极低出生体重儿的呼吸管理.ppt

极低出生体重儿的极低出生体重儿的呼吸管理呼吸管理 VLBWI的产房和的产房和NICU的早期处理的早期处理分娩的集中化分娩的集中化由围产团队治疗：产科医生，新生儿医生，护士由围产团队治疗：产科医生，新生儿医生，护士Henrik Verder,China October-November 2014 VLBWI的复苏的复苏 尽量避免通气，稍大的通气量就有可能破坏尽量避免通气，稍大的通气量就有可能破坏 肺泡的表面活性物质层肺泡的表面活性物质层 首先使用面罩首先使用面罩CPAP，然后使用，然后使用nCPAP（或者（或者NIPPV）(5%的患儿一开始就需要机械通气的患儿一开始就需要机械通气)使用最小的氧浓度使用最小的氧浓度(FiO2 21-40)根据血氧饱和度根据血氧饱和度(10-15 分钟达到分钟达到”目标值目标值”)不不/轻柔的吸痰轻柔的吸痰体温体温持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)头罩头罩(过去过去)面罩面罩 CPAP(产房产房)气气管插管管插管 CPAP-高阻力高阻力 鼻塞鼻塞 CPAP正常成熟新生儿鼻部正常成熟新生儿鼻部正常成熟新生儿鼻部正常成熟新生儿鼻部NO NO Schedin U et al.Pediatr Res 1995;40:148-51 (See also Chang C-C et al.Pediatr Neonatol 2008;49:166-70)插管的患儿插管的患儿NO不会到达肺部不会到达肺部在在 NICU早期胃肠外营养早期胃肠外营养(尽量保留脐静脉导管尽量保留脐静脉导管8天天)方便进行输液，胃肠外营养，血液检查，方便进行输液，胃肠外营养，血液检查，BT.(减少其他中心置管的使用减少其他中心置管的使用)早期肠道喂养早期肠道喂养(奶奶-1 ml x 12-24/d)(母乳最佳，肠道菌群定值，免疫，情感交流）母乳最佳，肠道菌群定值，免疫，情感交流）早期使用肺表面活性物质早期使用肺表面活性物质(55%需要需要).不推荐预防性用药不推荐预防性用药 不推荐预防性使用抗生素不推荐预防性使用抗生素尽量减少操作尽量减少操作,NIDCAP,咖啡因咖啡因,监测监测,北欧的方法北欧的方法INSURE(Verder H et al.)出生时使用小的通气(Bjrklund et al.)出生时使用最小的氧浓度(Saugstad O)最少的操作(Jacobsen T et al.)NIDCAP(Westrup B et al.)母乳喂养，皮肤接触，袋鼠式为母亲与婴儿的交流提供最佳条件INSURE”INtubation SURfactant Extubation”联合使用联合使用CPAP是目前治疗中重度的是目前治疗中重度的RDS的金标准的金标准(First infant treated by INSURE in 1989 by Verder H et al)经鼻经鼻 CPAP插管插管固尔苏固尔苏 200 mg/kg 手动通气手动通气1-2 min(也许并不需要也许并不需要)几分钟后拔管几分钟后拔管(大部分患者适用大部分患者适用)重新使用经鼻重新使用经鼻 CPAP经鼻经鼻经鼻经鼻CPAP-CPAP-肺表面活性物质肺表面活性物质肺表面活性物质肺表面活性物质INSUREINSURE治疗治疗RDS的有效方法的有效方法-死亡率低死亡率低并发症少并发症少 BPD发生率低发生率低患儿在清醒状态，可以更好的进行观察，护理，喂养患儿在清醒状态，可以更好的进行观察，护理，喂养 母婴接触（情感交流）母婴接触（情感交流）成本较低成本较低在大部分新生儿病房都能进行在大部分新生儿病房都能进行与与RDS战斗我们需要早期治疗战斗我们需要早期治疗.但是我们不知道哪些患儿需要但是我们不知道哪些患儿需要 早期使用表面活性物质早期使用表面活性物质.预防性用药使死亡率上升预防性用药使死亡率上升&BPD发病率增加发病率增加因此需要一种快速测试方法因此需要一种快速测试方法 -以早期以早期表面活性物质治疗表面活性物质治疗肺表面活性物质是治疗肺表面活性物质是治疗RDS的重要环节，但是关于药物的最的重要环节，但是关于药物的最佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全清楚。清楚。如果需要使用肺表面活性物质，早期用药可以提高存活率，如果需要使用肺表面活性物质，早期用药可以提高存活率，但是需要注意的是，目前并没有可信的方法来检测患儿是否但是需要注意的是，目前并没有可信的方法来检测患儿是否有可能发展成严重的有可能发展成严重的RDS指南认为这是一个难题指南认为这是一个难题血氧饱和度和氧浓度的监测血氧饱和度和氧浓度的监测 -并不能作为早期使用肺表面活性物质的指征并不能作为早期使用肺表面活性物质的指征检测动脉或者经皮的氧分压也不能检测动脉或者经皮的氧分压也不能测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度 -板层小体计数，板层小体计数，L/S比值是可靠的指标比值是可靠的指标 即时肺成熟度测定即时肺成熟度测定 床旁床旁 NICU标本标本SpectreIR 分光仪分光仪化学计量化学计量E tr(XTYYTX)=N tr(x)tr(y)tr(XTX)tr(YTY)/N Var tr(XTYYTX)=2N2 tr(x)2)tr(y)2)2 tr(XTX XTX)tr(YTY YTY)/N22-3uL Gastric aspirateor amniotic fluidL/S 比值比值1.9 High riskEarly surfactant 2Low RDS risk10分钟出结果分钟出结果生后立即生后立即RDSRDS的最佳临床治疗的最佳临床治疗的最佳临床治疗的最佳临床治疗 2012014 4产前糖皮质激素产前糖皮质激素出生时使用最少的氧气和通气出生时使用最少的氧气和通气仔细监测血氧饱和度和氧分压仔细监测血氧饱和度和氧分压早期使用经鼻早期使用经鼻CPAP早期使用肺表面活性物质早期使用肺表面活性物质INSURE-如果有使如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测检测证实了肺的不成熟性。证实了肺的不成熟性。呼吸暂停使用咖啡因（预防性？）呼吸暂停使用咖啡因（预防性？）呼吸暂停使用呼吸暂停使用NIPPV 在生命的早期尽量避免机械通气。在生命的早期尽量避免机械通气。无创辅助通气无创辅助通气:3 种模式种模式1.泡泡泡泡 CPAP2.通气型通气型 CPAP3.婴儿气流驱动的婴儿气流驱动的 气流生发器气流生发器婴儿气流驱动婴儿气流驱动:1.PIP 102.Delta Pr.3-53.高流量高流量 4.长长 I.T.提供背景通气提供背景通气高流量鼻导管高流量鼻导管:压力不易压力不易 监测及控制监测及控制 模仿模仿 CPAP模仿有创机械模仿有创机械通气通气通气通气:1.更高更高 PIP2.DeltaPr.10-253.流量限制流量限制 4.短短I.T.研究表明，不管是否使用肺表面活性物研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，NCPAP/SIPAP与气管插管比与气管插管比较：新生儿死亡和新生儿死亡和BPD的的发生率下降？生率下降？新生儿死亡或新生儿死亡或BPD的的发生率无差生率无差别？1.不管是否使用肺表面活性物不管是否使用肺表面活性物质，NCPAP/SIPAP与气与气管插管比管插管比较，死亡或，死亡或BPD的的发生率无生率无差别差别2.NCPAP/SIPAP的拔管失的拔管失败率高率高经鼻呼吸支持鼻呼吸支持:NCPAPINSURE/mINSURE/NIPPV?NCPAP 失失败败率率:24%-67%NCPAP 失失败败后怎么后怎么办办?使用背景通气使用背景通气!N-IMV/NIPPV/NC-IMV?经经鼻通气鼻通气:NIPPV工作原理工作原理?1.咽部咽部扩张扩张/降低下气道阻力降低下气道阻力 2.减少减少脑脑部异常神部异常神经经反射反射 肺部肺部扩张扩张激激发发肺部吸气肺部吸气 3.增加增加FRC 4.增加增加Vt和每分通气量和每分通气量 5.高高MAP使肺泡利用率增加使肺泡利用率增加 6.减少胸壁减少胸壁变变形形 7.增加呼吸增加呼吸驱动驱动力力 8.减少呼吸功减少呼吸功 9.+NCPAP的所有益的所有益处处 无无创创通气通气:控制控制/限制限制1.基基础础CPAP水平水平(PEEP)2.更高的更高的设设置置(PIP)3.高高压时间压时间(吸气吸气时间时间=4-5 x 时间时间常数常数)4.高高压压次数次数(rate)5.流量流量2.PIP1.PEEPInsp.TimeNIV:NIPPV-模仿有模仿有创创通气通气 肺保肺保护护策略策略研究表明，不管是否使用肺表面活性物研究表明，不管是否使用肺表面活性物质质，NIPPV：1.NIPPV比比CPAP拔管失拔管失败败率更低率更低2.NIPPV与气管插管相比，与气管插管相比，BPD发发生率更低生率更低 NC-IMV 通气指南通气指南NC-IMV settingsWeaning to NCPAPPIP,cm H2OPEEP,cm H2OInspiratory Time,sRate,bpmRise Time,%or numberFlow rate,LPMInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxConventional Ventilator15 above PEEP30580.50.540505-9914-20Avea-NIV mode/Servoi-NIVPC15 above PEEP30580.50.540500.1-0.20.2_Special Considerations:Bias Flow:5-8 LPM;Disconnect Sensitivity:95%or adjustable with Avea ventilator;Rise Time:When baby requires higher flow rates during spontaneous breathing,consider decreasing Rise Time Settings to allow higher PIFR.If available,leak compensation to be turned on.Heater is set at invasive mode,and if there is too much condensation,heater may be set at noninvasive mode for a few hours.Flow delivered at the nasal interface can be periodically checked with a proximal flow sensor.PIP and PEEP are weaned first before rate.IT with Si-PAP:Up to 1 second.Dr.Ram 7-1-2011;rev 7-2014停止停止NC-IMV:NC-IMV/NIPPV to NCPAP to 低流量低流量 NC当当 FiO2 is 0.40,PCO2 7.25:v撤掉撤掉 PIP 随后撤掉随后撤掉 PEEP,最后撤掉频率最后撤掉频率 v停止停止 NC-IMV 当当 PIP 10-15,PEEP 5,频率频率 10-20&FiO2 0.30 改为改为 NCPAPv停止停止 NCPAP 当当 CPAP 5 改为低流量改为低流量 NC(2 LPM)v每种模式至少通气每种模式至少通气:24 hrs;CPAP 直到直到 32-34 wks PMA，可促进肺部发育。可促进肺部发育。临床使用 NCPAP/SiPAP/NIPPV1.鼻中隔和鼻柱损伤鼻中隔和鼻柱损伤2.鼻粘膜受损后可导致院内感染鼻粘膜受损后可导致院内感染1.远离鼻柱远离鼻柱2.使用使用“鼻垫鼻垫”3.使用鼻中隔防护装置使用鼻中隔防护装置4.固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。一定空隙。总结和今后的无创通气方式1.在产房内就使用在产房内就使用 NIPPV/NCPAP 2.早产儿早产儿 32 w GA继续使用继续使用 NIPPV 3.33 weeks PMA改为改为 NCPAP 4.过渡为低流量的过渡为低流量的 NC(2 LPM)5.未来未来:同步同步 NIPPV:NAVA+NIPPV无创高频通气无创高频通气(NI-HFV)氧疗注意事项氧疗注意事项 1.确保氧确保氧疗疗适当适当，尽可能早地停用，尽可能早地停用 给给氧氧不不够够可引起器官可引起器官损损害和死亡害和死亡 给给氧氧过过多多数天可数天可损伤损伤肺和肺和视视网膜网膜(35周少周少见见）2.进行氧疗的同时进行氧疗的同时继续所有的操作与治疗继续所有的操作与治疗3.可耐受经口喂养者应可耐受经口喂养者应胃管鼻胃管鼻饲饲母乳母乳 不能不能喂养者据日龄喂养者据日龄静脉补液静脉补液氧疗的注意事项勿常规勿常规使用使用不宜长期持续不宜长期持续使用使用优选无创：优选无创：CPAP，NIPPV早期用较积极的氧疗方式早期用较积极的氧疗方式谢谢 谢谢