口腔实践中的感染与控制.ppt

口腔实践中的感染与控制口腔实践中的感染与控制山东省桓台县人民医院 李东柱n医疗实践中的感染问题已是当前医学发展中存在的一个重大问题，如何预防和控制医院感染，世界各国正在积极研究和探讨n我国卫生部1986年以来将医院感染控制列为医院管理的重要内容，并作为衡量医院管理水平的重要标志。口腔医源性感染及传播n口腔疾病的诊疗操作大多数是在口腔内进行，口腔医师的手及治疗器械不可避免地频繁接触患者的唾液和血液，存在受HBV、HIV污染的可能性n口腔医院及牙科诊所环境存在着感染的实际危险，所以有关感染控制的管理已成为现代口腔医学实践不可分割的一部分n 感染控制越来越重要n一、口腔医疗中的感染n口腔中存在大量的多种微生物，包括细菌、病毒、螺旋体等，这些微生物在一定条件下都可以成为感染的病原菌。n在口腔医疗中可能经由接触和空气传播的主要疾病如下：n由接触传播的微生物与疾病如下表 微生物 疾病乙肝病毒病毒性肝炎丙肝病毒病毒性肝炎丁肝病毒病毒性肝炎单纯疱疹病毒型疱疹单纯疱疹病毒型疱疹人类免疫缺陷病毒艾滋病淋球菌淋病梅毒螺旋体梅毒铜绿假单胞杆菌化脓感染金黄色/白色葡萄球菌化脓感染破伤风杆菌破伤风经由空气传播的微生物与疾病微生物疾病水痘病毒水痘麻疹病毒麻疹风疹病毒风疹流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎流感病毒流感腺病毒非特异性呼吸道感染结核分枝杆菌结核化脓性链球菌化脓型感染白色念珠菌念珠菌病n（一）艾滋病与HIV 感染n随着艾滋病和HIV病毒携带者人数的增加，大量HIV病毒携带者将作为感染源进入口腔医院和牙科诊所，而大多数HIV病毒携带者在就诊之前并没有及时检查出来，因此应认识到这个问题的严重性n1、流行现状 n全世界有6000万人感染了艾滋病病毒，其中1/3已被病魔夺去生命n目前全世界有4000万艾滋病患者，其中90%在发展中国家，亚洲将成为未来10年内将急剧上升的重点区域n中国是未来HIV感染及AIDS病迅速上升的国家之一n2、危险人群n同性恋及使用静脉注射毒品者是HIV阳性人群中最大的一部分，感染HIV同性恋的比例也迅速增加，还有经母婴途径感染艾滋病n3、人类免疫缺陷病毒（HIV）又称艾滋病病毒 在多数患者体液中可以发现，传播途径主要经性传播、经血液和母婴传播。n在唾液中的浓度较低，唾液对病毒有一定的破坏作用。n体外的HIV病毒也容易受到破坏，一般常规用的消毒剂和消毒方法能预防HIV的传播n（二）病毒性肝炎n是一种常见传染病，主要经由血液、唾液等传播，在口腔医疗实践中易发生交叉感染。n1、甲型肝炎病毒（HAV）nHAV是一种RNA病毒，对酸或碱抵抗力较强，对热和紫外线敏感，以粪口传播途径为主，偶见经输血及注射感染者，易在秋冬季流行。n为防止交叉感染，应对HAV阳性患者所用的仪器进行严格消毒，应对易感者及口腔科医护人员注射特异性的HAV疫苗n4、感染HIV的口腔病损有口腔念珠菌病，口腔毛状粘膜白斑，卡波济肉瘤。n这些特征是HIV感染的早期最常见的特征。n5、AIDS在口腔临床的传播方式 nAIDS的传播方式可通过性接触、血液或血液制品及母婴传播n在口腔领域，主要有两种：一种是直接传播（通过接触患者的血液、唾液），另一种是间接传播（主要通过污染的器械、飞溅到皮肤或粘膜上的血液或唾液及气雾中的微生物）n2、乙型肝炎病毒（HBV）nHBV是一种DNA病毒，有很强的抵抗力，能耐受一般浓度的消毒剂，以经血液传播途径为主，吸毒者、同性恋者、经常接受血或血制品的人、医务人员等是HBV感染的危险人群。口腔科医生因患者感染HBV病毒而将其传播给其他病人的机会相对较少 n3、丙型肝炎病毒（HCVHCV是一种 RNA病毒，用一般化学消毒剂或加热100，5分钟可使HCV 死亡，血液是重要的传播途径，在口腔医疗实践中，拔牙、洁牙等操作均可引起出血，因此，口腔科医生在牙科操作中要严格控制交叉感染n4、丁型肝炎病毒（HDV）nHDV是一种RNA病毒，常与HBV同时感染，可经血液、血制品或用染有病毒的注射器材及医疗器具等传播，所以口腔科医生与HDV感染密切相关。n5、口腔手术中的乙肝传染问题n有可靠的证据表明通常乙肝病毒从患者传播给口腔科医生，而由口腔科医生传播给患者的机会较少，但至少也有10例记载。n由于使用乙肝疫苗的原因，美国牙科人员HBV感染率已下降n在没有应用乙肝疫苗的国家和地区，口腔卫生及有关人员仍属高危人群。n乙肝高危人群有吸毒者，男性同性恋和双性恋，经常接受血或血制品的患者、医务人员等n（三）结核n早在1931年，曾有报道由于气雾感染，结核发生在口腔科医生比其他职业的人更容易。此后20年，Shaw报告口腔医学生感染结核的人要比其他医学生多。近年来，结核病又在普通人群中有所复活，有明显的上升趋势，是影响健康的重要问题。n结核病是一种由结核分枝杆菌引起的常见慢性传染病，全身各脏器组织均可累及，但以肺结核最为多见。n结核分枝杆菌主要经空气传播，医生接触开放型结核患者有患病的危险，为了有效地控制感染，应推荐注射抗结核疫苗 n（四）梅毒n梅毒是感染梅毒螺旋体而导致的疾病，原发的硬疮和继发的皮肤病损都可成为感染源，传染源是感染者的血液。在艾滋病患者中梅毒很常见。n梅毒螺旋体在体外生存时间短，容易为消毒剂所杀灭，口腔专业人员常因不戴手套通过接触患者口腔内粘膜或口腔周围皮肤及原发和继发梅毒的粘膜病变因创伤或皮肤破裂而导致感染。n梅毒分为获得性与先天性两类。n获得性梅毒有三期：n初期的口腔病变为唇部等硬结、溃疡；n二期为粘膜斑n晚期常为腭部坏死，溃疡甚至穿孔n先天性梅毒可表现为梅毒牙等异常特征n二、感染的传播方式与途径n感染从一个个体到另一个个体需要三个条件：感染源、传播途径、易感人群n口腔医务人员对口腔操作中的感染传播依赖以下4个因素：n（1）感染源 指病原微生物自然生存繁殖并排出的场所或宿主 n感染源可能是致病因的携带者或患有传染性疾病的患者或口腔医务人员n（2）传染媒介或载体 通过它传播致病因子n（3）传播途径 如吸入或接种可能发生由呼吸道或针刺注射传播n（4）易感宿主n对特殊病原体缺乏抵抗力的人，如营养状况差、激素水平高，正在接受的化疗等治疗措施，及糖尿病患者。免疫状态也是影响易感性的重要因素n（一）感染源n是病原微生物自然生存，繁殖并排出的场所或宿主。n口腔临床的感染源包括：n（1）急性传染病患者n（2）潜伏期感染者n（3）已知或未知的病原携带者n（二）传播途径n1、病原体经医务人员的手传播n（1）牙科医生手部已经存在的伤口成为病原微生物的侵入口 n在日常工作中，牙医常常直接接触患者的唾液、血液，而HIV、HBV都是经血液、唾液传播的，如不戴手套加以防护，病原微生物可经手部伤口入侵机体，导致机体被污染。n不戴手套操作对医生和患者都非常危险n（2）治疗过程中，污染器械引起的伤口为病原体进入创造了一个途径n污染器械刺伤是口腔医务人员面临的主要危险，在任何时候处理污染的针头及尖锐器械时都应十分谨慎n（3）口腔技工直接接触许多被唾液、血液污染而未经消毒的印模、模型、义齿等，也有被感染的可能n2、空气飞溅传播n由高速手机、气水枪、超声波洁牙机形成的飞沫漂浮在空气中，可经呼吸道进入支气管，可传播结核分枝杆菌和流感病毒，因此口腔科医生、助手、保洁员进行治疗时应戴口罩，患者治疗前应漱口，诊断室应有较好的通风。n3、诊疗环境污染n在牙科操作中，飞溅的食物残屑、飞沫、牙碎片、污染的手和器械、临床废物可以导致诊疗环境的广泛污染，诊室安装高速抽风机可减少飞沫污染n（三）易感人群n研究表明口腔医务人员反复暴露于血液与唾液较一般人群对某些感染性疾病有较高的发病率，属于感染的高危人群。n口腔医务人员被感染主要可能发生于：n（1）直接接触受感染的血液及分泌物或感染性病损n（2）接触含有感染病源的飞沫微滴n（3）接触受污染的没有适当消毒的尖锐器械的边缘 感染控制与方法n口腔临床感染中常见的感染危险有眼外伤及感染；手部刺伤及感染；高速手机喷雾感染；污染表面可能导致感染的危险n控制感染的具体步骤与方法分述如下：n一、患者检查与评价n口腔医生主要通过检查与评价采集病史来了解和评估口腔患者的健康状态。n1、采集病史n一般包括过去史、外科情况、住院情况、注射情况、特别是现病史、过敏史等n2、社会史 鉴别是否为感染性疾病的高危人群：同、异性恋的男性，静脉药物毒品注射者，感染HIV母亲的子女，与感染者接触的异性n3、口腔软组织检查 n对感染性疾病的早期口腔表征进行识别，并对病毒携带者做出诊断。n应对口腔的可疑病变进行初级检查，因一些传染病的早期临床表现可能首先出现在口腔，如艾滋病病毒携带者，早期可发现口腔念珠菌病、口腔毛状粘膜白斑、卡波奇肉瘤等口腔病损n通过病史询问及临床检查，可以及时发现一些未知感染的携带者，并做出早期诊断，或对已诊断的疾病进行早期治疗n二、个人防护n口腔医务人员长期受到各种感染因子的威胁，维护他们的健康无论是对医务人员本身还是对患者的个人防护都是十分重要的。n除了对预防乙型肝炎病毒等感染做防疫注射外，还必须采用良好的个人防护措施，减少交叉感染。n美国职业病防护与卫生管理局将口腔科的工作（包括技工室）按接触传染病菌的可能性和程度划分为三类，并相应地制定出防范的措施和要求，具体划分如下：n第一类：从事接触患者的血液、体液和组织的工作第二类：常规工作不接触患者的血液、体液和组织，但有时有可能直接或间接接触第三类：从事工作不接触患者的血液体液和组织从事第一、二类工作的人员按规定要求，必须戴手套、口罩、眼镜，穿工作服或隔离衣，每治疗完一个患者，必须洗手，工作范围应尽量集中；从事第三类工作的人员一般不需要特别的防护措施n（一）个人防护屏障n手套、口罩、保护性眼镜和工作服，对从事接触患者血液及血污染唾液的口腔医务人员能起到屏障保护作用n1、手套 n用于牙科的手套主要有乳胶手套、聚乙烯手套、一般公用手套及外科消毒手套。n（1）乳胶手套 未消毒的乳胶手套主要用于非外科手术的操作，如口腔检查、常规充填术、修复及根管治疗、洁牙、照片、技工室工作等n（2）外科消毒手套 主要用于外科手术n（3）一般公用手套 主要为厚橡皮手套，用于清洁、包装器械、处理临床废物及一般的清洁工作n（4）聚乙烯手套 用于对乳胶手套过敏者n使用手套过程中的注意事项：n医用手套是一次性的，应尽可能戴着手套一次完成对患者的所有操作，用完后丢弃；戴手套并不能取代洗手，戴手套前和脱下手套后必须洗手，使皮肤表面的微生物数量减少至最低水平n2、口罩 可保护面部不受碎片污染和防止吸入污染的飞沫n决定口罩寿命的主要因素之一是材料的吸收率。n研究发现戴口罩时间超过20分钟，细菌可因潮湿侵入口罩而成为污染源n（1）应该戴口罩的情形 n使用高速手机、气水枪、超声波洁牙器时n洗涤污染器械时n消毒表面、使用手机或打磨时n患者或口腔医务人员有呼吸道疾病n（2）使用口罩时注意n接待每个患者时都应使用新的口罩n治疗患者时口罩湿润后应立即更换n在手术中不要接触或移动口罩n治疗一结束就应立即摘除口罩n3、眼睛的防护n在口腔手术中眼睛可能发生伤害或感染，如带菌的碎片、水气枪产生的飞沫，甚至患者的血液及唾液都可能进入术者的眼睛而引发感染，因此口腔科医生应配戴保护性眼镜。n防护眼镜应具有配戴舒适，易于清洁消毒、防雾、美观等特点。n在有条件的情况下，患者也应配戴防护眼镜，这样既可防止感染的发生，又可防止锐器对眼睛的机械性损伤n4、保护性工作服 口腔临床操作时，口腔医务人员必须穿工作服，工作服应由合成纤维制成，应每日更换。口腔医务人员在离开诊疗区时应脱下工作服，应提倡穿长袖工作服，戴工作帽为防止血液、唾液的污染提供有效的屏障n5、其他减少感染危险的预防措施n如治疗前刷牙，使用0.2%的葡萄糖酸氯已定漱口，使用橡皮障等，橡皮障不仅能隔离唾液，还能进一步减少治疗过程中水滴、飞沫的形成，是一项非常好的预防措施n（二）避免刺伤n尖锐器械如空针等在应用和处理时必须引起高度重视，避免刺伤，如将针头放回针帽时应避免对位不准，清洗大量锐器时要戴手套，锐器不能用手折断，应用专门器械进行处理。n三、无菌术与表面消毒n良好的无菌技术与表面消毒取决于高度的无菌观念，在口腔临床环境的各个方面都应采取无菌技术，以减少感染的传播和扩散n（一）防止血液及唾液的污染n1、手术器械的污染n（）有计划的准备治疗器械，最好使用成套准备好的手术盘n（）术中污染的物品、器械应放在固定的区域，并加以覆盖，预防污染扩散n（）牙医附近安置盛有消毒液的容器 n（）每次术后应消毒器械，包括水气枪、机头手柄及接口、吸引器接口、痰盂口杯周围区、操作套及控制开关、臂靠、头靠、汞合金调拌器等。在每个患者诊治的间隙，需对痰盂清洁消毒。n2、环境表面的污染n环境表面的消毒包括预清洁和消毒两个步骤n预清洁可采用手擦洗器械，也可用超声波清洗，通过预清洁机械性的去除环境表面的有机物质和一些残渣，减少微生物的数量。n表面消毒多采用喷擦喷的技术n目前有三种表面消毒剂，即次氯酸钠、碘附及酚合成物n（二）防止飞沫及碎片污染n、术前刷牙和漱口可减少牙科飞沫的细菌浓度n、使用高速吸引器装置，减少飞沫污染n、使用橡皮障，减少空气中的病原微生物、飞沫及碎片n、保持诊疗室的通风及空气过滤，减少可能的空气污染n（三）一次性用品n在口腔临床上建议使用一次性物品，如注射器、口杯、托盘、手套、棉球、纱巾等n（四）诊疗室的一般清洁n、非处置区如接待处，每天使用清洗剂擦洗以除去灰尘n、处置患者区每月使用长期消毒剂清洁抽屉及柜子；每周清洁表面区，如柜子侧面；每日清洁工作台柜子前面、治疗椅表面、地板、洗手槽及痰盂等n、牙标本应戴手套将拔出之牙放入无缝、不易碎的外科容器，不污染环境n四、消毒及消毒剂n（一）消毒n根据各种消毒剂的不同特点及污染程度，可把消毒用化学物品分为三类：n（）高效水平消毒剂n（）中等水平消毒剂n（）低效水平消毒剂n（二）用于口腔临床的消毒剂n、戊二醛n常用水溶液进行浸泡消毒，适用于牙钻、砂石成形片夹、形片、扩孔钻等n、含氯的配方n（）次氯酸钠溶液n（）二氧化氯n、合成酚n、碘附n、乙醇n（三）化学消毒剂的使用方式n化学消毒剂的使用方式可以归纳为三大类：n（）用消毒剂溶液浸泡、擦拭、喷洒或进行气溶胶喷雾，如戊二醛、合成酚、碘附、二氧化氯等n（）用气体或烟雾进行熏蒸，如甲醛、环氧乙烷等n（）直接用药物粉剂，如含氯消毒剂n五、器械灭菌n器械灭菌过程大致分为四个阶段：n（）灭菌前预清洁（）包裹器械（）灭菌（）无菌保存n（一）灭菌前预清洁n任何使用过的器械在进行灭菌处理前，应彻底清洗。n将使用过的器械放在洗涤剂中浸泡有两个优点：一是器械上沾有一定量的血液、唾液，浸泡以后容易清洗；二是由于溶液有抗感染作用，：稀释的合成酚溶液是理想的浸泡溶液n（二）包裹器械n、开放的托盘系统封闭于可见的灭菌袋内n、带盖的有孔托盘用无菌纸包装n、单见包装的物品有专用灭菌袋n灭菌前清洁可采用以下种方法之一（1）手擦洗器械（2）超声波清洗（3）去除清洁剂n（三）灭菌n牙科常规使用4种灭菌法n（1）高压蒸汽灭菌n（2）化学熏蒸灭菌n（3）干热灭菌n（4）玻璃球/盐灭菌n灭菌效果的监测n（）物理测试法n（）化学指示剂测试法n（）生物指示剂监测n六、牙科设备消毒 n（一）消毒区的划定n1、治疗区 需高水平的消毒法，包括治疗台、治疗移动车的顶端；相邻工作表面，治疗区的表面应定期使用中等水平消毒法。治疗后的器械及材料应撤走。n2、治疗周边区 这一区域放置的器材在手术中经常使用，如气水枪、吸引器、手机头、手术灯手柄和开关、痰盂及椅位控制按钮等，如果此区不覆盖，则应在诊疗每个患者之后按中等水平消毒，覆盖表面之物在患者完成治疗后也应更换。n3、周围区 此区在患者轮换之间不必消毒，但应每天进行清洁和消毒。良好的通风排气装置有助于减少周围区的污染 n（二）牙科设备消毒n1、综合治疗台、牙科用椅和家具、电源开关、吸唾装置等设备的表面可用表面消毒剂清洁消毒。n2、供水污染是牙科治疗实践中的常见问题，其原因有三个方面：n（1）老式治疗台的水回流使污染进入供水系统n（2）气水枪、手机、洁牙机内部污染较严重，可因被动回吸进入供水系统n（3）已经存在于自来水中的污染n3、手机 n（1）手机的污染n手机的污染有两条途径：一是直接与血液、唾液、其他残渣接触；二是使用中手机外表面污染，另外在牙科治疗中的水回流倒吸也会使感染物质进入手机内。n手机的消毒 一般认为手机应高温灭菌消毒，原则上一位患者应单独使用一个经消毒灭菌的手机，或者在患者治疗间隙之间手机应重新经过高温灭菌消毒n手机的灭菌 临床使用时选择优质能耐高温或化学蒸汽灭菌的手机，按照厂家的建议清洁上油和灭菌。n4、水气枪使用后通常被污染，严重的污染呈现在气枪的尖端。n5、可见光固化器n使用之后应使用酚类消毒，塑料应用碘附消毒，戊二醛可损坏光纤头，减少光的输出，应避免使用。n6、超声波洁牙器的工作头使用后污染很严重，每次使用后应清洁消毒n7、旋转器械 钻针属高度污染物品，使用后必须灭菌n8、汞合金充填器 汞合金充填器外端和内表面污染相当严重。推荐使用加热消毒，医生应考虑购买能耐热消毒的汞合金充填器n9、空气压缩机 为了使进入气枪及高速手机的空气净化，应安装质量高、有活性炭成分的气体过滤器，并定期更换过滤芯n七、临床废物处理n（一）规章制度n我国各地卫生机构对口腔医院及诊所的废物处理均有明文规定，但还需不断完善。一般要求废物应装进可封闭的无缝口袋内回收。但多数牙科诊所尚未严格按此方法处理。n（二）临床废物处理n1、使用过的空针锐器不应该用手折断，应用专门工具处理。n2、存放污染废物的容器应根据当地卫生行政部门的规定标记，最后焚烧。n3、牙科诊所废弃的有毒性材料，如银汞、砷剂，处理时应注意安全，存放容器应用标签标记。n（三）污染的固体废物处理n1、有血液污染的材料应小心放进废物容器内，注意不要污染容器外层或周围层。容器装满2/3污染物时即应运走。处理废物时要戴厚手套。n2、牙科诊所临床废物都应安全运送至规定的地点，统一收集，统一无害化处理，以免造成二次污染。乙型病毒性肝炎的预防n一、传染源n主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。n急性患者在潜伏期末及急性期有传染性，但不超过6个月。n慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与病毒的复制或体液中HBVDNA含量成正比关系。n二、传播途径n1、母婴传播 n包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播。n2、血液、体液传播n3、其他传播途径 n包括消化道、呼吸道、昆虫等方式，虽然经破损的消化道、呼吸道粘膜或昆虫叮咬在理论上有可能，但实际意义未必重要。n三、防护措施n（一）宣传教育n（二）控制传染源n1、开展健康体检n2、患者的隔离n3、HBsAg携带者的管理n（三）切断传播途径n1、为防止交叉感染，口腔医师在诊疗前后，均应用肥皂、刷子和流水仔细洗手，并在消毒液中浸泡消毒。n2、严格无菌操作，临床应用的器械均应灭菌，最好用高压灭菌法。n3、在口腔中应用的各种材料如印模、咬合记录等也应彻底的清洗，特别是在口内调磨和磨光之前要清洗消毒。n（四）保护易感人群 获得性免疫缺陷综合征的预防n一、传染源n患者和无症状病毒携带者是本病的传染源，特别是后者。n病毒主要存在于血液、精子、子宫和阴道分泌物中。其他体液如唾液、眼泪和乳汁亦含病毒，均具有传染性。n二、传播途径n1、性接触传播 是本病最主要传播途径。n2、注射途径传播n药瘾者共用针头，血友病患者应用第八因子和输注含HIV的血和血制品，均可被传染。n3、母婴传播n感染本病的孕妇可以通过胎盘、产程中及产后血性分泌物或喂奶等传播给婴儿。n4、其他途径 n包括应用病毒携带者的器官进行移植、人工受精等。此外医护人员被污染的针头刺伤或破损皮肤受污染有可能受传染，但感染率为1%以下。n三、预防n1、加强对口腔医务人员的健康教育，增强口腔医务人员法制观念，提高个人安全卫生意识，掌握与艾滋病相关知识是健康教育的主要任务。n2、与患者隔离的要求。n3、为减少感染的危险性，口腔医务人员应按规章制度戴手套、口罩、眼罩，穿工作服或隔离衣。n4、HIV暴露后应紧急处理局部 。