2019临床流行病学绪论化学.ppt

临床流行病学临床流行病学Clinical Epidemiology趙本華趙本華廈門大學公共衛生學院廈門大學公共衛生學院前言前言临床流行病学临床流行病学是一门科学地观察和解释临床问题是一门科学地观察和解释临床问题的的方法学科方法学科。它是在临床医学研究中，以它是在临床医学研究中，以病人群体病人群体为研究对象，为研究对象，应用流行病学原理和方法，观察分析和解释临床应用流行病学原理和方法，观察分析和解释临床医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等医医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等医学研究中遇到的问题，为学研究中遇到的问题，为临床决策提供科学依据临床决策提供科学依据的一门方法学的一门方法学。其其核心内容核心内容是临床科研的是临床科研的设计、测量和评价设计、测量和评价。前言前言现代医学模式现代医学模式已经从传统的社会已经从传统的社会-心理心理-生物医学模式转变生物医学模式转变为为环境生态大众健康模式环境生态大众健康模式。这一模式的核心就是要求这一模式的核心就是要求现代医生要具有科学的现代医生要具有科学的临床综合能力临床综合能力。即为了提高临床决策的科学性，。即为了提高临床决策的科学性，医生医生能够以各种临床概率数据为依据能够以各种临床概率数据为依据，以最新医以最新医学科学证据为基础学科学证据为基础，综合考虑生命伦理学、卫生，综合考虑生命伦理学、卫生经济学和社会价值取向等复杂因素，作出安全、经济学和社会价值取向等复杂因素，作出安全、有效和经济上可以承受的有效和经济上可以承受的临床诊疗决策临床诊疗决策。而临床流行病学就是为医生提供这样的科而临床流行病学就是为医生提供这样的科学方法与思维。学方法与思维。学习临床流行病学不仅可以提高临床医生学习临床流行病学不仅可以提高临床医生开展开展医学科研的能力医学科研的能力，更为重要的是更为重要的是使其使其掌握临床科学决策的思维和方法掌握临床科学决策的思维和方法。前言前言内容内容1利用利用4次课介绍流行病学的概念和理论。包括：绪论、临床问题的次课介绍流行病学的概念和理论。包括：绪论、临床问题的提出和选题、临床研究方法学概述、临床研究中的误差和控制以提出和选题、临床研究方法学概述、临床研究中的误差和控制以及临床研究中的伦理学问题等。及临床研究中的伦理学问题等。2利用利用6次课重点介绍临床流行病学的设计、实施与评价的方法。包次课重点介绍临床流行病学的设计、实施与评价的方法。包括：诊断试验的评价、筛检的评价疾病预后研究、治疗性研究、括：诊断试验的评价、筛检的评价疾病预后研究、治疗性研究、病因与危险因素的研究、疾病相关频率的测量与应用、临床经济病因与危险因素的研究、疾病相关频率的测量与应用、临床经济学和临床决策分析等学和临床决策分析等3利用利用2次课主要介绍临床流行病学的使用技能和应用。包括临床研次课主要介绍临床流行病学的使用技能和应用。包括临床研究资料的收集与整理、临床流行病学数据的分析与结果解释、医究资料的收集与整理、临床流行病学数据的分析与结果解释、医学文献的阅读与评价、系统综述与学文献的阅读与评价、系统综述与meta分析、临床科研计划书的分析、临床科研计划书的撰写、临床科研论文的撰写等，撰写、临床科研论文的撰写等，参考教材参考教材黄民主黄民主 主编主编 临床流行病学临床流行病学 2013年年1月月 高教版高教版李立明李立明 主编主编临床流行病学临床流行病学2011年年3月月 人卫版人卫版黄悦勤主编黄悦勤主编临床流行病学临床流行病学（第三版）（第三版）2010年年12月月 人卫版人卫版Patrick parfrey and Bredan Barrett.Clinical Epidemiology M.Canada:Humana Press，2009第一讲第一讲 流行病学绪论流行病学绪论【导读导读】u临床流行病学是人类与疾病不断作斗争，为科学临床流行病学是人类与疾病不断作斗争，为科学开展临床医学研究应运而生的一门临床医学与流开展临床医学研究应运而生的一门临床医学与流行病学交叉融合的新兴学科。行病学交叉融合的新兴学科。u以病人群体为研究对象，应用流行病学原理和方以病人群体为研究对象，应用流行病学原理和方法，观察、分析和解释临床医学中的诊断、筛检、法，观察、分析和解释临床医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等研究中所遇到的问题，并治疗、预后以及病因等研究中所遇到的问题，并为临床决策提供科学依据。为临床决策提供科学依据。u核心内容是临床科研的设计、测量与评价核心内容是临床科研的设计、测量与评价【导读导读】u该学科可以为临床研究提供科学的研究方法；该学科可以为临床研究提供科学的研究方法；u为临床诊疗效果的评价提供可靠的技术；为临床诊疗效果的评价提供可靠的技术；u为临床决策和实践循证医学提供科学思路，进而为临床决策和实践循证医学提供科学思路，进而在现代医学模式下培养高质量的临床医生。在现代医学模式下培养高质量的临床医生。u临床流行病学具有群体性、对比性、统计学、整临床流行病学具有群体性、对比性、统计学、整合性、社会学及发展性的特性。合性、社会学及发展性的特性。内容内容第一节第一节 临床流行病学简史临床流行病学简史第二节第二节 临床流行病学定义、地位和特征临床流行病学定义、地位和特征第三节第三节 临床流行病学的研究内容与方法临床流行病学的研究内容与方法第一节第一节 临床流行病学简史临床流行病学简史临床流行病学是应用流行病学的原理和方法解决临床医学临床流行病学是应用流行病学的原理和方法解决临床医学问题的一门古老而又年轻的学科，它的思想萌发于问题的一门古老而又年轻的学科，它的思想萌发于18世纪，世纪，但学科的形成不足百余年。但学科的形成不足百余年。正是由于临床流行病学的应用与发展，使得人类对疾病的正是由于临床流行病学的应用与发展，使得人类对疾病的发生、发展及转归的规律有了更深刻的认识；发生、发展及转归的规律有了更深刻的认识；正是由于临床诊疗技术评价性研究的大量开展，使得现代正是由于临床诊疗技术评价性研究的大量开展，使得现代医学的临床诊疗效果有了更多科学证据的支持，从而为循医学的临床诊疗效果有了更多科学证据的支持，从而为循证医学提供了重要的方法学保证。证医学提供了重要的方法学保证。第一节第一节 临床流行病学简史临床流行病学简史一、流病发展简史及临床流病的问世一、流病发展简史及临床流病的问世二、我国临床流行病学的引进与发展二、我国临床流行病学的引进与发展一、流病发展简史及临床流病的问世一、流病发展简史及临床流病的问世任何一门学科的出现，都会有其历史发展的需要与必然性，任何一门学科的出现，都会有其历史发展的需要与必然性，流行病学也不例外。流行病学也不例外。是人类与疾病斗争的过程中逐渐发展起来的。是人类与疾病斗争的过程中逐渐发展起来的。从观察疾病现象开始从观察疾病现象开始针对性开展干预针对性开展干预减少推迟疾病发减少推迟疾病发生生随着人类对病因及危险因素认识的不断深化随着人类对病因及危险因素认识的不断深化防治策防治策略与措施不断完善略与措施不断完善流行病学学科发展的必然轨迹。在这流行病学学科发展的必然轨迹。在这条历史长河中，许多流行病学先驱尤其是一些具有敏锐观条历史长河中，许多流行病学先驱尤其是一些具有敏锐观察力和科学精神的临床医生功不可没。察力和科学精神的临床医生功不可没。（一）学科形成前期（一）学科形成前期(公元前500年至18世纪末)特点特点：学科尚未形成，有自发的防病学科尚未形成，有自发的防病要求和尚不成熟的思想要求和尚不成熟的思想古希腊著名医师希波克拉底古希腊著名医师希波克拉底(Hippocrates)(Hippocrates)生活在生活在 公元前公元前460-460-377377年。著名的年。著名的空气、水和地点空气、水和地点是至今为止最早的关于白然环境是至今为止最早的关于白然环境与健康和疾病关系的系统表述。而与健康和疾病关系的系统表述。而流行流行(epidemic)(epidemic)也是他最早提出的也是他最早提出的。在我国也有在我国也有“疫疫”、“时段时段”、“疫疠疫疠”的文字记载。的文字记载。说文解字说文解字中中“疫者，民皆病也疫者，民皆病也”。Epidemic Epidemic（On Airs,Waters and Places）中国：中国：“疫疫”、“时疫时疫”、“疫疠疫疠”（一）学科形成前期（一）学科形成前期(公元前500年至18世纪末)特点特点：学科尚未形成，有自发的防病要求和学科尚未形成，有自发的防病要求和尚不成熟的思想尚不成熟的思想 15世纪中叶，意大利威尼斯开始出现原始的海港世纪中叶，意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规。要求外来船舶必须在港外停留检疫检疫法规。要求外来船舶必须在港外停留检疫40天。这成为最早的检疫天。这成为最早的检疫(quarantine)。在我国隋朝就开设了在我国隋朝就开设了“疠人坊疠人坊”以隔离麻风以隔离麻风病人。这些均是早期的隔离、检疫实践。病人。这些均是早期的隔离、检疫实践。（一）学科形成前期（一）学科形成前期(公元前500年至18世纪末)特点特点：学科尚未形成，有自发的防病要求和学科尚未形成，有自发的防病要求和尚不成熟的思想尚不成熟的思想（一）学科形成前期（一）学科形成前期(公元前500年至18世纪末)特点特点：学科尚未形成，有自发的防病要求和尚不学科尚未形成，有自发的防病要求和尚不成熟的思想成熟的思想 1662年英国的葛郎特年英国的葛郎特(John Graunt)，首次进，首次进行死亡分布及规律性研究，并创制了第一张寿行死亡分布及规律性研究，并创制了第一张寿命表。用生存概率和死亡概率来描述死亡。同命表。用生存概率和死亡概率来描述死亡。同时提出了设立比较组的思想。时提出了设立比较组的思想。将统计学引入流行病学领域将统计学引入流行病学领域将统计学引入流行病学领域将统计学引入流行病学领域（二）学科形成期（二）学科形成期（18世纪末至世纪末至20世纪初）世纪初）在这期间，西方开始了工业革命，资本主义得到在这期间，西方开始了工业革命，资本主义得到了空前发展，人群向城市聚居。为传染病的大面了空前发展，人群向城市聚居。为传染病的大面积流行提供了可能。传染病的流行使流行病学的积流行提供了可能。传染病的流行使流行病学的诞生成为了必然。诞生成为了必然。特点特点：以传染病为主的流行病学学科的形成。：以传染病为主的流行病学学科的形成。（二）学科形成期（二）学科形成期（18世纪末至世纪末至20世纪初）世纪初）（1）1747年英国海军外科医生詹姆士年英国海军外科医生詹姆士林林德在德在“Salisburg”号海船上，建立了一号海船上，建立了一个由维生素个由维生素C缺乏引起的坏血病病因假缺乏引起的坏血病病因假说。说。并将并将12名患者分为名患者分为6个组进行了对比治个组进行了对比治疗试验，开创了流行病学临床试验的疗试验，开创了流行病学临床试验的先河。先河。(James Lind)（二）学科形成期（二）学科形成期（18世纪末至世纪末至20世纪初）世纪初）（2）1796年英国医生琴纳年英国医生琴纳(Jenner)发明了接种牛痘以预防发明了接种牛痘以预防天花，从而使天花这一烈性病得天花，从而使天花这一烈性病得到了有效的控制。为传染病的控到了有效的控制。为传染病的控制开创了主动免疫的先河。制开创了主动免疫的先河。（二）学科形成期（二）学科形成期（18世纪末至世纪末至20世纪初）世纪初）（3）18世纪法国革命对流行病学产生了深远影世纪法国革命对流行病学产生了深远影响。路易斯响。路易斯(PCA Louis)被喻为现代流行病学先驱被喻为现代流行病学先驱之一。之一。通过放血疗法对炎症性疾病的疗效对比观察，利通过放血疗法对炎症性疾病的疗效对比观察，利用寿命表对结核病的遗传研究。确立了在该领域用寿命表对结核病的遗传研究。确立了在该领域的地位。的地位。和英国统计总监法尔和英国统计总监法尔(William Farr)在英国首创了在英国首创了人口和死亡的常规资料收集，提出了如标化死亡人口和死亡的常规资料收集，提出了如标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率率、人年、剂量反应关系、患病率=发病率发病率病程病程等许多重要的流行病学概念。为流行病学的定量等许多重要的流行病学概念。为流行病学的定量研研究、对照研究打下了坚实的理论基础。究、对照研究打下了坚实的理论基础。Pierre Charles Pierre Charles AlexandreAlexandre Louis LouisWilliam FarrWilliam Farr(1807-1883)(1807-1883)（二）学科形成期（二）学科形成期（18世纪末至世纪末至20世纪初）世纪初）1850年全球首个流行病学学会年全球首个流行病学学会“英国伦敦流行病学学会英国伦敦流行病学学会”成立，标成立，标志着流行病学学科的形成。同年，志着流行病学学科的形成。同年，伦敦流行病学中心成立，负责霍乱伦敦流行病学中心成立，负责霍乱流行的医学信息发布，标志着以传流行的医学信息发布，标志着以传染病控制为主的流行病学诞生了。染病控制为主的流行病学诞生了。London Epidemiological Society London Epidemiological Society(1850)(1850)（二）学科形成期（二）学科形成期（18世纪末至世纪末至20世纪初）世纪初）（4）1848-1854年英国著名内科医生约翰斯诺年英国著名内科医生约翰斯诺(John Snow)针对伦敦霍乱的流行，创造性地使针对伦敦霍乱的流行，创造性地使用了病例分布的标点地图法，对其流行与不同供用了病例分布的标点地图法，对其流行与不同供水区居民霍乱死亡率进行了调查分析，首次提出水区居民霍乱死亡率进行了调查分析，首次提出了了“霍乱是介水传播霍乱是介水传播”的科学论断，并通过干预的科学论断，并通过干预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的典范。查、分析与控制的典范。John Snow(1848-1854)John Snow(1848-1854)伦敦宽街霍乱爆发伦敦宽街霍乱爆发标点地图法标点地图法霍乱是介水传播霍乱是介水传播流行病学现场调查、流行病学现场调查、分析与控制的经典实例分析与控制的经典实例（三）学科发展期（三）学科发展期（20世纪中叶至今）世纪中叶至今）这一时期也称为现代流行病学这一时期也称为现代流行病学(modern epidemiology)时期。时期。主要特点主要特点:从研究传染病扩大到所有疾病和健康。从研究传染病扩大到所有疾病和健康。方法学的完善，定量与定性相结合，宏观与微观结合。方法学的完善，定量与定性相结合，宏观与微观结合。从从“流行流行”发展为发展为“分布分布”，动静态结合，与医学模式，动静态结合，与医学模式转变结合转变结合。分支学科不断涌现。分支学科不断涌现。现代流行病学现代流行病学又可分为三个阶段又可分为三个阶段（三）学科发展期（三）学科发展期（20世纪中叶至今）世纪中叶至今）这一时期也称为现代流行病学这一时期也称为现代流行病学(modern epidemiology)时期。时期。第一阶段第一阶段(20世纪世纪40-50年代年代)创造了对慢性非传染性疾病创造了对慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的的研究方法，包括危险度的估计方法。估计方法。英国的英国的Do11和和Hi11的吸烟与的吸烟与肺癌关系的研究，开创了生肺癌关系的研究，开创了生活方式的研究领域。活方式的研究领域。Richard Doll&Austin Bradford Hill第一阶段第一阶段(20世纪世纪40-50年代年代)美国的弗诺明汉美国的弗诺明汉(Framingham)心血管心血管病研究，通过对同一批人群的长期随病研究，通过对同一批人群的长期随访观察，以分析心血管病及访观察，以分析心血管病及 其影响因其影响因素。素。通过两代研究者的努力，发表了通过两代研究者的努力，发表了1000多多篇科学论文，确定了冠心病、脑卒中篇科学论文，确定了冠心病、脑卒中和其他疾病的重要危险因素，并为进和其他疾病的重要危险因素，并为进一步的临床试验提供了依据。一步的临床试验提供了依据。带来了预防医学的革命，改变了医学界带来了预防医学的革命，改变了医学界与公众对疾病起源的认识。与公众对疾病起源的认识。Framingham Heart StudyOriginal CohortY You Changed Americas HeartThird Generation Cohort(Gen III)Offspring Cohort第一阶段第一阶段(20世纪世纪40-50年代年代)1951年康费尔德年康费尔德(Cornfield)提提出了相对危险度、比值比等出了相对危险度、比值比等影响深远的测量指标。影响深远的测量指标。1959年年Mentel和 Haenszel提出提出了著名的分层分析法，这些了著名的分层分析法，这些成就使方成就使方法学及病因学的研法学及病因学的研究得到了长足的发展。究得到了长足的发展。Nathan Mantel&William Haenszel分层分析法分层分析法第一阶段第一阶段(20世纪世纪40-50年代年代)脊髓灰质炎疫苗现场试验脊髓灰质炎疫苗现场试验（1954）现场：美国现场：美国+加拿大加拿大+芬兰芬兰研究对象：研究对象：13年级儿童年级儿童1.观察对照设计观察对照设计 近近100万人万人2.安慰剂对照设计安慰剂对照设计 40余万人余万人 结果：保护率结果：保护率 60-90%第二阶段第二阶段（20世纪世纪60-80年代）年代）是流行病学分析方法长足发展的时期，如混杂和偏倚的是流行病学分析方法长足发展的时期，如混杂和偏倚的区分，交互作用、病例对照设计的实用性发展。区分，交互作用、病例对照设计的实用性发展。1979年年Sackett总结了总结了35种潜在的偏倚，种潜在的偏倚，Miettien 于于1985年年进一步将其分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三大类。进一步将其分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三大类。康费尔德康费尔德(Cornfield)在弗诺明汉心血管病研究中，建立了在弗诺明汉心血管病研究中，建立了第一个多变量模型。第一个多变量模型。Logistic回归模型成为常用的分析手回归模型成为常用的分析手段。段。一批有代表性的流行病学教科书和专著面世。如一批有代表性的流行病学教科书和专著面世。如MacMahon(1970年年)，Lilienfeld(1980年年)，Rothman(1985年年)。1983年年Last出版了第一本流行病学辞典。出版了第一本流行病学辞典。病因流行病学的局限性病因流行病学的局限性病因学的研究并没有解决疾病防治的所有问题。病因学的研究并没有解决疾病防治的所有问题。比如，流行病学研究就忽略了临床医学中的许多比如，流行病学研究就忽略了临床医学中的许多问题。像医疗卫生需求的研究，临床治疗效果的问题。像医疗卫生需求的研究，临床治疗效果的评估，疾病的筛查与早期诊断问题，以及疾病自评估，疾病的筛查与早期诊断问题，以及疾病自然病史及其转归预测等问题。然病史及其转归预测等问题。正是在这样的背景下，临床流行病学应运而生。正是在这样的背景下，临床流行病学应运而生。临床流行病学异军突起临床流行病学异军突起随机对照实验随机对照实验随机分组和盲法的应用，彻底的、完美的简随机分组和盲法的应用，彻底的、完美的简单的的解决了长期干扰干预研究中的混杂问单的的解决了长期干扰干预研究中的混杂问题。题。临床实践中的问题：病因、诊断、治疗和转归。临床流行病临床实践中的问题：病因、诊断、治疗和转归。临床流行病学以学以RCT作为研究方法的旗舰，为在人群中研究各类临床问作为研究方法的旗舰，为在人群中研究各类临床问题提供了科学的方法论。题提供了科学的方法论。流行病学研究方法及其主要应用领域流行病学研究方法及其主要应用领域流行病学研究方法及其主要应用领域流行病学研究方法及其主要应用领域研究方法研究方法主要应用领域主要应用领域主要应用领域主要应用领域随机对照试验随机对照试验干预、筛检、诊断和管理模式效果、常见副作用干预、筛检、诊断和管理模式效果、常见副作用前瞻性研究前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病例对照研究病因、罕见副作用、诊断病因、罕见副作用、诊断现况调查现况调查卫生服务需求、诊断卫生服务需求、诊断系统综述系统综述各种研究结果的总结和整理各种研究结果的总结和整理20世纪世纪70年代：人类已经完成大量的随机对照实验，但年代：人类已经完成大量的随机对照实验，但这些科学研究产生的大量医学新知识被静静的埋没在医这些科学研究产生的大量医学新知识被静静的埋没在医学文献的海洋里。学文献的海洋里。原因原因：文献检索方法的限制文献检索方法的限制 人们对这些科研结果意义认识不足人们对这些科研结果意义认识不足循证医学的诞生循证医学的诞生20世纪世纪80年代末，更多的学者看到了临床研究结果巨大的潜在年代末，更多的学者看到了临床研究结果巨大的潜在价值，开始寻找将这些研究证据用到医学实践的方法和途径。价值，开始寻找将这些研究证据用到医学实践的方法和途径。1992美国医学会杂志美国医学会杂志刊登了加拿大麦克马斯特大学循证刊登了加拿大麦克马斯特大学循证医学工作组一篇题名为医学工作组一篇题名为“Evidence-based medicine,medical practice of a new mode of teaching”的文章，循的文章，循证医学一词首次在医学文献中出现。证医学一词首次在医学文献中出现。该文指出，由于医学科学的飞速发展，医生应不断的直接从医学该文指出，由于医学科学的飞速发展，医生应不断的直接从医学科研论文中学习新知识。要做到这一点，医生首先必须掌握检索科研论文中学习新知识。要做到这一点，医生首先必须掌握检索阅读理解和应用人群应用性科学研究报告的能力。阅读理解和应用人群应用性科学研究报告的能力。切中医学教育中的这一缺陷。切中医学教育中的这一缺陷。同时预示一种新的医学模式正在兴起同时预示一种新的医学模式正在兴起 出于对以上问题讨论的回应，首任牛津大学出于对以上问题讨论的回应，首任牛津大学出于对以上问题讨论的回应，首任牛津大学出于对以上问题讨论的回应，首任牛津大学循证医学主任循证医学主任循证医学主任循证医学主任David David David David SackettSackettSackettSackett 教授和牛津大教授和牛津大教授和牛津大教授和牛津大学卫生科学研究院创院院长学卫生科学研究院创院院长学卫生科学研究院创院院长学卫生科学研究院创院院长Muir GrayMuir GrayMuir GrayMuir Gray爵士爵士爵士爵士于于于于1996199619961996年通过年通过年通过年通过英国医学杂志英国医学杂志英国医学杂志英国医学杂志对什么是循对什么是循对什么是循对什么是循证医学作了澄清、补充和修订。证医学作了澄清、补充和修订。证医学作了澄清、补充和修订。证医学作了澄清、补充和修订。David SackettDavid SackettMuir GrayMuir Gray循证医学是有意识地、明确地、循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验酌最好的研究证据、临床经验和病人意见进行实践。和病人意见进行实践。循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据现有最好的证据制定关于个体病人的诊治制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人意见进行实践研究证据、临床经验和病人意见进行实践过去的临床实践也是基过去的临床实践也是基于证据，但不是指于证据，但不是指“现现有最好的证据有最好的证据”非系统临床经验总结，非系统临床经验总结，也是证据，但相对来讲也是证据，但相对来讲是不可靠的、低质量的是不可靠的、低质量的证据证据系统综述系统综述系统综述系统综述随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验非随机对照实验非随机对照实验非随机对照实验非随机对照实验无对照病例系列无对照病例系列无对照病例系列无对照病例系列个人经验和观点个人经验和观点个人经验和观点个人经验和观点实验室基础研究实验室基础研究实验室基础研究实验室基础研究高质量高质量低质量低质量方方法法学学质质量量由由低低到到高高循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的现有最好的证据证据制定关于个体病人的诊治制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人意见进行实践研究证据、临床经验和病人意见进行实践低质量低质量系统综述系统综述系统综述系统综述随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验非随机对照实验非随机对照实验非随机对照实验非随机对照实验无对照病例系列无对照病例系列无对照病例系列无对照病例系列个人经验和观点个人经验和观点个人经验和观点个人经验和观点实验室基础研究实验室基础研究实验室基础研究实验室基础研究高质量高质量方方法法学学质质量量由由低低到到高高循证医学在证据的意义上循证医学在证据的意义上与传统的医学实践则有本与传统的医学实践则有本质的不同。质的不同。只有在计算机和互联网时只有在计算机和互联网时代才有可能获得现有世界代才有可能获得现有世界上最好的证据上最好的证据科研结果源于群体比较，医生要审慎地考虑具体病人科研结果源于群体比较，医生要审慎地考虑具体病人特殊性，并根据临床经验，综合把握和平衡研究证据、特殊性，并根据临床经验，综合把握和平衡研究证据、医疗条件和病人的选择，作出最适合的选择。医疗条件和病人的选择，作出最适合的选择。经验在循证医学时代还有着不可取代的作用。经验在循证医学时代还有着不可取代的作用。现有现有最好的证据最好的证据资源分配的资源分配的价值取向价值取向现有现有可用的资源可用的资源医学决策三要素医学决策三要素当高质量的研究证据不存在时，个人的临床当高质量的研究证据不存在时，个人的临床经验可能是现有最好的证据，是决策的唯一经验可能是现有最好的证据，是决策的唯一依据，如中医治疗多是依赖于前人或医生个依据，如中医治疗多是依赖于前人或医生个人的经验而进行。人的经验而进行。系统综述系统综述系统综述系统综述随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验非随机对照实验非随机对照实验非随机对照实验非随机对照实验无对照病例系列无对照病例系列无对照病例系列无对照病例系列个人经验和观点个人经验和观点个人经验和观点个人经验和观点实验室基础研究实验室基础研究实验室基础研究实验室基础研究高质量高质量方方法法学学质质量量由由低低到到高高第三阶段第三阶段（20世纪世纪90年代至今）年代至今）流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。微观上微观上:分子流行病学分子流行病学-与分子生物学交叉与分子生物学交叉。宏观上宏观上:强调分子、个体和社会多个水平强调分子、个体和社会多个水平;强调历史、现在、未来多个维度。强调历史、现在、未来多个维度。信息化时代信息化时代:循证医学循证医学(evidence-based medicine)循证保健循证保健(evidence-based healthcare)。疾病防治中新问题疾病防治中新问题传染性疾病:病原生物的多样性和多变形；抗生素广泛应用产生的耐药性，普通生物学、血清学方法难以获得满意效果。慢性病：外部暴露研究解释生物学效应与机制的有限性。人群易感性：传统流病研究遗传变异的难度较大。基于生化及分子生物学进行的病因机制及病因假设亟待需要人群研究的验证分子生物学的发展分子生物学的发展生物学理论发展，许多生物和医学难题得以阐明生物学理论发展，许多生物和医学难题得以阐明 DNA双螺旋结构、遗传中心法则、RNA逆转录等技术创新，检测鉴定水平提高技术创新，检测鉴定水平提高 凝胶电泳技术、分子杂交、基因克隆等分子流行病学的作用分子流行病学的作用1.从分子水平阐明发病机制，使揭开黑箱成为可能。从分子水平阐明发病机制，使揭开黑箱成为可能。2.能更准确的测量内外暴露剂量，提高危险度评价能力。能更准确的测量内外暴露剂量，提高危险度评价能力。3.早期掌握体内细微形态和功能变化，缩短暴露到疾病早期掌握体内细微形态和功能变化，缩短暴露到疾病的识别时间。的识别时间。4.识别不同个体遗传易感性，针对性开展个体预防干预。识别不同个体遗传易感性，针对性开展个体预防干预。5.能清晰的描述暴露与结局事件的连续性，减少了暴露能清晰的描述暴露与结局事件的连续性，减少了暴露与疾病的错分与疾病的错分6.能更好的解释变异和效应修饰，有利于探讨疾病的流能更好的解释变异和效应修饰，有利于探讨疾病的流行规律及防治措施。行规律及防治措施。二、临床流行病学二、临床流行病学 的引进与发展的引进与发展临床流行病学的发展临床流行病学的发展 直到上世纪直到上世纪8080年代，越来越多的临床医生意识到年代，越来越多的临床医生意识到只有依靠流行病学的知识和方法，才能更全面的只有依靠流行病学的知识和方法，才能更全面的解决临床上的问题。解决临床上的问题。特别是特别是9090年代，随着循证医学（年代，随着循证医学（evidence-based evidence-based medicinemedicine）的兴起，临床流行病学得到了前所未）的兴起，临床流行病学得到了前所未有的高度重视。使得流行病学与临床医学又重新有的高度重视。使得流行病学与临床医学又重新紧密结合在一起，临床流行病学成为了弥补临床紧密结合在一起，临床流行病学成为了弥补临床医学与流行病学之间裂痕的黏合剂。医学与流行病学之间裂痕的黏合剂。临床流行病学的发展临床流行病学的发展1938年，美国耶鲁大学年，美国耶鲁大学John R.Pual教授首教授首先提出了临床先提出了临床流行病学的概念。流行病学的概念。20世纪世纪70年代后期和年代后期和80年代初期：年代初期：Sackett DL、Feinstein AR、Fletcher RH等人创建了临床流行病学等人创建了临床流行病学1982年年,国际临床流行病学网络的建立，使国际临床流行病学网络的建立，使临床流行病临床流行病 学学知识得到了广泛而深入地普及。知识得到了广泛而深入地普及。临床流行病学的发展临床流行病学的发展u1982年年 建立了国际临床流行病学网络建立了国际临床流行病学网络（International clinical epidemiology network，INCLEN）。u 第一期项目第一期项目：建立了建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心（个国际临床流行病学资源和培训中心（clinical epidemiology resource and training center，CERTC）；）；建立了建立了22个临床流行病学单位（个临床流行病学单位（clinical epidemiology unit，CEU）;INCLEN组织每年召开一次国际学术年会；组织每年召开一次国际学术年会；创建了国际临床流行病学网络通讯（创建了国际临床流行病学网络通讯（INCLEN News-letter）；）；出版发行了出版发行了临床流行病学杂志临床流行病学杂志,使临床流行病学知识得到了广泛使临床流行病学知识得到了广泛而深入地普及。而深入地普及。临床流行病学的发展临床流行病学的发展u20世纪世纪90年代年代初起初起-至今至今,INCLEN进入总体计划的进入总体计划的第二期第二期项目（项目（phase of the project），提出了其宗旨），提出了其宗旨：u“在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上，促在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。为达此目的，本工进临床医学实践，从而改善人民健康。为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以作网内各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究和医学教育最佳的和可靠水平的能力建立和维持科学研究和医学教育最佳的和可靠水平的能力”。我国临床流行病学的引进我国临床流行病学的引进u1980年年 我国引进临床流行病学的概念。我国引进临床流行病学的概念。u1983年年 世界银行贷款世界银行贷款,在原上海医科大学、华西在原上海医科大学、华西 医科大医科大学和广州中医学院建立了学和广州中医学院建立了3个国家级个国家级DME培训中心。培训中心。u1989年，成立了中国临床流行病学网年，成立了中国临床流行病学网（China clinical epidemiology network，CHINACLEN），这是中国发展），这是中国发展临床流行病学的重要里程碑。临床流行病学的重要里程碑。u1993年年,成立了中华医学会临床流行病学学会，这是我国成立了中华医学会临床流行病学学会，这是我国临床流行病学发展的第二个里程碑。临床流行病学发展的第二个里程碑。58二、临床流行病学的定义、二、临床流行病学的定义、地位与特征地位与特征59临床流行病学的定义临床流行病学的定义John R.Paul认为：传统上的流行病学是研究人群中疾病的分布及其影响因素，而上的流行病学是研究人群中疾病的分布及其影响因素，而临床流行病学床流行病学则是是为临床医床医师和研究者提供重要的方法学，以病人和研究者提供重要的方法学，以病人为对象开展研究工作。象开展研究工作。美国学者美国学者Robert H.Fletcher则认为：临床流行病学是将流行病学的原理和方法床流行病学是将流行病学的原理和方法应用到用到临床，以解决床，以解决临床上遇到的床上遇到的问题。因此，。因此，临床流行病学是一床流行病学是一门科学地科学地观察和解察和解释临床床问题的方法学。的方法学。加拿大加拿大临床流行病学家床流行病学家David L.Sackett教授教授认为：临床流行病学是床流行病学是临床医学的一床医学的一门艺术，是是临床医学的基床医学的基础科学科学。60临床流行病学的定义临床流行病学的定义以以临床床为背景的学者所下的定背景的学者所下的定义：临床流行病学是床流行病学是临床医学与流行病学和生物床医学与流行病学和生物统计学方法相学方法相结合、相交叉的一合、相交叉的一门新新兴学科，是学科，是临床医学的新床医学的新兴学科。学科。以流行病学以流行病学为背景的流行病学学者所下的定背景的流行病学学者所下的定义：临床流行病学是流行病学的一个分支学科，是床流行病学是流行病学的一个分支学科，是应用流行病学的原理和方法科学的用流行病学的原理和方法科学的观察和解察和解释临床床诊断、治断、治疗和判断和判断预后等后等问题以及支持以及支持临床决策的方法学科。床决策的方法学科。现代流行病学代流行病学词典典对临床流行病学床流行病学给出出的的定定义：临床流行病学是研究在床流行病学是研究在临床医学中床医学中进行科学行科学观察并察并对其其结果做出解果做出解释的一的一门方法学。其任方法学。其任务是是应用流行病学的原理和方法，去用流行病学的原理和方法，去观察分析和解察分析和解释临床医学中的床医学中的诊断、断、筛检、治、治疗、预后以及病因等研究中所遇到的后以及病因等研究中所遇到的问题。61临床流行病学的定义临床流行病学的定义2011临床流行病学教材床流行病学教材：在在临床医学研究中，以病人群体床医学研究中，以病人群体为研究研究对象，象，应用用流行病学原理和方法，流行病学原理和方法，观察分析和解察分析和解释临床医学中床医学中的的诊断、断、筛检、治、治疗、预后以及病因等医学研究中后以及病因等医学研究中