法医学案例讨论之医疗纠纷.ppt

13急诊第一小组法医学案例讨论法医学案例讨论之之医疗纠纷医疗纠纷医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识认识不同不同、相互争执、各执己见的情形。医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，因过失过失造成患者人身伤害人身伤害的事故医疗事故分级标准（试行）已于2002年7月19日经卫生部部务会讨论通过现予发布，自2002年9月1日起施行。系指造成患者死亡患者死亡、重度残疾重度残疾。一级甲等一级甲等 死亡死亡一级乙等一级乙等 重要器官缺失器官缺失或功能完全丧失功能完全丧失，其他器官不能代偿不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的：1.植物人状态；2.极重度智能障碍；3.临床判定不能恢复的昏迷；4.临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持；5.四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍严重功能障碍.二级甲等二级甲等 器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失，用透析替代治疗.二级乙等二级乙等 存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如重度智能障碍.二级丙等二级丙等 存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。例如全胃缺失.二级丁等二级丁等 存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如面部中度毁容或全身瘢痕面积大于70%.三级甲等三级甲等 存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如面部轻度毁容三级乙等三级乙等 器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如头皮、眉毛完全缺损三级丙等三级丙等 器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如全身瘢痕面积5059%三级丁等三级丁等 器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如发声及言语困难三级戊等三级戊等 器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如发声或言语不畅系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍一般功能障碍系指造成患者明显人身损害的其他后果明显人身损害的其他后果的医疗事故。例如造成患者下列情形之一的：1.双侧轻度不完全性面瘫无功能障碍；2.面部轻度色素沉着或脱失；3.一侧眼睑有明显缺损或外翻；4.拔除健康恒牙；5.器械或异物误入呼吸道或消化道，需全麻后内窥镜下取出；6.口周及颜面软组织轻度损伤；7.非解剖变异等因素，拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌窦需手术取出；8.组织、器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍；9.一拇指末节1/2缺损；10.一手除拇指、食指外，有两指近侧指间关节无功能；11.一足拇趾末节缺失；12.软组织内异物滞留；13.体腔遗留异物已包裹，无需手术取出，无功能障碍；14.局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%；15.剖宫产术引起胎儿损伤；16.产后胎盘残留引起大出血，无其他并发症.医疗事故技术鉴定，是指由医学会组织相关临床医学、药学和法医学专家组成的专家组，运用医学、法医学等科学知识和技术，对医患双方争议的医疗对医患双方争议的医疗行为是否构成医疗事故进行分析和判断行为是否构成医疗事故进行分析和判断，并提供鉴定意见的活动。一 由卫生行政部门在解决医疗事故争议中，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。二 医患双方共同委托负责医学会组织鉴定。医疗损害是指因医疗机构及其医务人员的故意或过失（即医疗过错），而对就医患者造成身体上或精神上的损害结果。第五十四条第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十九条第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第六十条第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第六十四条第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。（1）是否违反现行卫生法律、法规。（2）是否违反医疗风险注意义务和注意标准。（3）是否尽到“告知义务”及获得患者的“知情同意”医疗损害后果是指在诊疗、护理过程中，由于医师的过错行为导致患者死亡、残疾、组织器官损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形。（1）死亡：由于医师的过错行为导致患者死亡，使患者丧失生命权。（2）残疾或功能障碍：由于医师的过错行为导致患者的身体权、健康权受到侵害。（3）其他损害：除了上面讨论的损害后果外还应该包括由于医务人员的医疗过失行为致使患者原有病情加重或病程延长，而这种病情加重或病程延长在患者得到适当诊疗的情况下，或医务人员不发生医疗过失行为的情况下是不会发生的。（一）死亡患者的死亡完全由医务人员的医疗过失行为造成患者的死亡主要由医务人员的医疗过失行为造成患者的死亡主要是疾病本身危重，医疗人员虽存在医疗过失行为，但不是造成患者死亡的主要原因。（二）残疾或功能障碍残疾或功能障碍完全由医务人员的医疗过失行为造成残疾或功能障碍主要由医务人员的医疗过失行为造成残疾或功能障碍主要是由患者病情决定，而医疗过失只是加重残疾或功能障碍程度（1）医疗行为直接导致不良后果:该种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有100%的原因。（2）主要由医疗行为导致的不良后果:该种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具体75%的原因。（3）医疗行为与其他原因共同导致:这种情形意味着医疗行为与其他原因共同导致患者损害的出现，而任何一个因素单独存在时都不会出现这种不良后果。（4）医疗行为属于诱发因素:这种情形意味着患者自身疾病或其他原因是造成死亡或功能障碍的主要因素，而医疗过错只是诱发因素或促发因素。（5）不良后果与医疗过错没有关系:这意味着作为外因的医疗机构或医务人员的过错行为对于造成受害人损害没有任何原因力。医疗相关的犯罪医疗事故罪非法行医罪中华人民共和国刑法第三百三十五条、医疗事故罪、医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。现实中医务人员被认定犯有医疗事故罪，并因此而判刑的人极少。医疗事故罪，提请刑事诉讼时，一般由人民检察院自行侦查，直接向人民法院起诉；或由卫生行政部门向人民检察院移送；或者由医疗事故受害人及其家属、社会团体向人民检察院举报。医疗事故罪的意外属性，决定了对其刑事处罚通常较轻。如果医务人员利用职务之便故意犯罪，如投毒、杀人、伤害等，则属于刑事犯罪范畴，不再是医疗事故。第三百三十六条【非法行医罪；非法进行节育手术罪】未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。未取得医生执业资格的人擅自为他人进行节育复通手术、假节育手术、终止妊娠手术或者摘取宫内节育器，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。11月13日，81岁女性患者丘某，因反复“左侧腹痛1月余，加重1周”入住某医院。11月28日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫大B细胞性淋巴瘤，高度恶性。后患者病情逐渐加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支持治疗。12月30日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾功能衰竭症状。12月31日下午2时30分，值班护士错将临床的“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20分钟后被家属发现而报告护士撤换药物。次年1月2日，患者呈浅昏迷状态，1月3日呈深昏迷状态，1月5日凌晨4时20分，被宣告临床死亡。死亡诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻多脏器衰竭。医学会鉴定分析意见称：医院违反卫生部制定的医院工作制度第二十八条第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，而且在病历中未做如实记录。患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使用“丁胺卡那霉素”无关(“丁卡”每天超过1.5g，疗程超过10天者，易引起肾功能损害)。患者被错用“铃兰欣”后并未出现过敏反应的症状与体征。医方过失与患者的死亡无因果关系。结论：本病例不属于医疗事故，医方无责任。焦点问题：焦点问题：1、医院对丘某适用药物方面是否存在医疗过错，如果有过错，是否对丘某产生了损害结果。2、若医院应承担责任，那么应承担多大的责任？3、医学会鉴定分析意见认为本病例不属于医疗事故，医院是否还应承担责任？1、在本案中，医院在使用“丁胺卡那霉素”方面，违反诊疗常规，未尽必要、谨慎的注意义务。所谓的“注意义务”就是应该这么做却没这么做，不该这么做，又这么做了。“铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用药物，在丘某的住院病历首页、护理病历首页都均记载丘某的过敏药物包括青霉素，医院错将临床的“铃兰欣”当“新福欣”输入，违反了医院工作制度，客观上可能加重肾功能损害、加速病情的恶化程度。因此，医院在诊疗活动中违反了注意义务，错用了药物，存在过错，且由于患者丘某已经死亡，产生了损害结果。2、通过上述分析，我们认为医院存在过错，且对丘某产生了损害后果，那么接着就涉及到了医院应承担多大责任的问题。我认为丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，医院的医疗过失为丘某死亡的次要因素。因此医院在本次医疗纠纷中承担次要责任，医院承担因自己的过错而扩大的医疗费用。医院承担因其医疗过失致丘某的病情加重而产生或扩大的医疗费损失、陪护费损失和丧葬费损失的30%。且由于医院的过错客观上导致了患者的提前去世，病人家属主观心理接受不了这一事实，故还需赔偿病人家属相应程度的精神损害抚慰金。3、医学上是必然因果关系说，只有当行为人的行为与损害结果之间具有内在的、本质的、必然的联系时，才能认定行为与结果之间具有因果关系。而在法学上则采取相关因果关系说，“一个可能性的判断过程”，如果可能性的判断显示A很有可能导致B的发生，而在存在A的情况下确实有B的发生，那么人们会比较有理由相信A就是导致B发生的原因。在本案中，错输药品很有可能导致患者的死亡，在医院错将“铃兰欣”当“新福欣”输入病人体内之后，确实出现了丘某死亡的损害结果，我们就有理由相信医院的过失导致了患者的加速死亡。中华人民共和国民事诉讼法第63条、64条规定，“医疗事故鉴定结论不是定案的当然依据。是否采信医疗事故鉴定结论，需要法官对其三性，即合法性、客观性和关联性，进行严格审查。鉴定结论为证据的一种，必须查证属实，必须经过庭审质证，才能作为认定事实的根据。”对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根据民法通则第106条第2款等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任。因此，在本案中，虽然医学会不认为医院存在过错，但经过分析，我们认为医院在此次诊疗活动中存在过错，虽然丘某疾病的自然转归是其死亡的直接原因，但医院违反注意义务，应该承担相应的民事责任。1.医院未经过患者同意，切除患者脾脏是否存在过错。2.患者在医院就诊过程中造成新的创伤（肋骨骨折），医院是否存在过错。中华人民共和国执业医师法第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。医疗机构管理条例第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。(1)医疗机构的诊疗行为有无过错;(2)医疗机构是否尽到告知义务;(3)医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查;(4)医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系;(5)医疗过错行为在损害结果中的责任程度;(6)人体损伤残疾程度;(7)其他专门性问题。