急性上消化道出血规范化诊治流程.ppt

急性上消化道出血规范化诊治流程消化内科吴李飞2016年7月o急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）中华医学会消化内镜学分会o急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）中国医师协会急诊医师分会o非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015）欧洲胃肠道内窥镜学会oBaveno VI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理（2015）外国肝病科相关专家小组o肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）中华医学会外科学分会门静脉高压症学组o肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）中华医学会肝病学分会国内外主要指南主要内容再评估与病因治疗再评估与病因治疗紧急评估与处置紧急评估与处置临床表现临床表现发病病因发病病因基本概述基本概述消化道出血的部位与原因上消化道出血上消化道出血 -食管静脉曲张出血 -非食管静脉曲张出血下消化道出血下消化道出血中消化道出血中消化道出血消化道出血o定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的急性出血o大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%o急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素一、上消化道出血概述一、上消化道出血概述主要分类o按出血性质分为：急性、慢性o按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性o按出血程度分为：轻度出血：失血量1500ml，即占全身总血量的30%以上o急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%o急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各种肝硬化失代偿期门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压二、发病病因二、发病病因胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡恶性肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药o不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方案、总体预后有很大区别o病因问诊及细致查体很重要二、发病病因二、发病病因三、临床表现三、临床表现o典型症状上消化道出血上消化道出血慢性隐性出血慢性隐性出血未观察到便血，反复发作的缺铁贫，粪便潜血实验阳性慢性显性出血慢性显性出血肉眼可观察到呕血，伴或不伴解柏油样便急性大出血急性大出血有呕血，鲜红或暗红色便血伴循环和重度贫血低血压、休克三、临床表现三、临床表现o不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等出血量1000ml，可产生休克三、临床表现三、临床表现o不典型症状n发热：大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在哪些病人应当考虑急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估u 以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）u 以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断确定消化道出血o诊断：临床表现+体征+检查o误诊：咯血、口腔鼻咽出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：宫外孕；自发性或创伤性肝脾破裂；动脉瘤、夹层破裂等o漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血咯血咯血呕血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无(咽下后有)有呕血与咯血鉴别o急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人o门脉高压病人出血更凶猛（6%）o部分没有肝病史的EVB病人o上消化道出血病人以消化性溃疡居多o即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血o轻与重我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑他们多长时间死亡o即刻o数分钟o数分钟至小时o小时至数天o数天至数月o数月至数十月心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染肿瘤免疫病急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素二次评估二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心心肺肺复复苏苏病情稳定，门诊住院治疗病情稳定，门诊住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估治疗后再次评估紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定不稳定不稳定急急性性上上消消化化道道出出血血急急诊诊诊诊治治流流程程p紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏意识意识判断判断A.A.气道气道B.B.呼吸呼吸C.C.循环循环四、急诊评估与处置四、急诊评估与处置o对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断oGlassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识意识判断判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（意识状态评分表（Glassgow Glassgow 评分）评分）紧急评估气道是否通畅，是否丧失气道保护能力气道是否通畅，是否丧失气道保护能力呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定A.A.气道气道B.B.呼吸呼吸C.C.循环循环急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置o一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）o常规处理心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血吸氧吸氧（Oxygen,OOxygen,O）监护监护（Monitoring,MMonitoring,M）建立静脉通路建立静脉通路（Intravanous,IIntravanous,I）紧急处置急性失血对循环的影响血 色 素结 果7.0细胞氧供边缘6.0诱发心绞痛5.0细胞功能障碍30mmHg尿量0.5ml/kg*h2、液体的种类和输液量：晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工胶体、全血或其他血浆代制品多数上消化道出血无需输血，除外以下：收缩压30mmHgHb70g/L，血细胞比容120bpm，出现晕厥等注意：对于缺血性心脏病，门脉高压、心肾功能不全Endoscopy.2015 Oct;47(10):a1-46.Gralnek IM et al容量复苏输血策略p输血过多与输血不足同样有害限制性输血（Hb70g/L时输血，目标Hb浓度达70-90g/L）较开放性输血（Hb90g/L时输血，目标Hb浓度达90-110g/L）可改善患者预后，减少再出血率和降低病死率p输注库存血较多时，每输注600ml血时需静脉补充葡萄糖酸钙10mlp必要时（纤维蛋白原1.5）输注血浆N Engl J Med.2013 Jan 3;368(1):11-21.Villanueva C et al限制性液体复苏与液体控制p对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨慎，过度输血和输液可能导致继续或再出血p避免仅用NS扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体蓄积p对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多过快，引起急性心功能不全、肺水肿等p对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测，以指导液体输入量血容量充足的判定和输血目标o血容量指标收缩压90-120mmHg脉搏40ml/L血Na+1.5四肢湿冷、脉细速、谵妄、无尿或少尿注：休克指数注：休克指数=心率心率/收缩收缩压压潜血阳性 5ml 黑粪50ml 呕血250ml 头昏、乏力症状400ml 休克1000ml判断出血是否停止o消化道活动性出血常见表现：反复呕血、黑粪，次数增多，粪质稀薄，黑色暗红，肠鸣音活跃周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽有好转而又继续恶化Hb浓度、RBC及HCT持续 Ret持续 补液与尿量足够情况下，BUN不下降或再次增高，除肾功能受损外o一般肠道积血3日才能排净o下胃管或三腔管，对幽门以上判定可靠判断出血部位及病因o病史与体检-早期最重要o内镜-中后期为重要o影像学-辅助o手术探查-诊断+治疗根据临床表现初步估计病因和部位o伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失-溃疡？o伴黄疸、腹水、腹壁V曲张-肝硬化-V？o伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大-胆道？o伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？o伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？o中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？上消化道出血的诊断方法p内镜检查：有条件者为首选诊断方法作用：定位定性诊断、内镜下治疗时机：容量复苏后尽早进行，出血后24小时内阳性率94ESGE&中华消化消化内镜学会均推荐检查前30-120分钟临时静脉注射红霉素250mg可显著提高内镜可视化，降低二次内镜需要要求：仔细观察贲门、胃底部、胃小弯、球部及球后等比较容易遗漏病变区域-若仍未发现出血病变，应深插内镜至乳头部检查；若发现2个以上病变，应判定出血性病灶内镜检查前风险评估o胃镜检查基本禁忌严重心肺疾病；恶性心率失常、心梗活动期及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者急性重症咽喉疾患内镜不能插入者腐蚀性食管损伤的急性期精神失常不能合作者o出血时胃镜检查禁忌HR120；BP90；HB0.5ml适应证：原因不明的急性消化道出血临床考虑内镜不能到达病变部位不能接受急诊内镜，又需明确诊断出血预后的评估Rockall评分评分临床上多采用临床上多采用RockallRockall评分系统来进行急性上消化道出评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估血患者再出血和死亡危险性的评估Blatchford评分评分该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊早期应用检查且敏感性高，适合在急诊早期应用Child-Pugh分级分级Child-PughChild-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价值功能的最常用手段有重要的预测预后价值Rockall 评分-再出血和死亡危险性评估变量评 分 0 1 2 3年龄(岁)60607980休克状况无休克心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变MalloryWeiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑痣上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血积分5分为高危，34分为中危，02分为低危Blatchford评分-早期评价评分6分为低危，6分为中高危Child-Pugh分级-肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能项目分数123胆红素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35283528凝血酶原时间（延长秒数）6腹水无易控制难控制肝性脑病无1-2级3-4级A级6分；B级79分；C级1O分 3分预后较好，8分死亡率高急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗急性上消化道出血急诊诊治流程治疗措施三：止血o药物止血o三腔二囊管压迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治疗）o内镜下止血o介入治疗（中下消化道）o手术止血药物止血o促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血-疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用o收缩血管：安络血，去甲肾上腺素o收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素及其类似物（施他宁、善得定奥曲肽）o口服或胃内灌注止血药口服或胃内灌注止血药o去甲肾上腺素胃内灌注或口服使粘膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境，故适于胃及十二指肠溃疡口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2到3次灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药o凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白5001000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根据出血量及频率而定绝对不能注射o云南白药三腔二囊管压迫止血o暂时性止血措施药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件 o可有效控制出血，止血率达80 90o但复发率高达50%以上，并发症多局部粘膜糜烂、穿孔吸入性肺炎气管阻塞窒息等三腔二囊管压迫止血o有研究认为，入院接受12h三腔二囊管压迫止血及常规药物治疗，24小时内进行内镜下结扎/组织胶止血安全有效Zhang D et al.Hepatogastroenterology,2015,62(137):77-81.内镜下止血（一）o喷洒止血药：去甲肾上腺素(48mg+NS100ml)凝血酶(10002000U+NS1020ml)等o局部注入药物止血：（1）收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml（2）使蛋白凝固：硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射，每次23ml内镜下止血（二）o热凝止血n高频电凝、APC、热探头、微波o机械止血：各类止血夹，OTSC吻合夹系统o内镜下食管静脉曲张硬化治疗(EIS)o内镜下食管静脉曲张套扎治疗(EVL)o内镜下胃底静脉曲张组织胶粘合剂治疗各类止血夹TTSC夹：小范围出血OTSC夹：较大管径的血管破裂出血或其他原因引起的难治性出血尖齿型夹尖齿型夹长尖齿型夹长尖齿型夹圆齿型夹圆齿型夹OTSC吻合夹-止血示意图OTSCOTSC吻合夹止血效果吻合夹止血效果o较大管径的动脉出血 2mmo较大管径的动脉出血 2mmo弥漫性溃疡出血面积 2cmo十二指肠球后溃疡出血o胃小弯上部的溃疡出血推荐：OTSC一线治疗食管静脉曲张多发出血还不是治疗适应症食管静脉曲张多发出血还不是治疗适应症 =正在进行临床试验食管静脉曲张破裂出血急诊硬化止血食管静脉曲张活动出血食管静脉曲张活动出血硬化治疗后即刻止血硬化治疗后即刻止血内镜下食管静脉曲张套扎治疗胃底静脉曲张破裂出血急诊注射组织胶止血急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗+内镜联合治疗内镜联合治疗治疗后再评估治疗后再评估治疗后再评估治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗急性上消化道出血急诊诊治流程介入治疗o适应症：出血保守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血o主要方法：选择性血管造影及栓塞（TAE）、经颈静脉肝内门 体静脉支架分流术（TIPS）o TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达 90%99%，但远期（年）疗效不确定,影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞外科手术o尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20的患者出血不能控制o外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，切除病灶o但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率主要手术方法远端脾肾静脉分流术胃冠状静脉分流术端侧脾肾静脉分流术恻恻门腔静脉分流术下腔静脉、肠系膜静脉H式吻合术分流手术非选择性分流选择性（胃脾区）分流断流手术：贲门周围血管离断术预后估计o高龄患者65岁o合并严重疾病o本次出血量大或短期内反复出血o食管胃底静脉破裂出血伴肝衰竭o消化性溃疡Forrest Ia型要点总结o及时诊断，明确病因o动态评估，再出血风险预测o综合治疗（病因、并发症）谢谢聆听