -接受限制使用级，样本送检率不低于接受限制使用级，样本送检率不低于50%50%-接受特殊使用级，送检率不低于接受特殊使用级，送检率不低于80%80%-开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建 立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施应应对措施 -全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，定期报送监测数据定期报送监测数据 专项整治活动重点内容专项整治活动重点内容n严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理格管理n落实抗菌药物处方点评制度落实抗菌药物处方点评制度n建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网n充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理n建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度n完善管理奖惩制度，严肃查处不合理使用情况完善管理奖惩制度，严肃查处不合理使用情况抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 n20122012年年5 5月卫生部月卫生部8484号令号令n6 6章章5959条：包括总则、组织机构和职责、条：包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则律责任和附则 n20122012年年8 8月月1 1日起施行日起施行管理办法重点内容管理办法重点内容n建立抗菌药物临床应用分级管理制度建立抗菌药物临床应用分级管理制度。将抗菌药物分。将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。规定为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。调剂资格。n明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。测和预警、干预与退出全流程工作机制。卫生部、省卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。管理办法重点内容管理办法重点内容n加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。警机制。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预。及时有效干预。n明确监督管理和法律责任。明确监督管理和法律责任。县级以上卫生行政部门是县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。县医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理。相应处理。内容提纲内容提纲n抗菌药物临床应用国家新政策抗菌药物临床应用国家新政策n血培养批准指南的引用血培养批准指南的引用n临床微生物检验临床微生物检验n血培养采集指征血培养采集指征n血培养的原则和规程血培养的原则和规程 标准引入背景标准引入背景n美国临床和实验室标准协会美国临床和实验室标准协会(CLSI)(CLSI)：美国国家：美国国家标准协会最早认定的标准制定机构，其制定的标准协会最早认定的标准制定机构，其制定的微生物临床检验标准及操作规程被视为相关检微生物临床检验标准及操作规程被视为相关检验领域的金标准。验领域的金标准。n19981998年卫生部把年卫生部把CLSICLSI制定的药敏标准定为我国制定的药敏标准定为我国的部颁标准。的部颁标准。n业内多位前辈为提高微生物实验室的标准化不业内多位前辈为提高微生物实验室的标准化不段与段与CLSICLSI沟通，以期能把标准更完整系统地介沟通，以期能把标准更完整系统地介绍给中国的微生物实验室。绍给中国的微生物实验室。n20102010年通过生物梅里埃资金支持正式引用年通过生物梅里埃资金支持正式引用CLSI CLSI 6 6个临床微生物检验标准和操作规范。个临床微生物检验标准和操作规范。中华医学检验杂志引进中华医学检验杂志引进CLSICLSI六个标准六个标准nM100-S20:Performance Standards forM100-S20:Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Antimicrobial Susceptibility Testing;nM2-A10:Performance Standards for M2-A10:Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests;Antimicrobial Disk Susceptibility Tests;nM7-A8:Methods for Dilution Antimiccrobial M7-A8:Methods for Dilution Antimiccrobial Susceptibility Tests for Bacteria that grow Susceptibility Tests for Bacteria that grow Aerobically;Aerobically;nM11-47 Methods for Antimiccrobial M11-47 Methods for Antimiccrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria;Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria;nM47-A Principles and Procedures for Blood M47-A Principles and Procedures for Blood Cultures;Cultures;nM35-A2 Abbreviated Identification of Bacteria M35-A2 Abbreviated Identification of Bacteria and Yeast.and Yeast.CLSICLSI药敏试验解释标准药敏试验解释标准n敏感敏感(S)(S)：是指感染部位使用推荐计量时，该是指感染部位使用推荐计量时，该菌株被通常可达到的抗菌药物浓度水平所抑制。菌株被通常可达到的抗菌药物浓度水平所抑制。n中介中介(I)(I)：指抗菌药物指抗菌药物MICMIC接近血液和组织中通接近血液和组织中通常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。n耐药耐药(R)(R)：指菌株不能被常规剂量抗菌药物达指菌株不能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制。到的浓度所抑制。n非敏感（非敏感（NR):NR):用在仅有敏感解释，无中介和耐用在仅有敏感解释，无中介和耐药解释的细菌。药解释的细菌。药敏判定值药敏判定值折点折点(breakpoint)(breakpoint)主要内容主要内容n抗菌药物临床应用国家新政策抗菌药物临床应用国家新政策n血培养批准指南的引用血培养批准指南的引用n临床微生物检验临床微生物检验n血培养采集指征血培养采集指征n血培养的原则和规程血培养的原则和规程 临床微生物室的核心任务临床微生物室的核心任务n分离和鉴定真正的病原菌分离和鉴定真正的病原菌n提供最接近真实的药敏结果提供最接近真实的药敏结果n提供细菌耐药性监测数据及参与院感提供细菌耐药性监测数据及参与院感监测监测分离和鉴定真正的病原菌分离和鉴定真正的病原菌n标本的留取标本的留取 选择有意义的标本种类（血液）选择有意义的标本种类（血液）合格合格的标本的标本 Garbage in=garbage outGarbage in=garbage outn标本的处理和接种标本的处理和接种n培养的处理和分析培养的处理和分析为什么强调标本的采集和运送？为什么强调标本的采集和运送？n有资料显示有资料显示，微生物室的误差，微生物室的误差71%71%是实是实验前因素造成的验前因素造成的n采集、运送那些采集、运送那些能真正反映病人状况能真正反映病人状况的标本到医学实验室的标本到医学实验室n鼓励送检鼓励送检有价值的标本有价值的标本鼓励送检有价值的标本鼓励送检有价值的标本什么是有价值的标本？什么是有价值的标本？n组织和无菌体液组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。的诊断价值，鼓励多送检。n尿培养有助于尿路感染的诊断，鼓励送检。尿培养有助于尿路感染的诊断，鼓励送检。n痰培养诊断痰培养诊断价值有限价值有限，在考虑下呼吸道感染，在考虑下呼吸道感染（CAPCAP、HAPHAP）时可以送检。）时可以送检。n口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、多毛口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、多毛 的脓肿、恶露、呕吐物等价值较低，一般不做的脓肿、恶露、呕吐物等价值较低，一般不做细菌培养。细菌培养。微生物学标本采集的微生物学标本采集的一般一般原则原则n早期采集早期采集 用抗菌药物前用抗菌药物前 下次用药前下次用药前n无菌观念无菌观念 不污染标本不污染标本n正确的采集方法正确的采集方法n适量的标本适量的标本 除血培养外，一般标本除血培养外，一般标本3 35ml5mln生物安全生物安全 不感染人、不污染环境不感染人、不污染环境 标本运送原则标本运送原则n运送时间运送时间 1 1小时，最长不超过小时，最长不超过2 2小时小时n延长运送延长运送 使用运送培养基使用运送培养基n保证运送温度和储存温度保证运送温度和储存温度n苛养菌的运送苛养菌的运送 及时、保温（及时、保温（25 25）检验检验人员人员医生医生护士护士实验室与临床沟通是关键实验室与临床沟通是关键微生物与临床密不可分微生物与临床密不可分 抗感染之路任重道远抗感染之路任重道远抗菌药物敏感试验方法抗菌药物敏感试验方法n纸片扩散法纸片扩散法 抑菌圈直径抑菌圈直径n稀释法稀释法 最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（MICMIC）肉汤稀释法（常量、微量）肉汤稀释法（常量、微量）琼脂稀释法琼脂稀释法nE-testE-test法法n仪器法仪器法 肉汤稀释法肉汤稀释法 优点：操作简便、快速，结果准确、灵敏优点：操作简便、快速，结果准确、灵敏 专家系统：罕见耐药表型的提示专家系统：罕见耐药表型的提示 缺点：阈值药敏，流行病学调查和比较缺点：阈值药敏，流行病学调查和比较体外药敏试验的选药原则体外药敏试验的选药原则1 1、同类药物间的指示作用同类药物间的指示作用 同类药物之间存在交叉耐药性和相同的耐药机制同类药物之间存在交叉耐药性和相同的耐药机制 选择代表性的药物选择代表性的药物指示药指示药 氨苄西林氨苄西林氨基青霉素氨基青霉素 头孢呋新头孢呋新二代头孢菌素二代头孢菌素 环丙沙星环丙沙星左氟沙星左氟沙星 四环素四环素多西环素、米诺环素多西环素、米诺环素 红霉素红霉素 罗红霉素、阿奇霉素罗红霉素、阿奇霉素 体外药敏试验的选药原则体外药敏试验的选药原则2.2.特定耐药机制的监测使一些药物的药敏特定耐药机制的监测使一些药物的药敏试验变得不必要试验变得不必要 头孢西丁和苯唑西林结果用于判断耐甲氧西林的头孢西丁和苯唑西林结果用于判断耐甲氧西林的葡萄球菌（葡萄球菌（MRSMRS）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌的异变形杆菌的ESBLESBL检测检测 青霉素、庆大霉素（青霉素、庆大霉素（120g120g）与肠球菌）与肠球菌 体外药敏试验的选药原则体外药敏试验的选药原则3 3细菌的天然耐药性使许多常用药物无用细菌的天然耐药性使许多常用药物无用武之地武之地 肠球菌氨基糖甙类肠球菌氨基糖甙类(常规剂量常规剂量)、头孢菌素、克、头孢菌素、克林霉素、复方新诺明林霉素、复方新诺明 沙门菌、志贺菌沙门菌、志贺菌 一、二代头孢菌素、头霉素、一、二代头孢菌素、头霉素、氨基糖甙类氨基糖甙类 嗜麦芽窄食单胞菌全部单剂嗜麦芽窄食单胞菌全部单剂-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素、氨基糖甙类素、氨基糖甙类体外药敏试验的选药原则体外药敏试验的选药原则4.4.细菌耐药性监测和流行病学调查的需要细菌耐药性监测和流行病学调查的需要 定期发布耐药监测数据定期发布耐药监测数据-指导经验性用药指导经验性用药 及时发现爆发流行及时发现爆发流行 遏制院感的扩大化遏制院感的扩大化正确评价细菌培养结果正确评价细菌培养结果n血及无菌体液培养阳性有重要的临床价值，关键是防血及无菌体液培养阳性有重要的临床价值，关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染。止皮肤寄生菌或环境引起的污染。n严格的消毒和无菌操作技术非常重要。严格的消毒和无菌操作技术非常重要。-首先用首先用70%70%酒精擦拭静脉穿刺部位待酒精擦拭静脉穿刺部位待3030秒钟以上。秒钟以上。-然后用碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（然后用碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%1%-2%碘酊碘酊3030 秒或秒或10%10%碘伏消毒碘伏消毒6060秒），从穿刺点向外以秒），从穿刺点向外以1.5cm-1.5cm-2cm 2cm直径画圈进行消毒。直径画圈进行消毒。-最后用最后用70%70%酒精脱碘。酒精脱碘。-对碘过敏的患者，只能用对碘过敏的患者，只能用70%70%酒精消毒，消毒酒精消毒，消毒6060秒秒 待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。正确评价细菌培养结果正确评价细菌培养结果n尿培养有助于尿路感染的诊断，关键是留尿培养有助于尿路感染的诊断，关键是留取合格标本取合格标本(10(105 5CFU/ml)CFU/ml)n采取清洁中段尿，注意标本留取采取清洁中段尿，注意标本留取 -女性患者：清水和肥皂清洗会阴部，不用消毒剂，用女性患者：清水和肥皂清洗会阴部，不用消毒剂，用 手指将阴唇分开排尿手指将阴唇分开排尿 -男性患者：病人翻开包皮冲洗后排尿男性患者：病人翻开包皮冲洗后排尿n 应应连续连续排尿排尿 不要间歇排尿不要间歇排尿正确评价细菌培养结果正确评价细菌培养结果n痰培养经常被用于诊断下呼吸道感染痰培养经常被用于诊断下呼吸道感染n引起感染的病原体很多，能在人工培养基上生长的引起感染的病原体很多，能在人工培养基上生长的病原体较少病原体较少n感染菌受到抗生素攻击、白细胞吞噬、黏液包裹等感染菌受到抗生素攻击、白细胞吞噬、黏液包裹等因素的影响，活力下降，难以培养因素的影响，活力下降，难以培养n引起下呼吸道感染最常见的机制是吸入定植菌，人引起下呼吸道感染最常见的机制是吸入定植菌，人体口咽部定植菌的种类和数量随机体的健康状况和体口咽部定植菌的种类和数量随机体的健康状况和所处环境的不同而有所不同所处环境的不同而有所不同n痰培养结果必须结合临床情况综合评估，价值有限痰培养结果必须结合临床情况综合评估，价值有限正确评价细菌培养结果正确评价细菌培养结果n普通粪便培养仅接种普通粪便培养仅接种SSSS（或麦康凯）平板，仅能培养（或麦康凯）平板，仅能培养 出沙门和志贺菌，夏季肠道门诊标本加做弧菌培养。出沙门和志贺菌，夏季肠道门诊标本加做弧菌培养。n引起肠道感染的病原菌有致病菌和条件致病菌引起肠道感染的病原菌有致病菌和条件致病菌n常见的肠道致病菌有：沙门、志贺菌、霍乱弧菌、致常见的肠道致病菌有：沙门、志贺菌、霍乱弧菌、致病性大肠等病性大肠等n常见的条件致病菌有：难辨梭菌、白色念珠菌、金黄常见的条件致病菌有：难辨梭菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。n住院住院3 3天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不 建议做普通细菌培养。建议做普通细菌培养。正确评价细菌培养结果正确评价细菌培养结果n女性阴道与宫颈分泌物标本不常规接种血平板做普通细菌女性阴道与宫颈分泌物标本不常规接种血平板做普通细菌培养培养n因为引起女性生殖道感染的病原体多数不能通过普通的细因为引起女性生殖道感染的病原体多数不能通过普通的细菌培养获得菌培养获得n应根据临床症状选择相应的检测方法应根据临床症状选择相应的检测方法 -脓性白带（淋病）：淋病奈瑟菌培养；脓性白带（淋病）：淋病奈瑟菌培养；-稀薄、淡黄色、泡沫样白带（滴虫性阴道病）：镜检观察虫体稀薄、淡黄色、泡沫样白带（滴虫性阴道病）：镜检观察虫体 -外阴搔痒，豆腐渣样分泌物（真菌性阴道病）：白带镜检查真菌外阴搔痒，豆腐渣样分泌物（真菌性阴道病）：白带镜检查真菌 孢子和菌丝孢子和菌丝 -乳白色均质分泌物（细菌性阴道病）乳白色均质分泌物（细菌性阴道病）：镜检线索细胞，生化检查：镜检线索细胞，生化检查正确评价细菌培养结果正确评价细菌培养结果n引起人类感染的微生物种类繁多，生物学特性引起人类感染的微生物种类繁多，生物学特性各异各异n没有一种检测方法能检测所有的微生物，更没没有一种检测方法能检测所有的微生物，更没有一种培养基能解决临床所有问题有一种培养基能解决临床所有问题n主动了解患者病史，根据临床症状和初步诊断主动了解患者病史，根据临床症状和初步诊断选择适当的检测方法，才能更好地为临床提供选择适当的检测方法，才能更好地为临床提供服务服务n检验与临床的合作和交流非常重要检验与临床的合作和交流非常重要!n根据药敏试验结果合理选择抗菌药物根据药敏试验结果合理选择抗菌药物主要内容主要内容n抗菌药物临床应用国家新政策抗菌药物临床应用国家新政策n血培养批准指南的引用血培养批准指南的引用n临床微生物检验临床微生物检验n血培养采集指征血培养采集指征n血培养的原则和规程血培养的原则和规程 血培养的临床重要性血培养的临床重要性n诊断重要性诊断重要性 阳性的血培养结果，不仅能确定阳性的血培养结果，不仅能确定证实病人的疾病是由于感染病原菌引起，更重证实病人的疾病是由于感染病原菌引起，更重要的是还可以提供病原菌对抗菌药物的敏感性要的是还可以提供病原菌对抗菌药物的敏感性结果，从而优化抗感染治疗。结果，从而优化抗感染治疗。n预后重要性预后重要性 血培养中一个临床重要的病原菌，血培养中一个临床重要的病原菌，表明宿主原发感染部位的抵抗力下降，机体不表明宿主原发感染部位的抵抗力下降，机体不能清除病原菌或根除感染灶。从血液中培养得能清除病原菌或根除感染灶。从血液中培养得到病原菌的种类，同样也对预后有重要的意义。到病原菌的种类，同样也对预后有重要的意义。CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures细菌血症和真菌血症细菌血症和真菌血症-直接威胁患者生命的感染性疾病直接威胁患者生命的感染性疾病n阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态（危急值）。紧急状态（危急值）。n发展为败血症的比率高达发展为败血症的比率高达40%-90%40%-90%。n血培养阳性的患者应尽可能血培养阳性的患者应尽可能快快地给予其地给予其适当适当的抗感染治疗。的抗感染治疗。血培养采集指征血培养采集指征n发热（发热（3838 C C）或低温（）或低温（3636 C C）n寒战寒战n白细胞增多白细胞增多（计数10，000109/L，特别有“核左移”现象出现，即可见未成熟的白细胞或杆状核白细胞）n血液病患者出现粒细胞减少血液病患者出现粒细胞减少（成熟的多形核白细胞 1000109/L）n血小板减少血小板减少血培养采集指征血培养采集指征n皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血n血压降低血压降低n昏迷昏迷n多器官衰竭多器官衰竭n呼吸加快呼吸加快n降钙素原升高（降钙素原升高（PCTPCT）nC C反应蛋白升高（反应蛋白升高（CRPCRP）血流感染的分类血流感染的分类n一过性血流感染一过性血流感染(transient)(transient)感染组织或粘膜表面定居的微生物感染组织或粘膜表面定居的微生物 钻牙、导尿、挤压毛囊钻牙、导尿、挤压毛囊 植入、手术植入、手术n间歇性血流感染间歇性血流感染(intermittent)(intermittent)未引流的腹腔脓肿未引流的腹腔脓肿 肺炎链球菌肺炎等细菌性炎症肺炎链球菌肺炎等细菌性炎症 肺炎肺炎n持续性血流感染持续性血流感染(continuous)(continuous)感染性心内膜炎感染性心内膜炎 化脓性血栓性脉管炎化脓性血栓性脉管炎 免疫力低下患者的严重感染免疫力低下患者的严重感染内容提纲内容提纲n抗菌药物临床应用国家新政策抗菌药物临床应用国家新政策n血培养批准指南的引用血培养批准指南的引用n临床微生物检验临床微生物检验n血培养采集指征血培养采集指征n血培养的原则和规程血培养的原则和规程 血培养采集时间血培养采集时间采集时间采集时间 chillsBloood culture寒战或发热初期采集寒战或发热初期采集超过发热峰值后，病超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之原菌的检出率会随之降低。降低。CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures采血套数及血量采血套数及血量n每次采集每次采集2-32-3套标本，每套应包括一个需套标本，每套应包括一个需养培养瓶和一个厌养培养瓶养培养瓶和一个厌养培养瓶n一个静脉穿刺点只能采集一套血培养，采一个静脉穿刺点只能采集一套血培养，采集第二套血培养应该选择第集第二套血培养应该选择第2 2个静脉穿刺个静脉穿刺点点n成人病人决不能只采集成人病人决不能只采集1 1瓶血培养标本，瓶血培养标本，采血量不足和只做采血量不足和只做1 1套血培养所得结果是套血培养所得结果是不易正确解释的不易正确解释的CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures 血培养血培养采集套数采集套数同时同时从从不同部位不同部位采集采集2 23 3套套注意：注意：1 1“套套”是指一次静脉穿刺是指一次静脉穿刺尽可能短时间内采集尽可能短时间内采集2 23 3套套此后的此后的2 25 5天内不必重复采集天内不必重复采集CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures血培养采集套数血培养采集套数例外：例外：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：持续性菌血症持续性菌血症间隔间隔30-6030-60分，连续采集分，连续采集3 3套；套；监测监测2424小时，如阴性，则再采集小时，如阴性，则再采集2 2套。套。血培养结果对诊断和治疗感染性心内膜炎的患血培养结果对诊断和治疗感染性心内膜炎的患者至关重要。者至关重要。Bacillus subtilis 采集血量采集血量n成人患者，每套采集成人患者，每套采集202030ml30ml（病原菌的阳（病原菌的阳性培养率与血量成正比）。性培养率与血量成正比）。n婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的 1 1。CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures 血量分布血量分布 1 1个需氧瓶个需氧瓶+1+1个厌氧瓶个厌氧瓶=1=1套套 2 2个需氧瓶个需氧瓶=1=1套套 无厌氧瓶时无厌氧瓶时 采血量不足，保证需氧瓶的量，剩余注厌氧瓶采血量不足，保证需氧瓶的量，剩余注厌氧瓶 保证需氧瓶？厌氧菌感染较少保证需氧瓶？厌氧菌感染较少 使用厌氧瓶？需养和厌氧瓶搭配的培养可以培使用厌氧瓶？需养和厌氧瓶搭配的培养可以培养出更多的葡萄球菌、链球菌、肠杆菌科细菌和养出更多的葡萄球菌、链球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。厌氧菌。CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures几种常见皮肤消毒液几种常见皮肤消毒液n乙醇、异丙醇（作用乙醇、异丙醇（作用30s30s）n葡糖酸氯已啶（作用葡糖酸氯已啶（作用30s30s）n过氧化氢（作用过氧化氢（作用30s30s）n碘酊（作用碘酊（作用30s30s）n碘伏（作用碘伏（作用1.5-2min1.5-2min）含有碘的消毒剂需要足够的时间消毒表面含有碘的消毒剂需要足够的时间消毒表面CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures皮肤消毒方法皮肤消毒方法n血培养瓶消毒：血培养瓶消毒：7070异丙醇（或酒精）异丙醇（或酒精）消毒血培养瓶橡胶塞，自然干燥消毒血培养瓶橡胶塞，自然干燥n皮肤消毒：先用皮肤消毒：先用7070异丙醇（或酒精）异丙醇（或酒精）清洁，空气中晾干，接着使用主要消毒清洁，空气中晾干，接着使用主要消毒剂并剂并采用推荐的消毒时间采用推荐的消毒时间n2 2个月儿科患者：葡萄糖酸洗必泰个月儿科患者：葡萄糖酸洗必泰n2 2个月儿科患者：个月儿科患者：7070异丙醇异丙醇*不管选择哪种皮肤消毒剂，必须保证足够不管选择哪种皮肤消毒剂，必须保证足够的消毒时间的消毒时间 CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures标本采集标本采集n用灭菌注射器静脉抽血后转移到血培养用灭菌注射器静脉抽血后转移到血培养瓶中（按需氧瓶、厌养瓶顺序）。瓶中（按需氧瓶、厌养瓶顺序）。n不推荐将血液直接抽入血培养瓶中。不推荐将血液直接抽入血培养瓶中。n如使用血液采集器，要保持培养瓶直立，如使用血液采集器，要保持培养瓶直立，保证入瓶血液量得到控制。保证入瓶血液量得到控制。n将以注入血标本的血培养瓶轻柔的倒置将以注入血标本的血培养瓶轻柔的倒置数次以防止凝固。数次以防止凝固。标本的运送标本的运送n2 2小时之内送到实验室并上机；小时之内送到实验室并上机；n推迟上机会耽误或阻碍细菌生长；推迟上机会耽误或阻碍细菌生长；n接种血标本后不应冷藏或冷冻；接种血标本后不应冷藏或冷冻；n裂解裂解-离心法收集的血培养标本也不应放离心法收集的血培养标本也不应放置超过置超过8h8h。n上机后的血培养标本实时动态监测，报上机后的血培养标本实时动态监测，报阳样本及时涂片、分离、鉴定、药敏，阳样本及时涂片、分离、鉴定、药敏，发报告，指导临床诊断和治疗。发报告，指导临床诊断和治疗。导管相关性血流感染导管相关性血流感染(CRBSI)(CRBSI)n医院感染的常见原因医院感染的常见原因 美国每年美国每年2525万死亡病例，万死亡病例，占死亡病例占死亡病例12-35%12-35%n危险因素：导管的种类危险因素：导管的种类n非隧道式的长期留置的中心静脉导管非隧道式的长期留置的中心静脉导管n隧道式的短期放置的中心静脉导管隧道式的短期放置的中心静脉导管n外周导管外周导管n导管持续放置时间导管持续放置时间n插管位置插管位置CRBSICRBSI实验室检测实验室检测n导管段的半定量和定量培养导管段的半定量和定量培养*n配对的周围血和导管血培养配对的周围血和导管血培养n定量周围血和导管血培养定量周围血和导管血培养n周围血和导管血培养阳性的时间差周围血和导管血培养阳性的时间差*n吖啶橙染色的腔内刷吖啶橙染色的腔内刷注：注：*实验室常用方法实验室常用方法导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（CRBSI-CRBSI-1 1）n静脉获得两套外周血培养，无菌拔出导管并取静脉获得两套外周血培养，无菌拔出导管并取5cm5cm长度送检（血平板滚动培养）长度送检（血平板滚动培养）n周围血一套或多套阳性，导管段培养也阳性周围血一套或多套阳性，导管段培养也阳性（1515个菌落），同一菌种，则提示个菌落），同一菌种，则提示CRBSICRBSI。n周围血一套或多套阳性，导管段培养阴性，结周围血一套或多套阳性，导管段培养阴性，结果不确定；如果周围血是金葡或念珠菌，并缺果不确定；如果周围血是金葡或念珠菌，并缺乏其他感染证据，则提示乏其他感染证据，则提示CRBSICRBSI。n两套周围血培养均为阴性，导管段培养也为阴两套周围血培养均为阴性，导管段培养也为阴性，不可能为性，不可能为CRBSICRBSI。导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（CRBSI-CRBSI-2)2)n两套血培养（周围采集、导管接口采集）两套血培养（周围采集、导管接口采集）n两套培养发现同一种病原菌（鉴定、药敏），提示可两套培养发现同一种病原菌（鉴定、药敏），提示可能为能为CRBSICRBSI。n两套培养发现同一种病原菌，导管血培养的阳性出现两套培养发现同一种病原菌，导管血培养的阳性出现时间比周围血早时间比周围血早120min120min，提示可能为，提示可能为CRBSICRBSI。n两套血培养都阳性，取自导管一套的两套血培养都阳性，取自导管一套的CFUs/mlCFUs/ml至少至少5 5倍倍于周围血，提示可能为于周围血，提示可能为CRBSICRBSI。n只有导管血阳性，只有导管血阳性，CRBSICRBSI不确定，可能为导管定植或采不确定，可能为导管定植或采血时污染。血时污染。n只有外周血阳性，只有外周血阳性，CRBSICRBSI不确定；如培养出金葡、念珠不确定；如培养出金葡、念珠菌属，这提示可能为菌属，这提示可能为CRBSICRBSI。定量培养导管段，得到相。定量培养导管段，得到相同病原菌，且没有其他感染源，可以确定同病原菌，且没有其他感染源，可以确定CRBSI CRBSI。n两套都阴性，不可能是两套都阴性，不可能是CRBSICRBSI。血标本收集注意事项血标本收集注意事项n从静脉采血，不建议从动脉采血。从静脉采血，不建议从动脉采血。n静脉常规血培养不宜从静脉留置装置采血，静脉常规血培养不宜从静脉留置装置采血，除非怀疑导管相关性血流感染。若必须从除非怀疑导管相关性血流感染。若必须从导管处取血，不要弃去初段血，不用抗凝导管处取血，不要弃去初段血，不用抗凝剂。剂。n血培养瓶常温保存，无需冷藏；接种标本血培养瓶常温保存，无需冷藏；接种标本后立即送到实验室上机检测（不要冷藏或后立即送到实验室上机检测（不要冷藏或温箱孵育）。如不能及时上机，室温保存。温箱孵育）。如不能及时上机，室温保存。血培养标本拒收标准血培养标本拒收标准n标记错误或无标记培养瓶标记错误或无标记培养瓶n破碎、损坏或渗漏的培养瓶破碎、损坏或渗漏的培养瓶n瓶（或管）中血凝块瓶（或管）中血凝块n含有除含有除SPSSPS（聚茴香脑磺酸钠）以外的抗（聚茴香脑磺酸钠）以外的抗凝血药凝血药是否需要盲传？是否需要盲传？n手工血培养手工血培养(传统肉汤）应监测传统肉汤）应监测7 7天天阴性瓶不必盲传培养阴性瓶不必盲传培养n全自动血培养系统阴性培养没有必全自动血培养系统阴性培养没有必要进行盲传要进行盲传/终末培养终末培养n如高度怀疑如高度怀疑HACEKHACEK心内膜炎，心内膜炎，5 5天培天培养阴性后需要进行更长时间孵育或养阴性后需要进行更长时间孵育或进行终末培养。进行终末培养。血培养瓶应孵育多久？血培养瓶应孵育多久？n仪器对于绝大多数阳性血培养检测仪器对于绝大多数阳性血培养检测5 5天是天是足够的（足够的（CLSICLSI推荐全自动系统只需孵育推荐全自动系统只需孵育5 5天）天）n与孵育与孵育7 7天相比，只有天相比，只有0.3%0.3%有临床意义的有临床意义的阳性血培养在阳性血培养在5 5天内不能检出。因此设定天内不能检出。因此设定5 5天为孵育周期是最为有效的天为孵育周期是最为有效的nHuang,et al.,European Journal of Clinical Huang,et al.,European Journal of Clinical Microbiology 17:637.1998Microbiology 17:637.1998n只有只有0.5%0.5%有临床意义的阳性血培养在有临床意义的阳性血培养在5 5天天内不能检出；内不能检出；5 5天内所有心内膜炎患者的天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出菌株都能检出(Cockerill,et al.CID 2004)(Cockerill,et al.CID 2004)应该采集多少份血培养？应该采集多少份血培养？n每名患者应至少采集每名患者应至少采集2 2份血培养，最好为份血培养，最好为3 3份（份（CLSICLSI规定采集规定采集2 23 3份血培养）份血培养）n在一名败血症患者初期诊断时，在一名败血症患者初期诊断时，绝不能绝不能只采集只采集1 1份血培养（份血培养（CLSICLSI强调了此观点）强调了此观点）n注意：注意：1 1“份份”是指一次静脉穿刺是指一次静脉穿刺每次采集血培养的间隔时间？每次采集血培养的间隔时间？1.1.每份血培养间隔应不超过每份血培养间隔应不超过5 5分钟，因为网状内分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在皮系统对于一过性菌血症和间