急性胰腺炎早期肠内营养-1知识.ppt

重症急性胰腺炎早重症急性胰腺炎早期期肠内营养治疗肠内营养治疗陈尔真陈尔真上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院EICU腹腹痛痛、误误诊诊为为胃胃炎炎，自自愈愈轻轻型型急急性性胰胰腺腺炎炎门门急急诊诊治治疗疗轻轻型型急急性性胰胰腺腺炎炎内内科科住住院院治治疗疗重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎住住院院治治疗疗重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎手手术术治治疗疗重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎I IC CU U治治疗疗暴暴发发性性急急性性胰胰腺腺炎炎I IC CU U治治疗疗急性胰腺炎的病情严重程度急性胰腺炎的病情严重程度约占约占2025%病情变化复杂，病死率病情变化复杂，病死率病情变化复杂，病死率病情变化复杂，病死率1540%1540%自然病程自限性自然病程自限性起病后第一个起病后第一个2424小时的轻型胰腺炎，在小时的轻型胰腺炎，在24 24 48 48小时加重者，死亡率可增至小时加重者，死亡率可增至11%11%Otsuki M,Itoh T,Koizumi M,Shimosegawa T.Deterioration factors of acute pancreatitis.Annual Report of the ResearchCommittee of Intractable Diseases of the Pancreas,2004:33-40(In Japanese)约约5%-15%发展为发展为SAP猝死猝死急性胰腺炎的急性胰腺炎的病程分期与预后病人有迅速恶化的高危因素病人有迅速恶化的高危因素高龄高龄肥胖肥胖胰腺实质坏死（增强胰腺实质坏死（增强CT或增强或增强MRI显示坏死显示坏死30%，起病，起病48h-72h）急性器官功能障碍急性器官功能障碍早期：发生在起病早期：发生在起病12周内，周内，与起病初复苏不充分与起病初复苏不充分有关有关晚期：发生在起病晚期：发生在起病23周后，胰腺坏死感染有关周后，胰腺坏死感染有关致命的局部并发症致命的局部并发症出血出血消化道穿孔消化道穿孔Nathens AB,et al.Crit Care Med.2004;32(12):2524-36.ReviewSekimoto M,et al.JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis:epidemiology,etiology,natural history,and outcome predictors in acute pancreatitis.J Hepatobiliary Pancreat Surg.2006;13(1):10-24需需加加强强监监护护治治疗疗病病人人的的特特征征重症急性胰腺炎的治疗规范（指重症急性胰腺炎的治疗规范（指南）南）;1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis，2004 Revised;2002：IAP Guidelines for The Surgical Management of Acute Pancreatitis;2002：Bangkok Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis;20002000：重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎诊诊治治原则草案原则草案;2004：关关于于重重症症胰胰腺腺炎炎诊诊治治原则草案原则草案修改补充修改补充;2006：修订：修订止痛治止痛治疗疗液体复苏液体复苏ERCP和和EST有效循环血容量判断有效循环血容量判断抑酶制抑酶制剂剂抗胰腺分泌药抗胰腺分泌药血小板活化因子拮血小板活化因子拮抗剂抗剂抗生素预防抗生素预防营养支持营养支持ABP的处理的处理SIRS、MODS治疗治疗防治防治ARDS防治防治 ARF 防治防治DIC防治代谢性脑病防治代谢性脑病急性液体积聚的处理急性液体积聚的处理防治防治 ACS重症重症急性胰急性胰腺炎腺炎禁食禁食持续胃肠减压持续胃肠减压血压血压脉搏脉搏意识状态意识状态经皮氧饱和度经皮氧饱和度体温体温每小时尿量每小时尿量（1ml/kg.h1ml/kg.h）富含蛋白的液体富含蛋白的液体进入腹腔和后腹膜进入腹腔和后腹膜血液浓缩血液浓缩低血容量低血容量组织灌注压减低组织灌注压减低胰腺微循环受损胰腺微循环受损胰腺坏死加重胰腺坏死加重液体复苏和早期并发症的处理液体复苏和早期并发症的处理胰腺坏死发展的高危因素：胰腺坏死发展的高危因素：血液浓缩（血液浓缩（HCT47%HCT47%）或入院）或入院24h24h内内HCTHCT不能不能下降下降低血容量性休克低血容量性休克Gastrenterol Hep,2002,17(suppl):S15-S39血液浓缩（血液浓缩（HCT47%HCT47%）入院入院24h24h内内HCTHCT不能下降不能下降小叶内动脉属终动脉特征，小叶内动脉属终动脉特征，胰腺小叶多由独支小叶内胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。动脉供血。小叶内动脉及其分支之间小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。缺乏吻合。华西华西 周总光教授的发现周总光教授的发现现状现状 上海瑞金医院外科上海瑞金医院外科145145例（例（2003.1.-2004.7.2003.1.-2004.7.）容量复苏容量复苏不充分不充分容量复苏容量复苏充分充分液体液体过负荷过负荷本院首诊本院首诊262637.68%37.68%（26/6926/69）404057.98%57.98%（40/6940/69）3 34.34%4.34%（3/693/69）外院转入外院转入313140.79%40.79%（31/7631/76）404052.63%52.63%（40/7640/76）5 56.58%6.58%（5/765/76）延迟复苏的不利影响延迟复苏的不利影响初始限制液量和过多使用利尿剂初始限制液量和过多使用利尿剂 再大再大量液体复苏量液体复苏加重肺水肿和全身水肿加重肺水肿和全身水肿 引起重要脏器功能引起重要脏器功能障碍（包括障碍（包括ARDSARDS、肾功能障等）、肾功能障等）插管插管供氧供氧CRRTCRRT腹腔内高压腹腔内高压 腹腔间隔室综合征（腹腔间隔室综合征（ACSACS）严重毛细血管渗严重毛细血管渗漏漏严严，男，男，40岁，上腹部疼痛岁，上腹部疼痛2日日，加重，加重10小时小时伴呕吐，血淀粉酶伴呕吐，血淀粉酶251U/L，尿淀，尿淀粉酶大于粉酶大于3000U/L而入院而入院 入院入院36小时小时 ARDS，插管，机械通气，插管，机械通气 ACS，腹内压，腹内压30cmH2O坏死过程至少坏死过程至少4天天早期难以评估严重程度早期难以评估严重程度转入转入ICU HCT 49.9 13hr 出入液体正平衡+3250ml次日次日 HCT 47.924hr 出入液体正平衡+4570 第第3日日 HCT 32.2 恢复血容量、纠正低灌注恢复血容量、纠正低灌注稳定血流动力学稳定血流动力学HR 90/minHR 120mmHg,MAP 80mmHgSBP 120mmHg,MAP 80mmHgUO 50ml/hUO 50ml/h、四肢温暖四肢温暖纠正组织缺氧、消除氧债纠正组织缺氧、消除氧债动脉血气正常动脉血气正常SVOSVO2 2 65%,PVO 65%,PVO2 2 35mmHg 35mmHg动脉血乳酸正常动脉血乳酸正常纠正血液浓缩纠正血液浓缩使使HCTHCT明显下降明显下降复苏目标（复苏目标（6 6小时内）小时内）6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰内静脉输液，充分水化，利于阻止胰腺坏死腺坏死量量-禁食的健康成人日输液量的禁食的健康成人日输液量的2-4倍倍3000-8000 ml（健康成人（健康成人30-40 ml/kg 约约1500-2000 ml）第一个第一个6小时内，补充所需量的小时内，补充所需量的 1/2-1/3对到达医院时或前已存在休克的患者对到达医院时或前已存在休克的患者3600-9600 ml/24 h（60-160 ml/kg）,第一个第一个6小小时时1200-4800 ml质质-补充细胞外液（晶体为主）补充细胞外液（晶体为主）胶体溶液的使用胶体溶液的使用胶体溶液的使用胶体溶液的使用争议争议争议争议起病起病起病起病48484848小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延缓？）缓？）缓？）缓？）DuodenumDuodenumPancreasePancreaseSpleenLeft perinephric areaRight perinephric areaRetroperitonealRight retrocolonLeft retrocolonMesenteric rootLesser sac液体渗出到后腹膜间隙液体渗出到后腹膜间隙 8000 ml液体渗出到肾前间隙液体渗出到肾前间隙 4000 ml液体渗出到结肠系膜液体渗出到结肠系膜 6000 ml根据腹部根据腹部CTCT的发现，确定第一天所需输液量的发现，确定第一天所需输液量Takeda Takeda et alet al测定血乳酸测定血乳酸测定测定HCT监测腹腔内压监测腹腔内压万一发生低血压或万一发生低血压或/和血乳酸和血乳酸4 mmol/L至少给予至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体复苏；复苏；对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使MAP保持保持在在 65mm Hg尽管积极液体复苏，低血压持续（尽管积极液体复苏，低血压持续（shock）和）和/或血乳酸持或血乳酸持续续4 mmol/L应维持适当的中心静脉压（应维持适当的中心静脉压（CVP8 mm Hg）应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 70%、SvO2 65%)SAP 6h复苏需要集束化治疗要求在第一个要求在第一个6小时内小时内100%地完成复苏集束治疗包含的地完成复苏集束治疗包含的7项元素，实现上述目标项元素，实现上述目标胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎的诊断的诊断怀疑胆源性胰腺炎，怀疑胆源性胰腺炎，24-48 h内寻求诊断内寻求诊断病史病史入院入院24-48小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高B超超胆囊结石胆囊结石60%-80%，胆管结石胆管结石25%-90%，即使存在结石而即使存在结石而US无胆管扩张无胆管扩张B超超+实验室检查实验室检查敏感性敏感性94.9%，特异性，特异性100%必要时结合必要时结合CT、MRCP、EUS等有助于诊断等有助于诊断病因诊断和相应治疗病因诊断和相应治疗ANZ J.Surg.2004;74:218-221严重胆源性胰腺炎患者，有以下证据者行严重胆源性胰腺炎患者，有以下证据者行ERCPERCP（伴或不伴（伴或不伴ESPESP），有利于减轻胆道感），有利于减轻胆道感染染胆道阻塞胆道阻塞胆道阻塞胆道阻塞胆管炎胆管炎胆管炎胆管炎入院入院入院入院 24242424小时内血清胆红素升高小时内血清胆红素升高小时内血清胆红素升高小时内血清胆红素升高急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在宜在24-4824-48小时内急诊行小时内急诊行ERCPERCP或或ESTEST治疗治疗ANZ J.Surg.2004;74:218-221高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗的诊断和病因治疗的诊断和病因治疗的诊断和病因治疗依据依据依据依据 TG TG TG TG 5.65mmol/L 5.65mmol/L 5.65mmol/L 5.65mmol/L 不发生急性胰腺炎不发生急性胰腺炎不发生急性胰腺炎不发生急性胰腺炎 TG 11.3 TG 11.3 TG 11.3 TG 11.3 mmolmmolmmolmmol/L /L /L /L 易发生急性胰腺炎易发生急性胰腺炎易发生急性胰腺炎易发生急性胰腺炎 TG 56.5-67.8 TG 56.5-67.8 TG 56.5-67.8 TG 56.5-67.8 mmolmmolmmolmmol/L /L /L /L 发生剧烈腹痛发生剧烈腹痛发生剧烈腹痛发生剧烈腹痛处理处理处理处理 停用致高血脂药物停用致高血脂药物停用致高血脂药物停用致高血脂药物,禁用禁用禁用禁用脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂 降脂药物降脂药物降脂药物降脂药物 迅速迅速迅速迅速清除升高的清除升高的清除升高的清除升高的甘油三酯，将降至甘油三酯，将降至甘油三酯，将降至甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L5.65-6.8mmol/L5.65-6.8mmol/L5.65-6.8mmol/L以下以下以下以下血浆置换或血血浆置换或血血浆置换或血血浆置换或血脂分离法脂分离法脂分离法脂分离法甘油三甘油三甘油三甘油三酯酯酯酯昂贵、不适昂贵、不适昂贵、不适昂贵、不适合重危合重危合重危合重危血滤，更血滤，更血滤，更血滤，更换换换换血滤器血滤器血滤器血滤器法法法法TGTG正常范围：正常范围：0.5-1.7mmol/L0.5-1.7mmol/LSAPSAP的病理生理反应和许多并发症是未被的病理生理反应和许多并发症是未被控制炎症反应的结果控制炎症反应的结果症状开始症状开始症状开始症状开始 器官衰竭器官衰竭器官衰竭器官衰竭 治疗窗治疗窗治疗窗治疗窗阻断炎症反应的治疗对策阻断炎症反应的治疗对策Anti-Anti-Anti-Anti-TNFTNFTNFTNFPAF PAF PAF PAF Blockade(LexipafantBlockade(LexipafantBlockade(LexipafantBlockade(Lexipafant)Activated protein Activated protein Activated protein Activated protein C(rhC(rhC(rhC(rh-APC)-APC)-APC)-APC)Low-dose corticosteroidsLow-dose corticosteroidsLow-dose corticosteroidsLow-dose corticosteroids阻断过度炎症反应的措施阻断过度炎症反应的措施尚无临床资料尚无临床资料扩大临床试验显示无效扩大临床试验显示无效顾虑后腹膜出血顾虑后腹膜出血血管加压素依赖的休克血管加压素依赖的休克短时血滤指征及干预时间短时血滤指征及干预时间起病早期（起病早期（7272小时内），尚无手术适应证小时内），尚无手术适应证的患者的患者持续时间及剂量持续时间及剂量以过度炎症反应被终止为治疗目标以过度炎症反应被终止为治疗目标SIRSSIRS临床表现被缓解即终止血滤临床表现被缓解即终止血滤HR 90/minHR 90/minRR 20/minRR 20/min毛恩强,汤耀卿,张圣道.短时血液滤过对重症胰腺炎的影响.中华外科杂志1999;37(3):141143.病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索血滤开始时间24 hr 内n=1725hr-48hrn=5449hr-72hrn=3172hrn=1228d 存活例数133821128d 存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血滤开始时间对血滤开始时间对28d28d存活率的影响存活率的影响Fisher 确切概率*24hr内开始与72hr开始比较，p=0.0004；*25hr-48hr开始与72hr开始比较，p=0.0001；*49hr-72hr开始与72hr开始比较，p=0.000572hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义毛恩强,汤耀卿.短时血液滤过对重症胰腺炎的影响.中华外科杂志2006;37(3):141143.入院入院4848h h内，初期复苏达标后开始营养支持内，初期复苏达标后开始营养支持重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 “腹腔内腹腔内烧伤烧伤”急性胰腺炎患者的代谢改变急性胰腺炎患者的代谢改变糖代谢糖代谢严重应激严重应激蛋白分解增加蛋白分解增加糖异生增加糖异生增加外源性补充葡萄糖外源性补充葡萄糖4 mg/kg/min 血糖血糖蛋白质和氨基酸蛋白质和氨基酸蛋白分解增加蛋白分解增加氨基酸参与糖异生氨基酸参与糖异生脂肪脂肪血中胆固醇和游离脂肪酸增加血中胆固醇和游离脂肪酸增加OrestisOrestis Ioannidis Ioannidis，et al.Nutrition Support in Acute et al.Nutrition Support in Acute PancreatitisPancreatitis.JOP.J Pancreas(Online)2008;9(4):375-390.JOP.J Pancreas(Online)2008;9(4):375-390.急性胰腺炎患者的代谢改变急性胰腺炎患者的代谢改变SAP患者蛋白分解代谢增加主要是骨患者蛋白分解代谢增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超过正常人的骼肌蛋白的分解，可超过正常人的80%，导致：，导致：血中芳香族氨基酸血中芳香族氨基酸，而支链氨基酸却，而支链氨基酸却；尿素产生增加尿素产生增加血中尿素氮血中尿素氮；每日尿中氮丢失可高达每日尿中氮丢失可高达20-40 g1.Gupta R,et al.A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic,inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis.Pancreatology.2003;3:406-13.2.Shaw JH,et al.Glucose,fatty acid,and urea kinetics in patients with severe pancreatitis.The response to substrate infusion and total parenteral nutrition.Ann Surg 1986;204:665-72.急性胰腺炎患者的营养不良急性胰腺炎患者的营养不良早期很多病人（早期很多病人（30%）就已存在营养缺乏）就已存在营养缺乏静息能耗增加和蛋白质分解加速静息能耗增加和蛋白质分解加速 病人对营养的需求病人对营养的需求增加增加禁食（禁食（SAP早期基本治疗）早期基本治疗）摄入营养底物减少摄入营养底物减少晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功能障碍等并发症，营养不良将更加严重功能障碍等并发症，营养不良将更加严重消化液丢失消化液丢失手术创伤打击手术创伤打击负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的10倍倍Nathens AB,et al.Crit Care Med.2004;32(12):2524-2536.Sitzmann JV,et al.Surg Gynecol Obstet 1989;168:311317.营养不良的后果感染感染并发症增加并发症增加死亡率增加死亡率增加住院天数增加住院天数增加恢复时间恢复时间延长延长再入院再入院医疗费用增加医疗费用增加体力减退体力减退发生感染的危险性增加发生感染的危险性增加伤口愈合差伤口愈合差发生褥疮的危险性增加发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损肌肉功能受损免疫功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退伤口愈合能力减退营养支持治疗已成为重症急性胰腺炎综合治疗的重要手段之一重症急性胰腺炎的营养治疗指南重症急性胰腺炎的营养治疗指南20022002：ESPEN ESPEN guidelines on nutrition guidelines on nutrition in acute pancreatitisin acute pancreatitis20062006：ESPEN ESPEN Guidelines on Guidelines on EnteralEnteral Nutrition:PancreasNutrition:Pancreas20092009：ESPEN ESPEN Guidelines on Guidelines on ParenteralParenteral Nutrition:Nutrition:PancreasPancreas20062006：中华医学会重：中华医学会重：中华医学会重：中华医学会重症医学分会症医学分会症医学分会症医学分会重症患重症患重症患重症患者营养支持治疗指南者营养支持治疗指南者营养支持治疗指南者营养支持治疗指南专门指南有待制定专门指南有待制定专门指南有待制定专门指南有待制定30SAP病人实施营养支持治疗的目的提供足够的能量、蛋白和微量营提供足够的能量、蛋白和微量营养素养素维持或改善营养状态维持或改善营养状态维持或改善功能、活动和康复能维持或改善功能、活动和康复能力力维持或改善生活质量维持或改善生活质量减少并发症和病死率减少并发症和病死率ESPEN指指南南（2006）急性胰腺炎的肠外营养支持急性胰腺炎的肠外营养支持目的目的满足营养需求，确保胰腺休息，减少胰腺外分满足营养需求，确保胰腺休息，减少胰腺外分满足营养需求，确保胰腺休息，减少胰腺外分满足营养需求，确保胰腺休息，减少胰腺外分泌泌泌泌效果效果取决于病情严重程度取决于病情严重程度取决于病情严重程度取决于病情严重程度并发症并发症导管相关并发症导管相关并发症导管相关并发症导管相关并发症代谢并发症代谢并发症代谢并发症代谢并发症肠道屏障受损肠道屏障受损肠道屏障受损肠道屏障受损有关有关SAP实施实施EN的文献综述的文献综述1.McClaveMcClave SA,et al.Artificial nutrition in SA,et al.Artificial nutrition in pancreatic disease:what lessons have we learned pancreatic disease:what lessons have we learned from the literature?from the literature?Clin Nutr.2000;19(1):1-6.Clin Nutr.2000;19(1):1-6.2.ErstadErstad BL.BL.EnteralEnteral nutrition support in acute nutrition support in acute pancreatitis.pancreatitis.Ann Ann PharmacotherPharmacother.2000;34(4):514-.2000;34(4):514-521.521.3.Lobo DN,et al.Evolution of nutritional support Lobo DN,et al.Evolution of nutritional support in acute pancreatitisin acute pancreatitis.Br J Surg.2000;87(6):695-Br J Surg.2000;87(6):695-707.707.有关有关SAP实施实施EN的的文献综述文献综述4.4.ImrieImrie CW,et al.CW,et al.EnteralEnteral and and parenteralparenteral nutrition nutrition in acute pancreatitisin acute pancreatitis.Best Best PractPract Res Res ClinClin GastroenterolGastroenterol.2002;16(3):391-397.2002;16(3):391-397.5.5.Abou-AssiAbou-Assi S,et al.Nutrition support during acute S,et al.Nutrition support during acute pancreatitispancreatitis.Nutrition.2002;18(11):938-943.Nutrition.2002;18(11):938-943.6.Al-6.Al-OmranOmran M,et al.M,et al.EnteralEnteral versus versus parenteralparenteral nutrition for acute pancreatitisnutrition for acute pancreatitis.Cochrane Cochrane Database Syst Rev.2003;(1):CD002837.Database Syst Rev.2003;(1):CD002837.BMJ 2004;328:1407-10.7.BMJ 2004;328:1407-10.7.有关有关SAP实施实施EN的的文献综述文献综述8.8.McClaveMcClave SA,et al.Nutrition support in acute SA,et al.Nutrition support in acute pancreatitis:a systematic review of the pancreatitis:a systematic review of the literature.literature.JPEN.2006;30(2):143-156.JPEN.2006;30(2):143-156.9.9.Thomson A.Thomson A.EnteralEnteral versus versus parenteralparenteral nutritional nutritional support in acute pancreatitis:a clinical review.support in acute pancreatitis:a clinical review.J J GastroenterolGastroenterol HepatolHepatol.2006;21(1):22-25.2006;21(1):22-25.10.10.KoretzKoretz RL,et al.Does RL,et al.Does enteralenteral nutrition affect nutrition affect clinical outcome?A systematic review of the clinical outcome?A systematic review of the randomized trials.randomized trials.Am J Gastroenterol.Am J Gastroenterol.2007;102(2):412-4292007;102(2):412-429.有关有关SAP实施实施EN的的文献综述文献综述11.11.PetrovPetrov MS,et al.Influence of MS,et al.Influence of enteralenteral versus versus parenteralparenteral nutrition on blood glucose control in nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis:a systematic review.acute pancreatitis:a systematic review.ClinClin NutrNutr.2007;26(5):514-523.2007;26(5):514-523.12.12.RomicsRomics L,et al.Early L,et al.Early enteralenteral nutrition in acute nutrition in acute pancreatitis-benefits and limitationspancreatitis-benefits and limitations.LangenbecksLangenbecks Arch Surg.Arch Surg.2008;393(3):261-269.2008;393(3):261-269.13.Petrov MS,et al.Advanced 13.Petrov MS,et al.Advanced enteralenteral therapy in therapy in acute pancreatitis:is there a room for acute pancreatitis:is there a room for immunonutritionimmunonutrition?A meta-analysis?A meta-analysis.Int J Surg.Int J Surg.2008;6(2):119-124.2008;6(2):119-124.有关有关SAP实施实施EN的的文献综述文献综述14.Petrov MS,et al.Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis:a meta-analysis of andomized trials.Arch Surg.2008;143(11):1111-1117.15.Cao Y,et 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Nurse.2008;28:19-3017.共同结论共同结论-EN的优点的优点具有价廉、使用安全；具有价廉、使用安全；抑制免疫炎症反应更加有效；抑制免疫炎症反应更加有效；能减少：能减少：感染性并发症感染性并发症需外科手术处理的并发症需外科手术处理的并发症缩短住缩短住ICUICU及住院时间；及住院时间；对对病病死死率率和和非非感感染染性性并并发发症症发发生生率率无无明明显显影响影响可避免可避免TPN的相关并发症；的相关并发症；有利于维护肠道屏障功能；有利于维护肠道屏障功能；通过通过EN提供氨基酸能更有效地促进内提供氨基酸能更有效地促进内脏蛋白的合成；脏蛋白的合成；有利于预防有利于预防MODS和和MOF。共同结论共同结论-EN的优点的优点肠内营养在肠内营养在SAP治疗中的重要性治疗中的重要性营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本身代谢所需营养物质外，还可刺激肠道释放生长身代谢所需营养物质外，还可刺激肠道释放生长因子，并改善其血流和代谢，从而促进黏膜上皮因子，并改善其血流和代谢，从而促进黏膜上皮的增生而有利于肠屏障功能的维护；的增生而有利于肠屏障功能的维护；通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，EN有利于减少分解代谢，从而保持机体廋肌群和有利于减少分解代谢，从而保持机体廋肌群和维持重要脏器功能；维持重要脏器功能；具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免疫功能疫功能1.Windsor AC,et al.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis.Gut.1998;42:431-435.2.Grant J,etal.Total parenteral nutrition in pancreatic disease.Ann Surg.1984;200:627-31.早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养肠内营养应在初期复苏完成后立即开始肠内营养应在初期复苏完成后立即开始若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止予终止肠外营养仅用于肠外营养仅用于经过经过5-75-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人天尝试，并证明肠内营养失败的病人1.R.MEIER,et al.ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition(2002)21(2):1731832.Nathens AB,et al.Management of the critically ill patient with SAP.Crit Care Med.2004;32(12):2524-36.SAP病人如何实施病人如何实施EN？如何启动肠道功能如何启动肠道功能如何选择合适途径如何选择合适途径如何选择合适的肠内营养制如何选择合适的肠内营养制剂剂如何选择合适的输注方式如何选择合适的输注方式如何防治并发症如何防治并发症如何从如何从EN过渡到正常饮食过渡到正常饮食“肠道休息肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修正正 营营养养底底物物对对胰胰腺腺外外分分泌泌的的刺刺激激作作用用主主要要取取决决于摄食部位于摄食部位 胃或十二指肠喂养有较大刺激作用胃或十二指肠喂养有较大刺激作用空肠喂养则无明显刺激作用空肠喂养则无明显刺激作用 必须设法启动肠道功能尽快实施肠内营养胰腺的外分泌过程胰腺的外分泌过程进食后胰液的分泌变化进食后胰液的分泌变化胰腺的外分泌过程胰腺的外分泌过程-四个相四个相参与调控胰腺外分泌的物质参与调控胰腺外分泌的物质三大营养素对胰腺外分泌的影响三大营养素对胰腺外分泌的影响脂肪的刺激作用最强，长链较短链的刺激脂肪的刺激作用最强，长链较短链的刺激作用强作用强碳水化合物的刺激作用最弱碳水化合物的刺激作用最弱蛋白质的刺激作用较氨基酸为强，而短肽蛋白质的刺激作用较氨基酸为强，而短肽（双肽和三肽）的刺激作用相对较弱（双肽和三肽）的刺激作用相对较弱高渗液体较低渗液体的刺激作用强高渗液体较低渗液体的刺激作用强Corcoy R,et al.Nutrition in