急性腹泻.ppt

急性腹泻急性腹泻急性腹泻定义急性腹泻定义24小时内出现排便次数增多（3次），粪质稀薄或水样或伴有1次的血性粪便病程不超过14天Manatsathit S,et al.J Gastroenterol Hepatol.2002;17：S54-71.急性腹泻最重要的诊治策略急性腹泻最重要的诊治策略 重视分析急性腹泻的临床资料分辨出严重的腹泻患者给予及时的救治针对感染性或非感染性的各种病因给予恰当的处理临床资料收集与分析临床资料收集与分析病史询问病史询问要点要点u大多数急性腹泻症状在2-4天内恢复 u若病程超过7天,需要考虑寄生虫感染和（或）免疫抑制状态如HIV感染等特殊问题u间断性急性腹泻则要考虑有慢性基础疾病可能起病及病程起病及病程1病史询问病史询问要点要点u单纯急性水样便腹泻,多为轮状病毒或产毒素性细菌感染腹泻次数与粪便性状腹泻次数与粪便性状2u脓血便或血便是肠道侵袭性病变的报警症状，需要考虑特殊病原菌感染u水样便或米汤样便,量大不止,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱恶心、呕吐恶心、呕吐腹痛腹痛里急后重里急后重发热发热病史询问病史询问要点要点伴随症状伴随症状3常见于细菌毒素污染引起食物中毒或病毒性胃肠炎小肠疾病脐周痛，便后不缓解；而结肠疾病下腹痛，且便后缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛结肠性腹泻急性细菌性痢疾、伤寒、急性血吸虫病、病毒性肠炎、甲状腺危象皮疹皮疹伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜食源性感染史食源性感染史流行病学史流行病学史食物过敏史食物过敏史旅行史旅行史病史询问病史询问要点要点既往史既往史4服药史服药史免疫状况免疫状况基础疾病基础疾病体格检查重点体格检查重点-评价脱水状态评价脱水状态轻度中度重度一般情况清醒、活动自如嗜睡、乏力昏睡、无力日常活动能力正常不能工作卧床口渴无增加明显脉搏正常90次/min90次/min血压正常正常或收缩压下降1020mmHg收缩压下降20mmHg体位性低血压无有或无有干燥舌无轻微严重皮肤弹性好尚可差眼球凹陷无轻微凹陷体格检查重点体格检查重点-腹部体检腹部体检腹部体检包括压痛、反跳痛、肠鸣音等。急性腹泻病人一般不应出现腹部肌紧张和反跳痛。出现腹部肌紧张和反跳痛时，应高度警惕并采取进一步检查措施，排除阑尾炎，憩室炎，附件炎，胰腺炎，缺血性结肠炎等危重疾病对于年龄50岁的腹泻患者，应常规直肠检查实验室检查实验室检查评估急性腹泻的初始实验室检查粪便白细胞增多提示炎性腹泻，需要考虑进行粪便培养含有血和粘液粪便以及粪便隐血试验阳性时，需要进行粪便微生物检查根据病情进行病原菌培养根据病情进行病原菌培养（1）频繁排出少量含有血和粘液粪便，体温38.5,24小时内排出不成形粪便超过6次（2）病程超过48小时的50岁以上腹泻患者伴有重度腹痛，或70岁以上的老年腹泻患者（3）有免疫缺陷的病人(如:艾滋病、移植后,或接受肿瘤化疗)肠镜检查肠镜检查当粪便培养不能鉴定像虫卵和寄生虫这种病原微生物情况下，可考虑乙状结肠镜和切片获得病原性证据在有脓血便而粪便培养阴性时，实施结肠镜检查也有助于鉴别炎症性肠病首先首先排除急腹症或全身性疾病排除急腹症或全身性疾病阑尾炎阑尾炎 憩室炎 附件炎 肠穿孔继发腹膜炎 全身性感染（疟疾，麻疹，伤寒，钩端螺旋体病）炎症性肠病 缺血性肠炎 肠系膜动脉/静脉闭塞这些病症病情危重，需要予以特别处理，因此提高警觉性，详细询问有关病史和体检，可以最大限度地减少误诊关注特殊状况的急性腹泻病关注特殊状况的急性腹泻病老年人（65岁）腹泻旅行者腹泻抗生素相关性肠炎出血性结肠炎(肠出血型大肠杆菌、产志贺菌毒素大肠杆菌)暴发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻(HIV感染、使用免疫抑制剂等)医院获得性腹泻毒血症倾向的急性腹泻排除服用含有致泻作用的药物副作用排除服用含有致泻作用的药物副作用以呕吐为主要症状者以呕吐为主要症状者腹泻腹泻食物中毒食物中毒潜伏期短、突然、集体暴发一般没有发热和明显脱水和食用某种食物有明显关系，停止食用中毒食品后,发病很快停止病毒性胃肠炎病毒性胃肠炎起病急恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适病程短，病死率低各种病毒所致胃肠炎的临床表现基本类似水样腹泻水样腹泻水样腹泻系指粪便多为稀水便，无血性成分，镜检红白细胞不多，是病原体刺激肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和或吸收障碍而导致的腹泻，又称分泌性腹泻又称分泌性腹泻，多不伴有发热56 月份要考虑成人型轮状病毒肠炎;发生在夏季以肠产毒性大肠杆菌(ETEC)肠炎可能性大水样便或米汤样便,腹泻不止伴有呕吐,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱。出血性腹泻出血性腹泻出血性腹泻系指含有肉眼可见的血和粘液粪便，是病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻，又称为炎性腹炎性腹泻泻，常伴有发热粪便为粘脓或脓血便,要考虑为细菌性痢疾;如血多脓少、呈果酱样,多为阿米巴痢疾。此外,应考虑侵袭性细菌感染,如肠侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等评估水样便腹泻的脱水程度评估水样便腹泻的脱水程度 -确定补液方案确定补液方案以中度-重度脱水作为有临床意义的成人脱水征象，需要积极补液治疗对于突发水样便腹泻伴轻度脱水的病人，也需要早期口服补液溶液，防止体液缺失口服补液疗法（口服补液疗法（ORSORS）ORS具有服用方便和降低医疗费用的益处，适用于轻、中度脱水以及没有明显呕吐的患者口服补液盐配方为:氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g，加水1000ml首日口服补液量大约是累计损失量的1.5-2倍加上继续损失量总量不超过3000ml不宜口服浓度过高和饮用速度过快腹泻停止后即停服脑、肾、心功能不全及高钾血症患者慎用静脉补液疗法静脉补液疗法伴有严重脱水或低血容量性休克病人时，必须迅速积极静脉输液和支持监护剧烈呕吐或不能耐受口服ORS的轻中度脱水病人病人意识模糊，为避免发生误吸入呼吸道时，需要静脉补液乳酸林格氏溶液,含钾浓度为4毫克当量/L，符合生理状态，可以根据脱水严重程度大量迅速补充中度至重度脱水,头4h内输入补液总量的1/2，其余4h补充完毕。重度脱水，第1h内的补液量应占总量1/2，其余4h内输完判断血性便腹泻的可能病因，酌情判断血性便腹泻的可能病因，酌情抗微生物治疗抗微生物治疗出血性腹泻一般仅伴有轻度脱水，可用口服补液疗法纠正，一般不需要静脉补液治疗在排除阿米巴结肠炎和肠出血性大肠杆菌后，以及老年病人或有易于发生败血症的状况可以经验性抗生素治疗，不需要等待大便培养结果氟喹诺酮类药物是首选抗生素之一，连续应用3-5天经验性抗菌药物治疗3-5天后，仍有血性便腹泻，病情没有改善，则需要重复粪便镜检和培养，并考虑乙状结肠镜或结肠镜活组织检查对症治疗药物对症治疗药物选择选择洛哌丁胺，苯乙哌啶，可待因，鸦片酊和其他鸦片类药物药理作用主要是减弱肠道蠕动，使肠内容物通过延迟，利于肠内水分的吸收，有助于缓解轻中度分泌性腹泻症状洛哌丁胺不具有成瘾性，是最常推荐用于无并发症成人腹泻的对症治疗药物应避免用于伴有高热血性便腹泻、免疫缺陷宿主、以及伴有腹泻的败血症倾向状况对症治疗药物对症治疗药物选择选择阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱抗胆碱能药物不能减少排便量和次数，但对于解除腹部绞痛有一定疗效大剂量抗胆碱能药物有口干、心悸、尿潴留、视力模糊、肠梗阻和青光眼恶化对症治疗药物对症治疗药物选择选择蒙脱石、无水铝硅酸盐、次碳酸铋、铝氢氧化物和鞣酸吸附剂可以吸附肠毒素，并阻止毒素黏附于肠粘膜。所以吸附剂早期使用，才有可能达到疗效吸附剂仅仅可以使腹泻次数减少，但不能减少体液丢失，不能改善脱水情况，对伴有发热的血性便腹泻作用较差对症治疗药物对症治疗药物选择选择益生菌在病人肠道内繁殖并产生代谢产物，可以增加粪便酸度和阻止肠病原菌生长；可以防止细菌侵袭肠组织；可以合成短链脂肪酸有益于肠粘膜修复；可以增加水和电解质的吸收在儿童中，有研究表明，益生菌的使用可以减少急性腹泻的临床过程；在成人中，主要用于慢性腹泻及抗生素相关性小肠结肠炎复发持续性腹泻的感染因素复杂，需要仔持续性腹泻的感染因素复杂，需要仔细甄别细甄别对于超过7天的腹泻患者，应该考虑持续性感染、二重感染、感染后肠易激综合症（PI-IBS）注意识别肠道持续性感染的特殊病原微生物，是特别值得重视的难点和重点问题持续出血性腹泻，需要在仔细排除志贺痢疾杆菌、沙门氏菌、弯曲菌、难辨梭状芽胞杆菌肠或者阿米巴等可治愈的炎症病原体前提下，考虑炎症性肠病的可能持续性水样腹泻病人中，最常见是蓝氏贾第鞭毛虫病，隐孢子虫病和环孢子虫病等肠道原虫感染性疾病，它们也是艾滋病毒患者持续性腹泻最常见的相关病原微生物急性腹泻(14d)病史和体检排除急腹症或全身性疾病甄别需要特别关注的急性腹泻疾病临床表现呕吐食物中毒或病毒性胃肠炎腹泻水样便血性便否脱水征象口服补液疗法和止泻药物（48h）无改善口服补液溶液或静脉补液大便镜检，培养和药敏试验是口服补液溶液或静脉补液在霍乱流行区域粪便镜检，DFM，培养和药敏DFM(+)针对霍乱弧菌予以抗生素治疗DFM()等待培养和药敏结果针对粪便病原体鉴定结果予以相应抗生素治疗大便镜检，培养和药敏试验溶组织内阿米巴滋养体甲硝唑杀胞囊药物培养结果未提示出血性大肠杆菌，经验性抗生素治疗35天无改善重复粪便镜检和培养乙状结肠镜或结肠镜活组织检查治愈治愈图1 急性腹泻诊疗流程图急性腹泻诊疗流程图