前交叉韧带损伤.ppt

膝关节损伤之一前交叉韧带损伤2024/5/2 周四基于循证医学方法系列背景2024/5/2 周四基于循证医学方法系列背景对象前交叉韧带是膝关节中最经常完全断裂的韧带，绝大多数损伤发生在运动员身上比例及特点美国，每年有超过100000例的前交叉韧带重建，大约80%的运动相关的撕裂是非接触性的，而且发生在旋转运动中或是跳跃降落时性别女性非接触性损伤比男性高发2024/5/2 周四基于循证医学方法系列背景文献研究2005年Hewett等（2005）在二级研究中发现预筛出来而后来发生损伤的女性运动员显示增加的动态膝关节外翻（见图1、2）以及在跳跃降落时较高的膝外展压力2024/5/2 周四基于循证医学方法系列动态膝关节外翻2024/5/2 周四基于循证医学方法系列图图1定义一种位置或运动，在三维空间下的测量，即从股骨远端到胫骨远端这一段远离身体的中线，动态外翻包括象征性的运动和瞬间动态膝关节外翻2024/5/2 周四基于循证医学方法系列图图2有膝前疼痛的病人一般下肢都显得十分笔直，没有过度的膝关节内翻或外翻，但明显有股骨内旋，提示有股骨前倾。动态膝关节外翻2024/5/2 周四箱子上跳下箱子上跳下小腿固定小腿固定髋过度的向前及横向髋过度的向前及横向的水平运动的水平运动胫骨外展及足部向下胫骨外展及足部向下2024/5/2 周四1、内翻运动2、髋外展无力3、重心代偿转移下落时，选择单足降落下落时，选择单足降落2024/5/2 周四高危及低危降落高危及低危降落背景文献研究2005年Hewett等（2005）在二级研究中发现预筛出来而后来发生损伤的女性运动员显示增加的动态膝关节外翻（见图1、2）以及在跳跃降落时较高的膝外展压力膝外展的瞬间，直接导致下肢动态外翻和膝关节压力负荷，对于预测未来前交叉韧带损伤的灵敏度达到78%，而特异性则是73%神经肌肉训练被证明可以减少膝关节内收（Hewett等，1996）虽然出现前交叉韧带缺损的人很多，但每年只有60000真正进行了重建2024/5/2 周四基于循证医学方法系列背景膝关节前交叉韧带缺损的自然病程单独发生率013%合并半月板损伤2148%2024/5/2 周四基于循证医学方法系列没有没有被明被明确定确定义义长时间存长时间存在问题在问题稳稳定定继发半月板损伤骨性关节炎背景2024/5/2 周四基于循证医学方法系列合并半月板损伤的7年前瞻性研究背景2024/5/2 周四基于循证医学方法系列合并半月板损伤的7年前瞻性研究前交叉韧带重建改善短期的功能吗？2024/5/2 周四减少半月板损伤风险？减低骨性关节炎发生的概率？2024/5/2 周四特别是伴有半月板或关节软骨损伤的病人 关节软骨损伤合并半月板损伤骨性关节炎前交叉韧带损伤的治疗2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷文献研究）Levy和Meier(2003)报道膝关节交叉韧带有缺陷时，没有系统治疗损伤后继发半月板撕裂的概率2024/5/2 周四基于循证医学方法系列40%60%80%1年年5年年10年年时时间间概概率率100%前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷文献研究）Lohmander和Roos（1994）通过对33项研究的meta分析发现重建前交叉韧带在延缓骨性关节炎发展的功效未能被证实合并半月板损伤增大骨性关节炎发生率2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷）2024/5/2 周四基于循证医学方法系列如何处理呢？前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷）有些前交叉韧带有缺陷的病人，通过生理反应及运动控制的办法成功代偿前交叉韧带的缺失（Copers）。Copers被定义为那些可以重新参与运动并能达到受伤前的活动能力且超过1年没有不稳定的患者对于这样的患者除了传统的强化训练，干扰训练也是值得推荐的2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷）2024/5/2 周四基于循证医学方法系列关于非手术/手术前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷）没有严格的标准界定手术治疗部分学者界定的不需要手术的治疗标准：单侧、没有合并的韧带或半月板损伤规定时间内，跳跃测试的分数达到健肢的80%（这个标准也是患者出院标准）日常生活中实际使用效果能在80%或以上膝关节综合功能水平达到60或以上从受伤到测试期间没有超过一次的病情加重史2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷）没有严格的标准界定手术治疗部分学者界定的不需要手术的治疗标准：单侧、没有合并的韧带或半月板损伤规定时间内，跳跃测试的分数达到健肢的80%（这个标准也是患者出院标准）日常生活中实际使用效果能在80%或以上膝关节综合功能水平达到60或以上从受伤到测试期间没有超过一次的病情加重史2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷）没有严格的标准界定手术治疗部分学者界定的不需要手术的治疗标准：单侧、没有合并的韧带或半月板损伤规定时间内，跳跃测试的分数达到健肢的80%（这个标准也是患者出院标准）日常生活中实际使用效果能在80%或以上膝关节综合功能水平达到60或以上从受伤到测试期间没有超过一次的病情加重史2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷）没有严格的标准界定手术治疗部分学者界定的不需要手术的治疗标准：单侧、没有合并的韧带或半月板损伤规定时间内，跳跃测试的分数达到健肢的80%（这个标准也是患者出院标准）日常生活中实际使用效果能在80%或以上膝关节综合功能水平达到60或以上从受伤到测试期间没有超过一次的病情加重史2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷）没有严格的标准界定手术治疗部分学者界定的不需要手术的治疗标准：单侧、没有合并的韧带或半月板损伤规定时间内，跳跃测试的分数达到健肢的80%（这个标准也是患者出院标准）日常生活中实际使用效果能在80%或以上膝关节综合功能水平达到60或以上从受伤到测试期间没有超过一次的病情加重史2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗非手术治疗（前交叉韧带有缺陷干扰训练）有研究表明，接受干扰训练比只接受标准的前交叉韧带强化恢复训练有多5倍的机会重新回到高标准的日常生活水平Moksnes等在一个Ib研究（2008）发现被Fitzgerald的原始筛查检测认为是潜在的非Copers的病人，有70%经过1年的非手术治疗成为真正的Copers非手术治疗的前交叉韧带损伤的病人身上，功能恢复主要依靠时间2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗手术治疗高风险要求、特殊运动要求恢复过程中反复出现的病情恶化存在其他严重损伤的2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗手术治疗手术时间移植选择单束或是双束固定方法恢复方案（加速或不加速）2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗手术治疗一个事实，一项国家篮球联盟中运动员前交叉韧带损伤及随后由运动医师进行重建的研究发现：即使通过重建，22%的患者无法重新回到比赛中，而44%的患者即使回到赛场，但其竞技水平也有所下降（Busfield等，2009，IV级证据）2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗手术治疗手术时间先前观点，推迟重建被认为能使术后膝关节纤维化的可能性最小化一项前瞻性研究证实，伤后48h内、37d、13周、3周以上4各不同时间点重建，活动度与手术时间无关更多的取决于术前状态（即有无肿胀、腿部控制、活动度以及精神状态等）2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗手术治疗手术时间先前观点，推迟重建被认为能使术后膝关节纤维化的可能性最小化一项前瞻性研究证实，伤后48h内、37d、13周、3周以上4各不同时间点重建，活动度与手术时间无关更多的取决于术前状态（即有无肿胀、腿部控制、活动度以及精神状态等）2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗手术治疗移植选择相较于肌腱，骨-髌骨、肌腱-骨（BPTB）自体移植依然是金标准优点：松弛度3mm；较少发生屈曲受限、伸膝滞缺；较好保护髌股关节力线；功能更接近正常缺点：膝前区疼、无法下跪自体还是异体异体比自体发病率低，保护伸膝和屈膝系统，减少手术时间，可获得更大的移植物，关节纤维化几率低及更美观是否增加感染风险有争论，适应减慢或无法适应由于前交叉韧带区域血运较差，部分学者主张应用自体2024/5/2 周四基于循证医学方法系列前交叉韧带损伤的治疗手术治疗移植选择相较于肌腱，骨-髌骨、肌腱-骨（BPTB）自体移植依然是金标准优点：松弛度70%损伤是非接触的；运动时，女性膝关节处于不正常的股骨内收、内旋，胫骨外旋位置（见图）跳跃降落时膝关节处于稍微弯曲的位置异常改变屈髋及屈膝的减少股四头肌作用增加更大的膝关节动态外翻2024/5/2 周四基于循证医学方法系列女运动员的前交叉韧带损伤2024/5/2 周四膝关节动态外翻箱子上跳下箱子上跳下小腿固定小腿固定髋过度的向前及横向髋过度的向前及横向的水平运动的水平运动胫骨外展及足部向下胫骨外展及足部向下女运动员的前交叉韧带损伤2024/5/2 周四1、内翻运动2、髋外展无力3、重代偿心转移下落时，选择单足降落下落时，选择单足降落女运动员的前交叉韧带损伤2024/5/2 周四高危及低危降落高危及低危降落女运动员的前交叉韧带损伤内在危险因素髁间窝尺寸与损伤有关，但不支持性别因素先天韧带脆弱生理性松弛 损伤概率提高2.7倍月经周期排卵和黄体期时雌激素水平升高可以增加韧带松弛小样本研究，需要继续跟踪2024/5/2 周四女运动员的前交叉韧带损伤外在危险因素股骨内旋、股骨内收及胫骨外旋（图）膝外翻股四头肌对腘绳肌的相对作用更大股四头肌使用多余其他肌肉（如伸髋肌及足底屈肌等）髋部肌肉有明显缺陷（如股直肌开始疲劳后，进行高难度动作时，动态外翻增加）躯干神经肌肉控制下降的早期证据2024/5/2 周四女运动员的前交叉韧带损伤内在原因髁间窝尺寸前交叉韧带尺寸生理性松弛（关节整体及韧带）外在原因运动学的原因有运动引起的肌肉强度肌肉耐力肌肉活化程度2024/5/2 周四女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练膝关节、髋关节、躯干肌肉在稳定及不稳定平面的强化及神经肌肉控制2024/5/2 周四女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四四个象限单腿跳按顺序跳降落时保持3s保持平衡保持眼睛睁开视觉注意力从脚部移开跨越性跳跃女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四不稳定平面（Bosu平衡球）双腿分开与肩同宽单腿训练抛接球保持深屈膝单腿平衡女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四掌握节奏及形式垂直成分加入水平移动鼓励运动员最大跳跃高度注意安全跳跃女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四平板上3次跳跃，立刻进行1次全力垂直跳跃第3次平板跳跃可作为预备性跳跃减小上述两次跳跃时间间隔第4次跳跃尽量垂直方向伸手臂达到最大高度跳跃，跳跃，跳跃，重复跳跃女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练膝关节、髋关节、躯干肌肉在稳定及不稳定平面的强化及神经肌肉控制加大内翻及屈曲位姿势下进行强化运动股四头肌/腘绳肌协同运动2024/5/2 周四女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四平板上3次跳跃，立刻进行1次全力垂直跳跃第3次平板跳跃可作为预备性跳跃减小上述两次跳跃时间间隔第4次跳跃尽量垂直方向伸手臂达到最大高度女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练膝关节、髋关节、躯干肌肉在稳定及不稳定平面的强化及神经肌肉控制加大内翻及屈曲位姿势下进行强化运动股四头肌/腘绳肌协同运动正确的下肢力线，纠正力线2024/5/2 周四女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练正确的下肢力线，纠正力线注意训练反馈女运动员注重训练急转动作中避免以某一只脚为轴心旋转而能够正确地减速落地过程中保持膝位于足趾正上方，减少外翻增加膝屈曲以降低地面反作用力2024/5/2 周四女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四起始姿势：双腿与肩同宽，站立垂直起跳半空转身180落地站稳，迅速向相反方向起跳转身180跳跃女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四起始：单腿半蹲，双臂向后完全伸展伸髋与膝达到向上45跳跃单腿屈曲至90落地并维持3s谨慎进行训练循序渐进达到较远距离，并维持平稳视线应远离足以避免身体过度前倾单腿跳停女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练前交叉韧带重建前康复训练恢复活动度下肢肌力术前干扰训练提高膝关节动态稳定性（见下表）2024/5/2 周四女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练前交叉韧带重建前康复训练2024/5/2 周四前交叉韧带损伤：预防及康复训练干扰训练要点双腿站直至单腿站立于易滑动地面（如斜的地面至球形的地面）适应内外向斜不同方向的地面（前后向斜的和内外侧斜的地面）适应不同的干扰速度（可活动地面的活动速度)适应不同的干扰时间（可活动的面的维持时间）延长每次训练时间（115min）逐渐加强训练至滚动地板，静态地板练习（病人平衡的将患肢踩于滚动地板，健侧踩于静态地板，医生在滚动地板上施加不同的干扰。两只腿对换，重复训练）女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练前交叉韧带重建前康复训练恢复活动度下肢肌力术前干扰训练提高膝关节动态稳定性（见下表）强调训练的对称性（活动度，正确的步态）进行限制性负重训练2024/5/2 周四女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练前交叉韧带重建前康复训练髋关节肌力训练（见下表）2024/5/2 周四2024/5/2 周四女性病人前交叉韧带康复的髋关节周围肌肉训练：基于询证医学的臀肌肌力渐进训练方法训练具体方法肌肉活动性臀大肌（%）臀中肌（%）非负重下站立位髋外展以健侧单腿站立，保持骨盆水平位下外展患侧髋关节N/A33侧卧髋外展以健侧侧躺，保持髋 膝关节伸直，外展患侧髋关节3942负重下等长髋外展以患肢单腿站立，保持骨盆水平位下外展健侧髋关节N/A42桥式侧躺钳式运动以健侧侧躺，保持髋屈曲60，膝关节屈曲90，保持双足接触下外展外旋患侧髋关节3938前弓步双腿分开与肩同宽站立，保持躯干垂直，骨盆水平，患膝向前屈曲至90 4442骨盆落抬运动患肢站立于15cm高台阶，保持双膝伸直。降低健侧骨盆再恢复至水平位N/A57侧跳双腿分开与肩同宽站立，以健肢向前跳跃，以患肢着地3057弹力带下侧跨步双腿分开与肩同宽站立，保持髋关节屈曲30，双踝套一弹力带，保持弹力带张力下患肢侧跨步2761女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练前交叉韧带重建前康复训练髋关节肌力训练整个神经肌肉再训练通过单腿训练过度到干扰训练（见下图）2024/5/2 周四女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四桥式抗阻钳式抗阻女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四直腿外展女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四前弓步女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四骨盆抬落运动女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复2024/5/2 周四弹力带下侧跨步“怪兽步态”女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练前交叉韧带重建前康复训练髋关节肌力训练整个神经肌肉再训练通过单腿训练过度到干扰训练后期康复包括预防前交叉韧带训练相似的多种类型及运动针对性训练，临床医生也应该对于急转及落地正确技术给予持续反馈2024/5/2 周四女性运动员前交叉韧带损伤的预防与恢复预防训练前交叉韧带重建前康复训练同期前交叉韧带重建与半月板修复一些缺少基础知识与训练目标的研究结果很不一致早期恢复、负重及解除活动度限制的康复与保守的康复训练效果得到相似预后2024/5/2 周四膝关节损伤之四功能测试、功能训练及前交叉韧带重建术后恢复运动的指征2024/5/2 周四基于循证医学方法系列2024/5/2 周四