化疗与止吐治疗.ppt

NCCN化疗止吐指南化疗与恶心呕吐化疗与恶心呕吐最常见的不良反应之一最常见的不良反应之一导致：导致：代谢失衡代谢失衡体能下降体能下降营养耗竭营养耗竭创口愈合延迟创口愈合延迟严重时停止治疗严重时停止治疗化疗与恶心呕吐化疗与恶心呕吐影响因素影响因素化疗药物：种类、剂量、用法化疗药物：种类、剂量、用法个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般状况、化疗前进食、运动病状况、化疗前进食、运动病其他相关因素其他相关因素药物：吗啡、抗生素、镇静剂药物：吗啡、抗生素、镇静剂前庭机能障碍前庭机能障碍脑转移脑转移电解质失衡：高钙、低血糖、低钠电解质失衡：高钙、低血糖、低钠尿毒症尿毒症化学受体触发区化学受体触发区(CTZ)呕呕吐吐中中枢枢处于延髓后部处于延髓后部位于血脑屏障外位于血脑屏障外被血液中的致呕物质刺被血液中的致呕物质刺激激-化疗药物化疗药物-化疗和放疗的毒性产化疗和放疗的毒性产物物迷走和交感神经迷走和交感神经大脑皮层大脑皮层呕吐机制呕吐机制化疗放疗化疗放疗肠细胞受损伤肠细胞受损伤5HT释放释放肝门静脉肝门静脉(5HT3受体受体)迷走神经迷走神经(5HT3受体受体)CTZ呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐外外周周中中枢枢恶心和呕吐机制恶心和呕吐机制呕吐机制呕吐机制致吐性刺激致吐性刺激呕吐中枢呕吐中枢 胃肠道胃肠道兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐膈肌收缩膈肌收缩肋间肌收缩肋间肌收缩胃收缩胃收缩腹腔内压增加腹腔内压增加胸腔内压增加胸腔内压增加胃内压增加胃内压增加腹肌收缩腹肌收缩张口张口张声门张声门胃内容物喷出胃内容物喷出呕吐的机制呕吐的机制呕吐分类呕吐分类按病因分类按病因分类化疗引起的恶心呕吐（化疗引起的恶心呕吐（CINV）放疗引起的恶心呕吐（放疗引起的恶心呕吐（RINV）手术后的恶心呕吐（手术后的恶心呕吐（PONV）按药物致吐性潜能分类按药物致吐性潜能分类重度重度 中度中度 轻度轻度 微度微度按时间分类按时间分类急性呕吐急性呕吐 迟发性呕吐迟发性呕吐 前驱性呕吐前驱性呕吐化疗致呕吐类型化疗致呕吐类型CINV化疗药物致吐分级化疗药物致吐分级化疗药物致吐分级化疗药物致吐分级化疗药物致吐分级化疗药物致吐分级化疗药物致吐分级化疗药物致吐分级高度高度顺铂顺铂卡铂卡铂氮烯咪胺氮烯咪胺更生霉素更生霉素氮芥氮芥环磷酰胺环磷酰胺中度中度卡氮芥卡氮芥罗氮芥罗氮芥阿霉素阿霉素正定霉素正定霉素阿糖胞苷阿糖胞苷低度低度鬼臼乙叉甙鬼臼乙叉甙丝裂霉素丝裂霉素氨甲喋呤氨甲喋呤5 5氟尿嘧啶氟尿嘧啶羟基脲羟基脲博莱霉素博莱霉素长春新碱类长春新碱类苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥抗肿瘤化学治疗的致呕吐性抗肿瘤化学治疗的致呕吐性25种抗肿瘤药致吐性比较种抗肿瘤药致吐性比较顺顺铂铂氮氮烯烯咪咪胺胺放放线线菌菌素素D D（更更生生霉霉素素）氮氮芥芥六六甲甲嘧嘧胺胺环环磷磷酰酰胺胺卡卡铂铂环环己己亚亚硝硝脲脲（罗罗氮氮芥芥）氯氯乙乙亚亚硝硝脲脲（卡卡氮氮芥芥）阿阿霉霉素素柔柔红红霉霉素素去去甲甲氧氧柔柔红红霉霉素素异异环环磷磷酰酰胺胺阿阿糖糖胞胞苷苷去去碳碳长长春春花花碱碱丝丝裂裂霉霉素素C C鬼鬼臼臼乙乙叉叉甙甙长长春春花花碱碱酰酰胺胺博博莱莱霉霉素素氨氨甲甲喋喋呤呤5 5-氟氟尿尿嘧嘧啶啶苯苯丁丁酸酸氮氮芥芥长长春春新新碱碱长长春春花花碱碱三三苯苯氧氧胺胺照射部位照射部位上腹部上腹部盆腔盆腔其它部位其它部位照射区面积照射区面积大大小小多区照射多区照射多区多区单区单区放射治疗的致呕吐性放射治疗的致呕吐性RINV高度高度95%95%的全身放疗患者会出现呕吐的全身放疗患者会出现呕吐放疗引起呕吐的因素放疗引起呕吐的因素放疗的照射部位（上腹部最易）放疗的照射部位（上腹部最易）每次治疗的放射剂量每次治疗的放射剂量治疗照射的总次数治疗照射的总次数整个治疗过程中照射的总剂量整个治疗过程中照射的总剂量止吐治疗原则止吐治疗原则预防、阻止恶心和呕吐预防、阻止恶心和呕吐低剂量、高疗效止吐剂低剂量、高疗效止吐剂（口服、静脉疗效相（口服、静脉疗效相仿）仿）考虑止吐药物的不良反应考虑止吐药物的不良反应根据化疗方案，病人个体选择止吐药物根据化疗方案，病人个体选择止吐药物中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐4天天NCCN止吐指南止吐指南高致吐（高致吐（5级化疗级）化疗预防呕吐预防呕吐化疗开始前化疗开始前Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3DXM 12mg d1 8mg d2-45-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 Granisetron(凯特瑞）凯特瑞）Ondansetron Dolasetron PalonosetronLorazepam(氯羟安定）氯羟安定）0.5-2mg q6h d1-4NCCN止吐指南止吐指南d1化疗前化疗前DXM 12mg5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂氯羟安定氯羟安定部分部分Aprepitantd2-4DXM 8mg or5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 or胃复安胃复安 0.5mg/kg or 20mg q6h 苯海拉敏苯海拉敏 25-50mg q4-6h orAprepitant 80mg d2-3 氯羟安定氯羟安定中度致吐（中度致吐（34级）化疗级）化疗预防呕吐预防呕吐NCCN止吐指南止吐指南低度致吐（低度致吐（2级）化疗级）化疗预防呕吐预防呕吐化疗前化疗前DXM 12mg or丙氯拉嗪丙氯拉嗪 10mg q4-6h or胃复安胃复安 2040mg q4-6h 1-2mg/m2 q3-4h 苯海拉敏苯海拉敏 氯羟安定氯羟安定NCCN止吐指南止吐指南轻微致吐（轻微致吐（1级）化疗级）化疗不进行预防呕吐治疗不进行预防呕吐治疗24小时内恶心呕吐，小时内恶心呕吐，2级药物级药物NCCN止吐指南止吐指南任何恶心呕吐任何恶心呕吐 增加不同类型药物增加不同类型药物丙氯拉嗪丙氯拉嗪 25mg q12h 15mg q8-12h 10mg q4-6h胃复安胃复安 苯海拉敏苯海拉敏氯羟安定氯羟安定5HT3受体拮抗剂受体拮抗剂氟哌啶醇氟哌啶醇 12mg q4-6h大麻酚大麻酚DXM奥氮平奥氮平 2.5-5mg bid无无N/V治疗方案不变治疗方案不变N or V 本方案治疗本方案治疗N/V 未控制未控制5级治疗级治疗突发性呕吐治疗突发性呕吐治疗NCCN止吐指南止吐指南先期性呕吐预防和治疗先期性呕吐预防和治疗预防：每周期化疗前用最佳止吐治疗预防：每周期化疗前用最佳止吐治疗行为治疗：行为治疗：放松放松/全身脱敏全身脱敏催眠催眠/诱导联想诱导联想音乐疗法音乐疗法阿普唑仑阿普唑仑 0.5-2mg 治疗前夜治疗前夜氯羟安定氯羟安定 0.5-2mg 治疗前夜或晨治疗前夜或晨新型止吐剂新型止吐剂 AprepitantNK-1受体受体（中枢神经系统）（中枢神经系统）长效、高生物利用度长效、高生物利用度急性呕吐急性呕吐 5HT3拮抗剂相仿拮抗剂相仿延迟性呕吐延迟性呕吐 优于优于5HT3拮抗剂（拮抗剂（CR80%)联合用药联合用药中度抑制中度抑制CYP3A4，抑制，抑制CYP2C95HT3受体拮抗剂受体拮抗剂恩丹西酮恩丹西酮 Zofran 1991格拉司琼格拉司琼 Kytril 1994多拉司琼多拉司琼 Anzemet 1997Palonosetron Aloxi 2003Aloxi 组织结合率高（强组织结合率高（强100倍）倍）半衰期长（半衰期长（40h）控制延迟性呕吐控制延迟性呕吐0.25mg/日，日，提高剂量不增加疗效提高剂量不增加疗效一针凯特瑞，24小时保护和控制凯特瑞凯特瑞 对对5HT3受体的高亲和力受体的高亲和力 5-HT3受体受体 -肾上腺素肾上腺素 -阿片阿片 1A 1B 1C 1D 2 3 UPT 受体受体 受体受体 凯特瑞凯特瑞 -8.42 -8.42 -恩丹西酮恩丹西酮 -5.43 5.31 -8.07 -5.44 5.59 -5.43 5.31 -8.07 -5.44 5.59 曲匹西酮曲匹西酮 -8.81 6.16 -8.81 6.16 -pKi value(log Ki in nM);*UPT=uptake sitesvan Wijngaarden I,et al.Eur J Pharmacol 1990;188:30112Blower P.Eur J Cancer 1990;26(Suppl 1):S811 5HT3受体受体 癌症患者中的半衰期癌症患者中的半衰期 拮抗剂拮抗剂 （小时）（小时）凯特瑞凯特瑞 9 9 恩丹西酮恩丹西酮 4.0-4.54.0-4.5 多拉多拉司琼司琼 Dolasetron 0.16 氢化多拉氢化多拉司琼司琼 Hydrodolasetron 7.5 曲匹西酮曲匹西酮 7.3 Gregory R,et al.Drugs 1998;55:17389凯特瑞凯特瑞 具有更长半衰期具有更长半衰期凯特瑞可控制早发和迟发急性呕吐格拉司琼格拉司琼恩丹西酮恩丹西酮 9 9 小时小时 4 4小时小时顺铂顺铂卡铂卡铂环磷酰胺环磷酰胺化疗给药后的时间化疗给药后的时间早发急性呕吐早发急性呕吐迟发急性呕吐迟发急性呕吐呕呕吐吐事事件件/小小时时*对肝脏代谢凯特瑞对肝脏代谢凯特瑞 无已知的诱导和抑制作用无已知的诱导和抑制作用凯特瑞最少药物相互作用凯特瑞最少药物相互作用 QTc增加增加 头晕头晕 视力模糊视力模糊 瞌睡瞌睡 腹泻腹泻 便秘便秘 头痛头痛多拉司琼多拉司琼曲匹西隆曲匹西隆恩丹西酮恩丹西酮凯特瑞凯特瑞5-HT3 受体拮抗剂常见的不良反应受体拮抗剂常见的不良反应凯特瑞安全性最高（肾肝心功能不全凯特瑞安全性最高（肾肝心功能不全患者）患者）对心脏功能的影响对心脏功能的影响The Oncologist 2002;7:65-72The Oncologist 2002;7:65-72使用恩丹西酮会使心电图的使用恩丹西酮会使心电图的PRPR、QRSQRS、QTQT间间歇增加，有时会降低心率。歇增加，有时会降低心率。凯特瑞在注射凯特瑞在注射3mg3mg的剂量下，心电图无明显的剂量下，心电图无明显改变。改变。用法简单，使用方便用法简单，使用方便所有成人患者均使用所有成人患者均使用3mg/次同一剂量次同一剂量特殊患者也无需调整剂量特殊患者也无需调整剂量老年人老年人肾功能衰竭肾功能衰竭肝功能损害肝功能损害儿童（儿童（2-16岁）的剂量为岁）的剂量为40ug/kg体重体重快速输注，使用方便快速输注，使用方便非常方便地在非常方便地在30秒内快速输注秒内快速输注化疗前半小时内直接输注化疗前半小时内直接输注安全性相同，不增加心血管的副反应安全性相同，不增加心血管的副反应 凯特瑞小结凯特瑞小结能用于预防及能用于预防及治疗治疗急性及延迟呕吐急性及延迟呕吐唯一能治疗突发性呕吐的唯一能治疗突发性呕吐的5-HT3 受体拮抗剂受体拮抗剂 单一剂量与恩丹西酮三剂疗效相当单一剂量与恩丹西酮三剂疗效相当方便的给药途径，化疗前半小时方便的给药途径，化疗前半小时30秒迅速输注秒迅速输注无明显的药物相互作用无明显的药物相互作用肝，肾功能不全无需调整剂量肝，肾功能不全无需调整剂量心脏病患者使用不受限制心脏病患者使用不受限制老年患者和儿童也可安全使用老年患者和儿童也可安全使用